Ayak Bileği Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası Beş Aylık Hasta Sonuçları

Bu çalışmada, sağ ayak bileğinin hem medial hem de lateral tarafındaki instabiliteyi tedavi etmek için cerrahi prosedürler sonrasında 5 aylık rehabilitasyon sonrası takip için görülen 20'li yaşların başında bir kadın hasta sunulmuştur. Bu hasta mükemmel bir sonuç elde ettiğini bildirdi ve rehabilitasyon sonrası subjektif anlamlı iyileşme duygusu, fizik muayenesi ve radyografik değerlendirmesi ile uyumluydu. Bu olgu, rehabilitasyon sürecinde hasta tarafından yapılan iyileştirmeleri belgelemekte ve ayak bileği instabilitesi için cerrahi sonrası klinik muayene ve radyografik takipte pratisyen hekim tarafından gerçekleştirilecek temel adımları özetlemektedir.

Medial ayak bileği instabilitesi; lateral ayak bileği instabilitesi; Brostrom-Gould prosedürü; ayak bileği artroskopisi; deltoid ligament onarımı.

Bu hasta, ayak bileğinin hem medial hem de lateral tarafındaki instabiliteyi gidermek için cerrahi prosedürleri takiben 5 aylık rehabilitasyondan sonra takip için başvurdu. Lateral instabilitesi, yaralanmasının derecesini doğrulayan ve daha da aydınlatan peroneal tendoskopi ve lateral stabilizasyon sağlamak için Brostrom-Gould prosedürü kullanılarak ele alındı. Ayak bileği artroskopisinde ayrıca medial ayak bileği ligament kompleksinde yaralanma tespit edildi ve daha sonra medial stabilizasyonu sağlamak için deltoid ligamanın açık onarımı yapıldı. Bu vaka, rehabilitasyon sürecinde hasta tarafından yapılan iyileştirmeleri belgelemekte ve ayak bileği instabilitesi için cerrahi sonrası klinik muayene ve radyografik takipte pratisyen hekim tarafından gerçekleştirilecek temel adımları özetlemektedir. 

Hasta, rekonstrüksiyonun yapıldığı ayak bileğinin her iki tarafında stabilitenin önemli ölçüde arttığını kaydetti. İlk birkaç ay boyunca ilk ilerlemesini yavaş olarak tanımladı, ancak o zamandan beri neredeyse tam hareket açıklığını geri kazandı ve takip sırasında iyileşmeye devam eden bir dereceye kadar sertlik dışında hiçbir kalıntı endişesi olmadı. Yakın gelecekte herhangi bir sınırlama olmaksızın kolej softboluna geri dönmeyi bekliyordu.

Hasta tarafından gerçekleştirilen postoperatif rehabilitasyon egzersizleri bir dizi ilerleyici aktiviteyi içeriyordu. Başlangıçta, hasta 3 hafta boyunca hareketsiz ve ağırlık taşımadan, ağrı ve ödem kontrolüne odaklanıldı. 3. haftadan 6. haftaya kadar hasta, hafif dorsifleksiyon ve iyi yürüyüş mekaniğine odaklanarak bir yürüyüş botunda tam ağırlık taşımaya ilerledi. 6 ila 12. haftalar arasında, hasta bottan hava yayınına geçti, egzersiz yoğunluğunu kademeli olarak artırdı ve tam hareket açıklığı elde etmeye odaklandı. 3. aydan 5. aya kadar, hasta hava yayınından ASO bağcıklı ayak bileği desteğine ilerledi ve fonksiyonel duruma göre yavaş yavaş atletik aktivitelere geri döndü. Bu süre boyunca hasta, dinlenme pozisyonunun ötesinde inversiyon, eversiyon ve plantar fleksiyon gibi belirli hareketlerden kaçındı ve 5 ay boyunca koşma, atlama veya balistik aktivitelere izin verilmedi.

Fizik muayene, tanısal ve terapötik bir önlem olarak kullanılan peroneal tendoskopi için kullanılan üç küçük insizyonun tanımlandığı ayak bileğinin muayenesi ile başladı. Ayrıca, Brostrom-Gould prosedürünün uygulandığı ayak bileğinin lateral yüzü üzerinde ve medial ligamentöz kompleksin açık onarımı için medial olarak kesiler de mevcuttu. Dorsifleksiyon ve plantarfleksiyon dahil olmak üzere hareket açıklığı testi yapıldı ve karşı tarafa yakın eşdeğerlik ile iyi korunmuş hareket açıklığı gösterildi. Yaklaşık 10 derece dorsifleksiyon ve 30-40 derece plantarfleksiyon gözlendi. Ayak bileği ekleminin palpasyonunda, ameliyat edilen ayak bileğinde karşı tarafa göre minimal sertlik görüldü. Ön çekmece testi, inversiyon ve eversiyon testleri yaklaşık 20 derece dorsifleksiyonda yapıldı ve ayak bileği ekleminde belirgin bir gevşeklik saptanmadı. Hasta bağımsız olarak ayakta durabildi ve ameliyat edilen ayak üzerinde ayak parmakları üzerinde durabildi ve bildirilen veya belirgin bir instabilite olmadan ayakta durabildi. Anlatılan muayene ameliyattan 5 ay sonra yapıldı.

Ayak bileğinin radyografik değerlendirmesi, ayak bileğinin ayakta dururken ön-arka görünümünü içeriyordu. Ayak bileği, tibianın hemen altındaki talusun uygun şekilde hizalanması ile eklem boşluğunun iyi bir şekilde korunduğunu gösterdi. Medial ligament kompleksinin onarımı sırasında kullanılan titanyum sütür ankrajı düz film üzerinde belirgindi. Ayak bileğinin 15-20 derecelik iç rotasyonunu içeren bir gömme görünüm, iyi eklem boşluğu koruması, uygun hizalama ve artrit kanıtı göstermedi. Yanal bir görünüm, sütür ankrajının subkondral kemiğin kıkırdağına tecavüz etmediğini gösterdi.

