Ellenbogen-Arthroskopie (Kadaver)

Die Ellenbogenarthroskopie ist ein technisch anspruchsvolles Verfahren, aber es ist sehr nützlich, das gesamte Ellenbogengelenk für die Pathologie mit minimaler chirurgischer Exposition und schnellerer Genesung als eine herkömmliche Arthrotomie zu untersuchen. Die neurovaskulären Strukturen des Ellenbogengelenks befinden sich in unmittelbarer Nähe des Gelenks, so dass die Gefahr einer Verletzung dieser Strukturen besteht, so dass darauf geachtet werden muss, die Anatomie des Ellenbogens vollständig zu verstehen und auf Aberrationen vorbereitet zu sein. Die Ellenbogenarthroskopie kann diagnostisch eingesetzt werden, wie in diesem Videoartikel, oder zur chirurgischen Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen, darunter Bänderrisse, lose Körper, Kapselsteifigkeit, Osteochondritis dissecans des Ellenbogens, Osteophyten-Debridement und laterale Epicondylitis. Ein Patient mit einer vorangegangenen Transposition des Nervus ulnaris ist eine relative Kontraindikation für eine Ellenbogenarthroskopie, da bei der Portalplatzierung ein hohes Risiko für eine Verletzung des Nervus ulnaris besteht.

• Gibt es in der Vergangenheit wiederholte Ellenbogenluxationen?
• Gibt es eine Instabilität des Ellenbogens? Wie ist der Zeitplan?
• Gibt es Schmerzen im Bewegungsumfang?
• Gibt es einen vollständigen Bewegungsumfang?
• Um welche Artikulation handelt es sich? Dabei kann es sich um das Scharniergelenk oder das proximale radioulnare Gelenk handeln.
• Gab es ein prädisponierendes Trauma?
• Gab es bereits ein Ellenbogentrauma oder eine Operation?
• Verschiebt sich der Ellenbogen? In welche Richtung?
  • Die posterolaterale rotatorische Verschiebung ist die häufigste Richtung.
  • Bei Olecranonfrakturen kann eine vordere Verschiebung beobachtet werden.
  • Eine Valgus-Instabilität kann bei posttraumatischen Rupturen des medialen Seitenbandes (MCL) oder radialen Kopffrakturen beobachtet werden; Es kann auch bei Sportlern mit wiederholtem Stress und Überlastung beobachtet werden, die das vordere Band des MCL verkleinern oder reißen.
• Eine Varusinstabilität kann bei einer Störung des LCL-Komplexes beobachtet werden.
  • Wie hoch ist der Grad der Verdrängung?
  • Es kann zu einer posterolateralen rotatorischen Subluxation mit Pivot-Shift-Test kommen (Stufe 1)
  • Es kann zu einer unvollständigen Luxation kommen, wenn das Coronoid unter der Trochlea sitzt (Stadium 2)
  • Es kann zu einer vollständigen Luxation mit dem Coronoid hinter dem Humerus kommen (Stadium 3)
• Gibt es wiederholtes Klicken, Schnappen, Klappern oder Blockieren des Ellenbogens?

