Risultati del paziente a cinque mesi dopo la ricostruzione dei legamenti della caviglia

Presentiamo il caso di una paziente donna poco più che ventenne che è stata visitata per un controllo dopo 5 mesi di riabilitazione a seguito di interventi chirurgici per affrontare l'instabilità sia sul lato mediale che laterale della caviglia destra. Questa paziente ha riferito di aver ottenuto un risultato eccellente, e il suo senso soggettivo di miglioramento significativo dopo la riabilitazione è stato allineato all'esame fisico e alla valutazione radiografica. Questo caso documenta i miglioramenti apportati dal paziente durante il processo di riabilitazione e delinea i passaggi essenziali da eseguire dal professionista durante l'esame clinico e il controllo radiografico dopo l'intervento chirurgico per l'instabilità della caviglia.

Instabilità della caviglia mediale; instabilità laterale della caviglia; Procedura di Brostrom-Gould; artroscopia alla caviglia; Riparazione del legamento deltoideo.

Questa paziente si è presentata per un controllo dopo 5 mesi di riabilitazione a seguito di interventi chirurgici per affrontare l'instabilità sia sul lato mediale che laterale della caviglia. La sua instabilità laterale è stata affrontata tramite una tendoscopia peroneale, che ha confermato e ulteriormente chiarito l'entità della lesione, oltre alla procedura di Brostrom-Gould per la stabilizzazione laterale. L'artroscopia della caviglia ha inoltre identificato una lesione al complesso del legamento mediale della caviglia, e successivamente è stata eseguita una riparazione aperta del legamento deltoideo per garantire stabilizzazione mediale. Questo caso documenta i miglioramenti apportati dal paziente durante il processo di riabilitazione e delinea i passaggi essenziali da eseguire dal professionista durante l'esame clinico e il controllo radiografico dopo l'intervento chirurgico per l'instabilità della caviglia. 

Il paziente ha notato un notevole miglioramento della stabilità su entrambi i lati della caviglia dove è stata eseguita la ricostruzione. Ha descritto i suoi progressi iniziali come lenti nei primi mesi, ma da allora ha recuperato quasi tutta la mobilità, senza problemi residui se non un certo grado di rigidità, che ha continuato a migliorare al momento del controllo. Prevedeva un ritorno al softball universitario nel prossimo futuro senza limiti.

Gli esercizi di riabilitazione post-operatoria eseguiti dal paziente includevano una serie di attività progressive. Inizialmente, il paziente è rimasto immobilizzato e senza sostenere il peso per 3 settimane, concentrandosi sul controllo del dolore e dell'edema. Dalla terza alla sesta settimana, il paziente è passato a sostenere tutto il peso con uno stivale da passeggio, con particolare attenzione a una dorsiflessione delicata e una buona meccanica dell'andatura. Tra la 6 e la dodicesima settimana, il paziente è passato dallo stivale all'aircast, aumentando gradualmente l'intensità dell'esercizio e concentrandosi sul raggiungimento della piena gamma di movimento. Dal terzo al quinto mese, il paziente è passato dall'aircast a un tutore ASO con lacci alla caviglia, tornando gradualmente ad attività atletiche basate sullo stato funzionale. Durante questo periodo, il paziente ha evitato alcuni movimenti, come inversione, eversione e flessione plantare oltre la posizione di riposo, e non sono state consentite correre, saltare o fare attività balistiche per 5 mesi.

L'esame fisico è iniziato con l'ispezione della caviglia, che ha identificato tre piccole incisioni utilizzate per la tendoscopia peroneale, impiegate come misura diagnostica e terapeutica. Erano presenti anche incisioni sul lato laterale della caviglia dove è stata eseguita la procedura di Brostrom-Gould e medialmente per la riparazione aperta del complesso ligamentale mediale. Sono stati eseguiti test di ampiezza di movimento, inclusi dorsiflesione e flessione plantare, dimostrando un ampio di movimento ben mantenuto con quasi equivalenza al lato controlaterale. Sono stati osservati circa 10 gradi di dorsiflessione e 30–40 gradi di flessione plantare. La palpazione dell'articolazione della caviglia ha mostrato una rigidità minima sulla caviglia operata rispetto al lato controlaterale. Il test del cassetto anteriore, così come i test di inversione ed eversione, sono stati eseguiti a circa 20 gradi di dorsiflessione, che non hanno rilevato alcuna lassità evidente nell'articolazione della caviglia. La paziente è stata in grado di stare in piedi in autonomia e in punta di piedi sul piede operato senza alcuna instabilità segnalata o apparente. L'esame descritto è stato eseguito 5 mesi dopo l'intervento.

La valutazione radiografica della caviglia includeva una vista anteroposteriore della caviglia in posizione eretta. La caviglia mostrava un buon mantenimento dello spazio articolare, con un corretto allineamento del talus direttamente sotto la tibia. Un ancoraggio di sutura in titanio utilizzato durante la riparazione del complesso del legamento mediale era evidente sulla pellicola liscia. Una vista a mortasa con una rotazione interna di 15–20 gradi della caviglia ha dimostrato una buona conservazione dello spazio articolare, un corretto allineamento e nessuna evidenza di artrite. Una vista laterale non ha mostrato alcuna invasione dell'ancora della sutura sulla cartilagine dell'osso sottocondrale.

