Résultats à cinq mois après une reconstruction du ligament de la cheville

Nous présentons le cas d’une patiente d’une vingtaine d’années qui a été vue pour un suivi après 5 mois de rééducation à la suite d’interventions chirurgicales visant à traiter l’instabilité des côtés médial et latéral de sa cheville droite. Cette patiente a déclaré avoir obtenu d’excellents résultats, et son sentiment subjectif d’une amélioration significative après la réadaptation correspondait à son examen physique et à son évaluation radiographique. Ce cas documente les améliorations apportées par le patient au cours du processus de rééducation et décrit les étapes essentielles à effectuer par le praticien lors de l’examen clinique et du suivi radiographique après une intervention chirurgicale pour instabilité de la cheville.

Instabilité médiale de la cheville ; instabilité latérale de la cheville ; Procédure de Brostrom-Gould ; arthroscopie de la cheville ; Réparation du ligament deltoïde.

Cette patiente s’est présentée pour un suivi après 5 mois de réadaptation à la suite d’interventions chirurgicales visant à traiter l’instabilité des côtés médial et latéral de sa cheville. Son instabilité latérale a été traitée à l’aide d’une tendoscopie péronière, qui a confirmé et élucidé davantage l’étendue de sa blessure, ainsi que de la procédure Brostrom-Gould pour assurer la stabilisation latérale. Son arthroscopie de la cheville a également révélé une lésion du ligament médial de la cheville, et par la suite, une réparation ouverte du ligament deltoïde a été effectuée pour assurer la stabilisation médiale. Ce cas documente les améliorations apportées par le patient au cours du processus de rééducation, et décrit les étapes essentielles à effectuer par le praticien lors de l’examen clinique et du suivi radiographique après une intervention chirurgicale pour l’instabilité de la cheville. 

Le patient a noté une amélioration significative de la stabilité des deux côtés de la cheville où la reconstruction a été effectuée. Elle a décrit ses progrès initiaux comme étant lents au cours des premiers mois, mais elle a depuis retrouvé une amplitude de mouvement presque complète, sans aucun problème résiduel à l’exception d’un certain degré de rigidité, qui a continué à s’améliorer au moment du suivi. Elle prévoyait un retour au softball universitaire dans un avenir proche, sans aucune limitation.

Les exercices de réadaptation postopératoire effectués par le patient comprenaient une série d’activités progressives. Initialement, le patient a été immobilisé et n’a pas porté de poids pendant 3 semaines, en se concentrant sur le contrôle de la douleur et de l’œdème. De la 3e à la 6e semaine, le patient a progressé jusqu’à la mise en charge complète dans une botte de marche, en mettant l’accent sur une dorsiflexion douce et une bonne mécanique de la marche. Entre la 6e et la 12e semaine, le patient est passé de la botte à un aircast, augmentant progressivement l’intensité de l’exercice et se concentrant sur l’obtention d’une amplitude de mouvement complète. De la 3e à la 5e mois, le patient est passé de l’aircast à une attelle de cheville à lacets ASO, revenant progressivement à des activités sportives en fonction de son état fonctionnel. Tout au long de cette période, le patient a évité certains mouvements, tels que l’inversion, l’éversion et la flexion plantaire au-delà de la position de repos, et aucune activité de course, de saut ou de balistique n’a été autorisée pendant 5 mois.

L’examen physique a commencé par l’inspection de la cheville, qui a permis d’identifier trois petites incisions utilisées pour la tendoscopie péronière qui a été utilisée comme mesure diagnostique et thérapeutique. Des incisions sur la face latérale de la cheville où l’intervention de Brostrom-Gould a été pratiquée et sur le plan médial pour la réparation ouverte du complexe ligamentaire médial étaient également présentes. Des tests d’amplitude de mouvement ont été effectués, y compris la dorsiflexion et la flexion plantaire, démontrant une amplitude de mouvement bien maintenue avec une quasi-équivalence avec le côté controlatéral. Environ 10 degrés de dorsiflexion et 30 à 40 degrés de flexion plantaire ont été observés. La palpation de l’articulation de la cheville a révélé une raideur minime sur la cheville opérée par rapport au côté controlatéral. Le test du tiroir antérieur, ainsi que les tests d’inversion et d’éversion ont été effectués à environ 20 degrés de dorsiflexion, ce qui n’a révélé aucune laxité évidente de l’articulation de la cheville. La patiente a été capable de se tenir debout de manière autonome et de se tenir sur la pointe des pieds sur le pied opéré sans instabilité signalée ou apparente. L’examen décrit a été effectué 5 mois après l’opération.

L’évaluation radiographique de la cheville comprenait une vue antéropostérieure de la cheville en position debout. La cheville présentait un bon maintien de l’espace articulaire, avec un bon alignement du talus directement sous le tibia. Une ancre de suture en titane utilisée lors de la réparation du complexe ligamentaire médial était évidente sur le film ordinaire. Une vue à mortaise impliquant une rotation interne de 15 à 20 degrés de la cheville a montré une bonne préservation de l’espace articulaire, un bon alignement et aucun signe d’arthrite. Une vue latérale n’a montré aucun empiètement de l’ancrage de suture sur le cartilage de l’os sous-chondral.