• Visuell auf grobe Deformitäten, Hautläsionen, Erythem oder Ergüsse untersuchen.
• Palpieren Sie den Humerus, das Ellenbogengelenk, den Radius und die Elle. Auf der Suche nach Zärtlichkeit, die auf eine okkulte Fraktur hinweist.
• Beobachten und dokumentieren Sie den Bewegungsumfang des Ellbogens. Bei der Beurteilung der Ellenbogenbewegung sollte der Untersucher auf Krepitations-, Schmerz- oder mechanische Blocksymptome achten, die auf Knorpelunregelmäßigkeiten oder lose Körper hinweisen könnten. Wenn der Ellenbogen in der Beugung oder Streckung in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt ist, kann ein weicher Endpunkt auf einen Erguss, eine Weichteilschwellung oder eine Kapselenge hindeuten. Umgekehrt könnte ein fester Endpunkt auf einen Osteophyten oder einen losen Körper hinweisen, der eine mechanische Blockade verursacht. Schmerzen am Endpunkt der Flexion und Extension, insbesondere lokalisiert am medialen Olecranon, können auf degenerative Veränderungen hinweisen, die mit chronischer Valgusextensionsüberlastung und posteromedialem Impingement verbunden sind. ⁶
• Beurteilen Sie die Instabilität bei 0 und 30 Grad Beugung.
  • Bei 30 Grad Beugung ist der MCL-Komplex primärer Stabilisator. Eine Instabilität erst bei 30 Grad deutet auf eine MCL-Pathologie hin.
  • In voller Ausdehnung existieren weitere Knochen- und Weichteilfixierungen. Eine Instabilität deutet hier auf eine ausgedehntere Verletzung hin, an der möglicherweise die vordere und hintere Kapsel beteiligt ist.
• Beobachten Sie die Supination und Pronation des Ellenbogens.
• Spezielle Prüfungen:
  • Seitlicher Schwenk-Schiebe-Befürchtungstest. Die Patienten liegen in Rückenlage mit dem Arm über dem Kopf, der Unterarm ist supiniert, hält distal zum Ellenbogen und in der Nähe des Handgelenks und übt Valgus- und Druckkräfte aus, während sie sich beugen. Dies führt zu einer Wiederholung der Symptome und zu einem Gefühl, dass sich der Ellenbogen gleich ausrenkt. Bei der Flexion sollten sich der Radius und die Elle mit einem Knick auf den Oberarmknochen verkleinern.
  • Das Melkmanöver wird verwendet, um die Integrität des vorderen Bündels des MCL zu beurteilen. Während dieses Tests wird der Ellenbogen des Patienten über 90 Grad gebeugt, und der Untersucher zieht am Daumen des Patienten, während der Unterarm supiniert und die Schulter nach vorne gebeugt wird. Ein positiver Test wird durch ein Gefühl der Besorgnis, Instabilität und Schmerzen im medialen Ellenbogen angezeigt. ⁶
  • Der Belastungstest für bewegliche Valgus erkennt Risse des ulnaren Seitenbandes (UCL). Bei diesem Test wird die Schulter des Patienten um 90 Grad abduziert und der Ellenbogen maximal gebeugt, während eine moderate Valgusbelastung ausgeübt wird. Der Ellenbogen wird dann schnell auf 30 Grad gestreckt, wobei die Valgusbelastung erhalten bleibt. Einen positiven Test zeigen Schmerzen zwischen 120 und 70 Grad Ellenbogenbeugung an, die mit den späten Spann- und frühen Beschleunigungsphasen des Werfens korrelieren. ⁶
  • Valgus-Stresstest. Bei diesem Test wird der MCL bewertet, indem eine Valguskraft auf den Ellbogen ausgeübt wird, die in einem Winkel von 20 bis 30 Grad gebeugt wird. Ein positives Ergebnis zeigt sich durch Schmerzen oder erhöhte Erschlaffung im Vergleich zur gegenüberliegenden Seite. ⁶
  • Varus-Stresstest. Der Varus-Stresstest beurteilt das laterale Seitenband (LCL), indem eine Varuskraft auf den Ellenbogen ausgeübt wird, der in einem Winkel von 20 bis 30 Grad gebeugt wird. Schmerzen oder erhöhte Schlaffheit bedeuten einen positiven Test. ⁶
  • Posterolateraler Drehschubladen-Test. Mit diesem Test wird die posterolaterale rotatorische Instabilität bewertet. Der Ellenbogen wird in einem Beugewinkel von ca. 40 Grad positioniert. Dann wird eine Kraft von anterior nach posterior auf die laterale Seite des proximalen Radius und der Ulna ausgeübt. Bei diesem Manöver wird versucht, den Unterarm auf der lateralen Seite vom Oberarmknochen weg zu verschieben und sich um die intakten medialen Bänder zu drehen. Eine Subluxation oder Befürchtung deutet auf ein positives Ergebnis hin. ⁶