Bu hasta, ayak bileği rekonstrüksiyonu ve medial ve lateral stabilizasyonu takiben beş ayda mükemmel bir sonuç elde etti. Rehabilitasyon sonrası öznel anlamlı iyileşme duygusu, fizik muayenesi ve radyografik değerlendirmesi ile uyumluydu ve mükemmel bir sonuç elde etmesi ve o yıl atletizme dönmesi bekleniyordu. 

Medial ayak bileği instabilitesi şüphesi olan hastaların fizik muayenesi, ayak bileklerinin ayakta, yürüme ve oturma pozisyonunda iki taraflı muayenesi ile başlamalıdır. ^1,2  Herhangi bir şişlik, hematom, yanlış hizalama, deformite veya yara izlerinin yanı sıra ağırlık taşıma üzerine asimetrik planovalgus ve abduktus uygulayıcı tarafından tanımlanmalı ve belgelenmelidir. Büyük anormallikleri değerlendirmek için sindesmoz ve posterior tibial, peroneal ve Aşil tendonlarına ek olarak medial ve lateral ligamentlerin ve eklem boşluklarının palpasyonu yapılmalıdır. Dikkat çekici bir şekilde, deltoid ligamanın üzerindeki medial olukta hassasiyet genellikle yaralanma ile görülür. Posterior tibial tendon boyunca hassasiyet, sıklıkla medial ayak bileği instabilitesi durumunda birlikte ortaya çıkan ilişkili posterior tibial tendon yetmezliğini gösterebilir. Eversiyon ve eksternal rotasyon stres testleri derin ve yüzeyel deltoid ligamentlerin stabilitesini değerlendirebilir ve anteromedial subluksasyonu teşhis etmek için ön çekmece testi kullanılabilir.

Bu vakadan elde edilen önemli bir inci, ayak bileği instabilitesinin, özellikle de medial ayak bileği instabilitesinin cerrahi tanısal doğrulamasının önemini vurgulamaktadır. Lateral instabilite için, klinik muayene ve görüntüleme sonuçları genellikle kesin tanıyı desteklemek için yeterlidir, ancak medial instabilite için bu araçlar yardımcı olsa da, artroskopi ile tam doğrulama neredeyse her zaman gereklidir. Ortopedi cerrahlarının yanı sıra spor hekimliği pratisyenleri, fizyoterapistler ve fiziksel tıp rehabilitasyon uzmanları, medial instabilite endişesinin artroskopik doğrulama için bir cerraha sevk edilmesine yol açması gerektiğinin farkında olmalıdır. 

Lateral ayak bileği yaralanmaları sıklıkla kronik vakalarda devam edebilen veya etmeyebilen şişlik ve ekimoz ile ortaya çıkar. ³ Ottawa ayak bileği kriterlerini karşılaması gereken alanlara ek olarak tüm fibulanın palpasyonu yapılmalıdır. Ek fizik muayene testleri, mevcut ağırlık taşıma kabiliyetinin belirlenmesinin yanı sıra sıkma testi, dış rotasyon stres testi, ön çekmece testi ve talar eğim testi gibi özel testleri içermelidir. Unutulmamalıdır ki, bu özel testler genellikle klinik olarak yararlıdır, ancak kapsamlı bir şekilde çalışılmamıştır. ³ Akut ayak bileği burkulmalarında eşlik eden kırıkların tanısı için düz grafiler yeterlidir. ³ Akut yaralanmalarda radyografi için hasta seçimi Ottawa ayak bileği kuralları ile ilişkili olarak yapılmalıdır. ⁹ İlk başvuruyu takip eden 8 haftaya kadar kalıcı ağrı ile birlikte ayak bileği burkulmaları, yumuşak doku yaralanmasını, şüpheli sindesmozu veya talar kubbe kırıklarını tespit etmek için MRG'den yararlanabilir. ^3,4 Peroneal tendoskopi, refrakter olgularda lateral instabilite için ek bir tanı olarak yapılabilir.

Ayak bileği instabilitesine yönelik prosedürler için rehabilitasyonun bir parçası olarak, proprioseptif eğitim, cerrahi öncesi kronik lateral ayak bileği instabilitesi olan hastalar için kabul edilebilir bir terapötik modalite olabilir. Kuvvet ve denge egzersizlerinin, normal bakıma kıyasla ayak bileği kuvvetinin, hareket açıklığının ve algılanan ayak bileği stabilitesinin artmasına katkıda bulunduğunu gösteren kanıtlar vardır. ^5-7 3726 katılımcıyı içeren yedi çalışmanın sistematik bir incelemesi, ayak bileği burkulması öyküsü olan hastalar da dahil olmak üzere proprioseptif eğitim almış hastalarda (RR = 0.65,% 95 CI 0.55-0.77) ayak bileği burkulması insidansında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma tespit etti (RR = 0.64,% 95 CI 0.51-0.81). ⁸ Kronik ayak bileği instabilitesi olan 70 sporcuda 6 haftalık propriyoseptif antrenman programını değerlendiren bir çalışmada, müdahale ve kontrol grupları arasında ağrı skorlarında anlamlı bir fark bildirilmemiştir; Bununla birlikte, çoğu çalışma ağrıyı birincil sonuç olarak tanımlamadığından daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. ⁹ Bu nedenle, propriyoseptif eğitim, lateral ayak bileği yaralanması olan veya risk altında olan hastalarda önleyici veya terapötik fayda sağlayabilir. ³

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.