Resultados do paciente em cinco meses após reconstrução do ligamento do tornozelo

Apresentamos o caso de uma paciente de 20 e poucos anos que foi atendida para acompanhamento após 5 meses de reabilitação após procedimentos cirúrgicos para tratar a instabilidade nos lados medial e lateral do tornozelo direito. Essa paciente relatou ter alcançado um excelente resultado, e seu senso subjetivo de melhora significativa após a reabilitação foi alinhado com seu exame físico e avaliação radiográfica. Este caso documenta as melhorias feitas pelo paciente durante o processo de reabilitação e descreve as etapas essenciais a serem realizadas pelo profissional no exame clínico e no acompanhamento radiográfico após a cirurgia para instabilidade do tornozelo.

Instabilidade medial do tornozelo; instabilidade lateral do tornozelo; Procedimento de Brostrom-Gould; artroscopia do tornozelo; reparo do ligamento deltoide.

Esta paciente apresentou-se para acompanhamento após 5 meses de reabilitação após procedimentos cirúrgicos para tratar a instabilidade nos lados medial e lateral do tornozelo. Sua instabilidade lateral foi tratada por meio de tendoscopia fibular, que confirmou e elucidou ainda mais a extensão de sua lesão, bem como o procedimento de Brostrom-Gould para fornecer estabilização lateral. Sua artroscopia do tornozelo também identificou lesão no complexo ligamentar medial do tornozelo e, posteriormente, o reparo aberto do ligamento deltoide foi realizado para fornecer estabilização medial. Este caso documenta as melhorias feitas pelo paciente durante o processo de reabilitação e descreve as etapas essenciais a serem realizadas pelo médico no exame clínico e no acompanhamento radiográfico após a cirurgia para instabilidade do tornozelo. 

O paciente notou melhora significativa da estabilidade em ambos os lados do tornozelo onde a reconstrução foi realizada. Ela descreveu seu progresso inicial como lento durante os primeiros meses, mas desde então recuperou quase toda a amplitude de movimento, sem preocupações residuais, exceto por algum grau de rigidez, que continuou a melhorar no momento do acompanhamento. Ela antecipou um retorno ao softball universitário em um futuro próximo, sem limitações.

Os exercícios de reabilitação pós-operatória realizados pelo paciente incluíram uma série de atividades progressivas. Inicialmente, o paciente foi imobilizado e sem carga por 3 semanas, com foco no controle da dor e do edema. Das semanas 3 a 6, o paciente progrediu para a sustentação total de peso em uma bota de caminhada, com foco em dorsiflexão suave e boa mecânica da marcha. Entre as semanas 6 e 12, o paciente fez a transição da bota para um aircast, aumentando gradualmente a intensidade do exercício e concentrando-se em alcançar a amplitude total de movimento. Do 3º ao 5º mês, o paciente evoluiu do aircast para uma tornozeleira ASO, retornando gradualmente às atividades atléticas com base no estado funcional. Durante todo esse período, o paciente evitou certos movimentos, como inversão, eversão e flexão plantar além da posição de repouso, e nenhuma corrida, salto ou atividade balística foi permitida por 5 meses.

O exame físico iniciou-se com a inspeção do tornozelo, que identificou três pequenas incisões utilizadas para a tendoscopia fibular que foi empregada como medida diagnóstica e terapêutica. Também estavam presentes incisões sobre a face lateral do tornozelo onde foi realizado o procedimento de Brostrom-Gould e medialmente para reparo aberto do complexo ligamentar medial. O teste de amplitude de movimento foi realizado incluindo dorsiflexão e flexão plantar, demonstrando amplitude de movimento bem mantida com quase equivalência ao lado contralateral. Aproximadamente 10 graus de dorsiflexão e 30–40 graus de flexão plantar foram observados. A palpação da articulação do tornozelo revelou rigidez mínima no tornozelo operado em comparação com o lado contralateral. O teste de gaveta anterior, bem como os testes de inversão e eversão foram realizados a cerca de 20 graus de dorsiflexão, o que não revelou frouxidão óbvia na articulação do tornozelo. A paciente foi capaz de ficar em pé de forma independente e ficar na ponta dos pés no pé operado, sem instabilidade relatada ou aparente. O exame descrito foi realizado 5 meses após a cirurgia.

A avaliação radiográfica do tornozelo incluiu uma visão anteroposterior do tornozelo em pé. O tornozelo apresentou boa manutenção do espaço articular, com alinhamento adequado do tálus diretamente abaixo da tíbia. Uma âncora de sutura de titânio usada durante o reparo do complexo ligamentar medial era evidente no filme liso. Uma visão de encaixe envolvendo 15 a 20 graus de rotação interna do tornozelo demonstrou boa preservação do espaço articular, alinhamento adequado e nenhuma evidência de artrite. Uma visão lateral demonstrou que não havia invasão da âncora de sutura na cartilagem do osso subcondral.