Bildgebung¹

Die Bildgebung sollte AP und laterale Ansichten des Ellenbogens umfassen, um auf Frakturen oder sichtbare lose Körper zu beurteilen. Eine laterale Belastungsansicht, vorzugsweise Valgus- und Varus-Stress unter Fluoroskopie, sollte zur Beurteilung der Verschiebung angefertigt werden. Eine Fugenraumverbreiterung >2 mm deutet auf Instabilität hin. Die MRT des Ellenbogens kann eine gute Visualisierung des MCL liefern. Die CT-Arthrographie kann helfen, Risse an der Unterseite des MCL zu untersuchen. ^{arabische Ziffer} Die MRT eignet sich zwar hervorragend für die Erstdiagnose, kann aber insbesondere in komplexen Fällen zu falsch positiven oder negativen Ergebnissen führen. Die Arthroskopie ist zwar invasiv, gilt aber aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität als Goldstandard für die Diagnose intraartikulärer Pathologien. Es kann diese Mehrdeutigkeiten auflösen, indem es einen direkten Blick auf das Gelenk bietet. Es birgt jedoch chirurgische Risiken und ist teurer. In der klinischen Praxis hängt die Entscheidung für MRT, Arthroskopie oder beides vom konkreten Fall ab. Die MRT wird oft als Screening-Instrument eingesetzt, um unnötige Operationen zu vermeiden. Wenn MRT-Befunde nicht schlüssig sind oder ein therapeutischer Eingriff erwartet wird, wird die Arthroskopie unumgänglich.

Naturgeschichte³

Die Stabilität des Ellenbogens ergibt sich aus der Kombination von statischen Kräften aus knöchernen Gelenken, Kapsel und Bändern mit dynamischen Kräften aus Muskeln und Sehnen. Der MCL-Komplex besteht aus anterioren (AMCL) und hinteren (PMCL) MCL-Bündeln und dem transversalen schrägen Bündel. Der AMCL ist über den gesamten Bewegungsumfang des Ellbogens straff und bietet eine Valgusstabilität von mindestens 70 %. Der Komplex des lateralen Seitenbandes (LCL) besteht aus dem ringförmigen Band, dem radialen Seitenband (RCL), dem lateralen ulnaren Seitenband (LUCL) und dem akzessorischen lateralen Seitenband. Der LUCL ist der wichtigste Stabilisator gegen posterolaterale Instabilität. Chronische Valgusinstabilität ist in der Regel auf eine Überbeanspruchung durch werfende Sportler oder solche, die Überkopfaktivitäten ausführen, zurückzuführen. Wiederholte Belastung durch häufigen Muskeleinsatz oder extrinsische Belastung übt über längere Zeiträume Valguskraft auf das MCL aus, ohne dass Zeit für eine angemessene Heilung bleibt. Daraus resultiert das Valgus-Extensions-Overload-Syndrom, das durch eine Verkleinerung des MCL, eine Kompression der radiokapitellären und posteromedialen ulnohumeralen Gelenke definiert ist. Ein anschließendes Olecranon-Impingement kann zu Entzündungen und Osteophyten führen, die brechen und lose Körper bilden können. Schmerzen und Beugekontrakturen können die Folge sein. Eine akute MCL-Ruptur kann bei einer Ellenbogenluxation auftreten und heilt ohne wiederholte Belastung in der Regel ausreichend ab und führt nicht zu einer Instabilität des Valgusellenbogens. Lockere Körper können auch durch Osteochondritis dissecans der knöchernen Ellenbogenstrukturen entstehen.