Ce patient a obtenu un excellent pronostic à cinq mois après la reconstruction de la cheville et la stabilisation médiale et latérale. Son sentiment subjectif d’une amélioration significative après la réadaptation correspondait à son examen physique et à son évaluation radiographique, et on s’attendait à ce qu’elle obtienne d’excellents résultats et reprenne l’athlétisme cette année-là. 

L’examen physique des patients présentant une instabilité médiale de la cheville suspectée doit commencer par une inspection bilatérale des chevilles en position debout, en marche et assise. ^1.2  Tout gonflement, hématome, malalignement, déformation ou cicatrices, ainsi que le planovalgus asymétrique et l’abductus lors de la mise en charge doivent être identifiés et documentés par le praticien. La palpation des ligaments médial et latéral et des espaces articulaires, en plus de la syndesmose et des tendons tibiaux, péroniers et d’Achille postérieurs, doit être effectuée pour évaluer la présence d’anomalies macroscopiques. Il convient de noter qu’une sensibilité dans la gouttière médiale recouvrant le ligament deltoïde est souvent observée avec une blessure. La sensibilité le long du tendon tibial postérieur peut indiquer une insuffisance du tendon tibial postérieur associée, qui co-existe souvent dans le cadre d’une instabilité médiale de la cheville. Les tests d’effort d’éversion et de rotation externe peuvent évaluer la stabilité des ligaments deltoïdes profonds et superficiels, et le test du tiroir antérieur peut être utilisé pour diagnostiquer la subluxation antéromédiale.

Une perle importante de ce cas souligne l’importance de la confirmation diagnostique chirurgicale de l’instabilité de la cheville, en particulier de l’instabilité médiale de la cheville. Pour l’instabilité latérale, les résultats de l’examen clinique et de l’imagerie sont souvent suffisants pour soutenir un diagnostic définitif, mais pour l’instabilité médiale, bien que ces outils soient utiles, une confirmation complète par arthroscopie est presque toujours nécessaire. Les chirurgiens orthopédistes ainsi que les praticiens de la médecine sportive, les physiothérapeutes et les spécialistes de la réadaptation en médecine physique doivent être conscients que la crainte d’une instabilité médiale devrait conduire à l’orientation vers un chirurgien pour une confirmation arthroscopique. 

Les blessures latérales de la cheville se manifestent souvent par un gonflement et une ecchymose, qui peuvent persister ou non dans les cas chroniques. ³ La palpation de l’ensemble du péroné doit être effectuée en plus des zones requises pour répondre aux critères de la cheville d’Ottawa. Des tests d’examen physique supplémentaires devraient inclure la détermination de la capacité de charge actuelle, ainsi que des tests spéciaux, notamment le test de compression, le test d’effort de rotation externe, le test du tiroir antérieur et le test d’inclinaison talaire. Il convient de noter que ces tests spéciaux sont souvent utiles sur le plan clinique, mais n’ont pas fait l’objet d’études approfondies. ³ Des radiographies simples sont suffisantes pour le diagnostic des fractures concomitantes dans les entorses aiguës de la cheville. ³ La sélection des patients pour la radiographie des blessures aiguës doit être effectuée conformément aux règles d’Ottawa sur la cheville. ⁹ Les entorses de la cheville avec douleur persistante jusqu’à 8 semaines après la présentation initiale peuvent bénéficier de l’IRM pour détecter une lésion des tissus mous, une suspicion de syndesmose ou une fracture du dôme talaire. ^3.4 La tendoscopie péronière peut être réalisée dans les cas réfractaires comme diagnostic supplémentaire de l’instabilité latérale.

Dans le cadre de la rééducation pour les procédures traitant l’instabilité de la cheville, l’entraînement proprioceptif peut être une modalité thérapeutique acceptable pour les patients atteints d’instabilité latérale chronique de la cheville avant la chirurgie. Il existe des preuves suggérant que les exercices de force et d’équilibre contribuent à améliorer la force de la cheville, l’amplitude des mouvements et la stabilité perçue de la cheville par rapport aux soins habituels. ^{5 à 7} Une revue systématique de sept essais portant sur 3726 participants a identifié une diminution statistiquement significative de l’incidence de l’entorse de la cheville chez les patients ayant subi un entraînement proprioceptif (RR = 0,65, IC à 95 % 0,55-0,77), y compris les patients ayant des antécédents d’entorse de la cheville (RR = 0,64, IC à 95 % 0,51-0,81). ⁸ Une étude évaluant un programme d’entraînement proprioceptif de 6 semaines chez 70 athlètes souffrant d’instabilité chronique de la cheville n’a rapporté aucune différence significative dans les scores de douleur entre les groupes d’intervention et les groupes témoins ; Cependant, d’autres études sont justifiées car la plupart des études n’ont pas identifié la douleur comme critère de jugement principal. ⁹ En tant que tel, l’entraînement proprioceptif peut avoir un bénéfice préventif ou thérapeutique chez les patients présentant ou à risque de lésion latérale de la cheville. ³

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.