Questo paziente ha ottenuto un eccellente esito a cinque mesi di ricostruzione della caviglia e stabilizzazione mediale e laterale. Il suo senso soggettivo di miglioramento significativo dopo la riabilitazione era allineato con l'esame fisico e la valutazione radiografica, e ci si aspettava che ottenesse un eccellente risultato e tornasse allo sport quell'anno. 

L'esame fisico dei pazienti con sospetta instabilità mediale della caviglia dovrebbe iniziare con un'ispezione bilaterale delle caviglie in posizione in piedi, camminando e seduta. ^1,2  Qualsiasi gonfiore, ematoma, malallineamento, deformità o cicatrici, così come planovalgus e abdutti asimmetrici al momento del carico di peso, devono essere identificati e documentati dal professionista. È necessario effettuare la palpazione dei legamenti mediali e laterali e degli spazi articolari, oltre alla sindesmosi e ai tendini posteriori tibiale, peroneale e tendine d'Achille, per valutare la presenza di anomalie grossolane. Da notare che la sensibilità nella grondaia mediale che sovrasta il legamento deltoideo è comunemente osservata durante le lesioni. La sensibilità lungo il tendine tibiale posteriore può indicare un'insufficienza tendinina tibiale posteriore associata, che spesso si verifica in presenza di instabilità della caviglia mediale. I test di sforzo per eversione e rotazione esterna possono valutare la stabilità dei legamenti deltoidei profondi e superficiali, e il test del cassetto anteriore può essere utilizzato per diagnosticare la sublussazione anteromediale.

Un punto chiave di questo caso è evidenziare l'importanza della conferma chirurgica diagnostica dell'instabilità della caviglia, in particolare dell'instabilità mediale. Per l'instabilità laterale, l'esame clinico e i risultati di imaging sono spesso sufficienti a supportare una diagnosi definitiva, ma per l'instabilità mediale, sebbene questi strumenti siano utili, è quasi sempre necessaria una conferma completa con artroscopia. I chirurghi ortopedici, così come i professionisti della medicina sportiva, i fisioterapisti e gli specialisti in riabilitazione in medicina fisica, dovrebbero essere consapevoli che la preoccupazione per l'instabilità medica dovrebbe portare a un rinvio a un chirurgo per la conferma artroscopica. 

Le lesioni laterali alla caviglia spesso si presentano con gonfiore ed ecchimosi, che possono persistere o meno nei casi cronici. ³ La palpazione dell'intera fibula dovrebbe essere eseguita oltre alle aree necessarie per soddisfare i criteri della caviglia Ottawa. Ulteriori test fisici dovrebbero includere la determinazione della capacità attuale di sostenimento, oltre a test speciali come il test di compressione, il test di sforzo per rotazione esterna, il test del cassetto anteriore e il test dell'inclinazione talare. Da notare che questi test speciali sono spesso utili dal punto di vista clinico ma non sono stati studiati in modo approfondito. ³ Le radiografie semplici sono sufficienti per la diagnosi di fratture concomitanti nelle distorsioni acute della caviglia. ³ La selezione dei pazienti per la radiografia nelle lesioni acute dovrebbe essere effettuata in associazione alle regole della caviglia di Ottawa. ⁹ Distorsioni alla caviglia con dolore persistente fino a 8 settimane dopo la presentazione iniziale possono beneficiare della risonanza magnetica per rilevare lesioni ai tessuti molli, sospetta sindesmosi o fratture della cupola talare. ^3,4 La tendoscopia peroneale può essere eseguita nei casi refrattari come diagnostica supplementare per l'instabilità laterale.

Come parte della riabilitazione per procedure che affrontano l'instabilità della caviglia, l'addestramento propriocettivo può essere una modalità terapeutica accettabile per pazienti con instabilità cronica della caviglia laterale prima dell'intervento. Ci sono evidenze che suggeriscono che gli esercizi di forza ed equilibrio contribuiscono a migliorare la forza della caviglia, l'ampiezza di movimento e la stabilità percepita rispetto alle cure abituali. ^5–7 Una revisione sistematica di sette studi che hanno coinvolto 3726 partecipanti ha identificato una diminuzione statisticamente significativa dell'incidenza della distorsione della caviglia nei pazienti che avevano seguito addestramento propriocettivo (RR=0,65, IC 95% 0,55–0,77), inclusi pazienti con storia di distorsione alla caviglia (RR=0,64, IC 95% 0,51–0,81). ⁸ Uno studio che ha valutato un programma di allenamento propriocettivo di 6 settimane su 70 atleti con instabilità cronica della caviglia non ha riportato differenze significative nei punteggi del dolore tra gruppi di intervento e di controllo; tuttavia, sono necessari ulteriori studi poiché la maggior parte degli studi non ha identificato il dolore come risultato primario. ⁹ Pertanto, l'addestramento propriocettivo può avere benefici preventivi o terapeutici nei pazienti con o a rischio di lesioni laterali alla caviglia. ³

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.