Die Ellenbogenarthroskopie kann zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken als Alternative zur eher invasiven chirurgischen Arthrotomie eingesetzt werden. Die Technik kann zur Diagnose von entzündlicher, degenerativer oder traumatischer Arthritis, lockeren Körpern, zur akuten Beurteilung von Ellenbogenfrakturen und zur Beurteilung von Ellenbogenschmerzen unklarer Ätiologie verwendet werden. Die Technik kann zur therapeutischen Extraktion von losen Körpern, zum Debridement von capitellären Osteochondritis dissecans, zur Synovektomie zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, zur Freisetzung des Tennisarms, zur Entfernung des radialen Kopfes und zur Lyse von Adhäsionen und zur Extraktion von Osteophyten bei arthritischen Zuständen, zur Kapselktomie, zur Instabilität des Ellenbogens und zur Rekonstruktion des Ellenbogenbandes sowie zur arthroskopischen Reposition von Ellenbogenfrakturen eingesetzt werden.

• Proximale anterolaterale Pforte. Nützlich für die Beurteilung des medialen Ellenbogengelenks, des Radiokapitellargelenks und der lateralen Aussparung. Achten Sie darauf, dass der Nervus radialis nicht verletzt wird.
• Anterolaterales Portal. Nützlich für die Beurteilung des distalen Humerus, der Trochleakämme und des Coronoidfortsatzes. Möglicherweise können Sie den Radiuskopf beurteilen, indem Sie das Arthroskop anwinkeln. Achten Sie darauf, dass der Nervus radialis nicht verletzt wird.
• Proximales anteromediales (superomediales) Portal. Nützlich für die Beurteilung des vorderen Kompartiments, des Capitellums und des Radiusköpfchens. Möglicherweise ist es auch möglich, das ringförmige Band im Verlauf des Radialhalses zu beurteilen. Trochlea, Coronoidfortsatz und Coronoidfossa können ebenfalls über dieses Portal beobachtet werden. Achten Sie darauf, dass der Nervus ulnaris nicht verletzt wird.
• Anteromediales Portal. Nützlich für die Untersuchung des lateralen Ellenbogengelenks und des proximalen Kapselansatzes. Achten Sie darauf, Verletzungen des Nervus cutaneus antebrachialis medialis zu vermeiden.
• Posterolaterales Portal. Nützlich für die Beurteilung der Fossa olecranon, des Olecranon-Prozesses und der hinteren Trochlea. Achten Sie darauf, Verletzungen des Nervus cutaneus medialis und des hinteren Nervus antebrachialis zu vermeiden.
• Zubehör Posterolaterale Portale. Nützlich für die Beurteilung der posterolateralen Recession.

Die diagnostische Ellenbogenarthroskopie ist eine Möglichkeit, das Ellenbogengelenk mit minimaler chirurgischer Exposition vollständig zu beurteilen. Es ist besonders nützlich bei der Beurteilung von Traumata des Ellenbogens, die zu Bänderrissen, der Gelenkkapsel, der Synovia, losen Körpern, Adhäsionen und Knorpelläsionen geführt haben. Darüber hinaus können viele therapeutische Eingriffe, wie oben erwähnt, über arthroskopische Portale durchgeführt werden.

Besondere Überlegungen und Kontraindikationen zur Ellenbogenarthroskopie⁵

Zu den Kontraindikationen gehört eine verzerrte Anatomie, die die Platzierung des Portals erschweren oder gefährlich machen würde. Es sollte immer darauf geachtet werden, den Nervus ulnaris, den Nervus medialis, den Nervus radialis, den Nervus antebrachialis cutaneus medialis und die Arteria brachialis während der Pfortader zu vermeiden, indem vor der Pfortaderplatzierung eine gründliche Beurteilung der knöchernen Orientierungspunkte durchgeführt wird. Ellenbogenstrukturen können auch durch zu aggressive Dehnung oder Instrumentenmanipulation beschädigt werden. Eine vorherige Transposition des Nervus ulnaris ist keine absolute Kontraindikation, sollte aber vor der Ellenbogenarthroskopie sorgfältig abgewogen werden, da dies das Risiko einer Nervenverletzung bei der Portalplatzierung erhöhen kann.