Este paciente obteve um excelente resultado em cinco meses após a reconstrução do tornozelo e estabilização medial e lateral. Seu senso subjetivo de melhora significativa após a reabilitação estava alinhado com seu exame físico e avaliação radiográfica, e esperava-se que ela alcançasse um excelente resultado e retornasse ao atletismo naquele ano. 

O exame físico de pacientes com suspeita de instabilidade medial do tornozelo deve começar com a inspeção bilateral dos tornozelos em pé, andando e sentado. ^1,2  Qualquer inchaço, hematoma, desalinhamento, deformidade ou cicatrizes, bem como planovalgo assimétrico e abduto ao suportar peso, devem ser identificados e documentados pelo médico. A palpação dos ligamentos medial e lateral e dos espaços articulares, além da sindesmose e dos tendões tibial posterior, fibular e de Aquiles, deve ser realizada para avaliar anormalidades macroscópicas. É importante observar que a sensibilidade na calha medial que recobre o ligamento deltoide é comumente observada com lesão. A sensibilidade ao longo do tendão tibial posterior pode indicar insuficiência associada do tendão tibial posterior, que geralmente ocorre concomitantemente no contexto de instabilidade medial do tornozelo. Os testes de estresse de eversão e rotação externa podem avaliar a estabilidade dos ligamentos deltoides profundos e superficiais, e o teste de gaveta anterior pode ser usado para diagnosticar a subluxação anteromedial.

Uma pérola importante deste caso é destacar a importância da confirmação diagnóstica cirúrgica da instabilidade do tornozelo, particularmente da instabilidade medial do tornozelo. Para instabilidade lateral, o exame clínico e os resultados de imagem geralmente são suficientes para dar suporte ao diagnóstico definitivo, mas para a instabilidade medial, embora essas ferramentas sejam úteis, a confirmação completa com artroscopia é quase sempre necessária. Cirurgiões ortopédicos, bem como praticantes de medicina esportiva, fisioterapeutas e especialistas em reabilitação de medicina física, devem estar cientes de que a preocupação com a instabilidade medial deve levar ao encaminhamento a um cirurgião para confirmação artroscópica. 

As lesões laterais do tornozelo geralmente se apresentam com inchaço e equimose, que podem ou não persistir em casos crônicos. ³ A palpação de toda a fíbula deve ser realizada além das áreas necessárias para atender aos critérios do tornozelo de Ottawa. Testes adicionais de exame físico devem incluir a determinação da capacidade atual de suportar peso, bem como testes especiais, incluindo o teste de compressão, o teste de estresse de rotação externa, o teste de gaveta anterior e o teste de inclinação talar. É importante observar que esses testes especiais costumam ser clinicamente úteis, mas não foram estudados extensivamente. ³ Radiografias simples são suficientes para o diagnóstico de fraturas concomitantes em entorses agudas de tornozelo. ³ A seleção de pacientes para radiografia em lesões agudas deve ser feita em associação com as regras de tornozelo de Ottawa. ⁹ Entorses de tornozelo com dor persistente até 8 semanas após a apresentação inicial podem se beneficiar da RNM para detectar lesão de tecidos moles, suspeita de sindesmose ou fraturas da cúpula talar. ^3,4 A tendoscopia fibular pode ser realizada em casos refratários como diagnóstico complementar para instabilidade lateral.

Como parte da reabilitação para procedimentos que abordam a instabilidade do tornozelo, o treinamento proprioceptivo pode ser uma modalidade terapêutica aceitável para pacientes com instabilidade lateral crônica do tornozelo antes da cirurgia. Há evidências que sugerem que os exercícios de força e equilíbrio contribuem para melhorar a força do tornozelo, a amplitude de movimento e a estabilidade percebida do tornozelo em comparação com os cuidados habituais. ^5–7 Uma revisão sistemática de sete ensaios envolvendo 3726 participantes identificou uma diminuição estatisticamente significativa na incidência de entorse de tornozelo em pacientes submetidos a treinamento proprioceptivo (RR = 0,65, IC 95% 0,55-0,77), incluindo pacientes com histórico de entorse de tornozelo (RR = 0,64, IC 95% 0,51-0,81). ⁸ Um estudo avaliando um programa de treinamento proprioceptivo de 6 semanas em 70 atletas com instabilidade crônica do tornozelo não relatou diferença significativa nos escores de dor entre os grupos de intervenção e controle; no entanto, mais estudos são necessários, pois a maioria dos estudos não identificou a dor como um desfecho primário. ⁹ Como tal, o treinamento proprioceptivo pode ter benefício preventivo ou terapêutico em pacientes com ou em risco de lesão lateral do tornozelo. ³

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.