Resultados de cinco meses del paciente después de la reconstrucción del ligamento del tobillo

Presentamos el caso de una paciente femenina de unos 20 años de edad que fue consultada para seguimiento después de 5 meses de rehabilitación después de procedimientos quirúrgicos para tratar la inestabilidad en los lados medial y lateral de su tobillo derecho. Esta paciente informó haber logrado un resultado excelente, y su sensación subjetiva de mejoría significativa después de la rehabilitación se alineó con su examen físico y evaluación radiográfica. Este caso documenta las mejoras realizadas por el paciente durante el proceso de rehabilitación y describe los pasos esenciales que debe realizar el profesional en el examen clínico y el seguimiento radiográfico después de la cirugía para la inestabilidad del tobillo.

Inestabilidad medial del tobillo; inestabilidad lateral del tobillo; Procedimiento de Brostrom-Gould; artroscopia de tobillo; Reparación del ligamento deltoides.

Esta paciente se presentó para seguimiento después de 5 meses de rehabilitación después de procedimientos quirúrgicos para abordar la inestabilidad en los lados medial y lateral de su tobillo. Su inestabilidad lateral se abordó mediante tendoscopia peronea, que confirmó y dilucidó aún más el alcance de su lesión, así como el procedimiento de Brostrom-Gould para proporcionar estabilización lateral. Su artroscopia de tobillo también identificó una lesión en el complejo del ligamento medial del tobillo y, posteriormente, se realizó una reparación abierta del ligamento deltoides para proporcionar estabilización medial. Este caso documenta las mejoras realizadas por el paciente durante el proceso de rehabilitación y describe los pasos esenciales que debe realizar el profesional en el examen clínico y el seguimiento radiográfico después de la cirugía para la inestabilidad del tobillo. 

El paciente notó una mejora significativa de la estabilidad en ambos lados del tobillo donde se realizó la reconstrucción. Describió su progreso inicial como lento durante los primeros meses, pero desde entonces ha recuperado casi el rango completo de movimiento, sin preocupaciones residuales, excepto algún grado de rigidez, que continuó mejorando en el momento del seguimiento. Ella anticipó un regreso al softbol universitario en un futuro cercano sin limitaciones.

Los ejercicios de rehabilitación postoperatoria realizados por el paciente incluyeron una serie de actividades progresivas. Inicialmente, el paciente estuvo inmovilizado y sin carga de peso durante 3 semanas, centrándose en el control del dolor y el edema. De las semanas 3 a 6, el paciente progresó hasta soportar todo el peso con una bota para caminar, con un enfoque en la dorsiflexión suave y una buena mecánica de la marcha. Entre las semanas 6 y 12, el paciente pasó de la bota a un aircast, aumentando gradualmente la intensidad del ejercicio y centrándose en lograr un rango completo de movimiento. A partir de los meses 3 y 5, el paciente progresó de la tobillera con cordones ASO, volviendo gradualmente a las actividades deportivas en función del estado funcional. A lo largo de este período, el paciente evitó ciertos movimientos, como la inversión, la eversión y la flexión plantar más allá de la posición de reposo, y no se le permitió correr, saltar o realizar actividades balísticas durante 5 meses.

La exploración física se inició con la inspección del tobillo, en la que se identificaron tres pequeñas incisiones utilizadas para la tendoscopia peronea que se empleó como medida diagnóstica y terapéutica. También estaban presentes incisiones sobre la cara lateral del tobillo donde se realizó el procedimiento de Brostrom-Gould y medialmente para la reparación abierta del complejo ligamento medial. Se realizaron pruebas de rango de movimiento, incluyendo dorsiflexión y flexión plantar, demostrando un rango de movimiento bien mantenido con una equivalencia cercana al lado contralateral. Se observaron aproximadamente 10 grados de dorsiflexión y 30-40 grados de flexión plantar. La palpación de la articulación del tobillo reveló una rigidez mínima en el tobillo operado en comparación con el lado contralateral. La prueba del cajón anterior, así como las pruebas de inversión y eversión, se realizaron a unos 20 grados de dorsiflexión, que no revelaron laxitud evidente en la articulación del tobillo. La paciente fue capaz de ponerse de pie de forma independiente y pararse sobre los dedos de los pies en el pie operado sin que se informara o se tratara de inestabilidad aparente. El examen descrito se realizó 5 meses después de la cirugía.

La evaluación radiográfica del tobillo incluyó una vista anteroposterior del tobillo en posición de pie. El tobillo mostró un buen mantenimiento del espacio articular, con una alineación adecuada del astrágalo directamente debajo de la tibia. Un anclaje de sutura de titanio utilizado durante la reparación del complejo del ligamento medial era evidente en la película lisa. Una vista de mortaja que involucró 15-20 grados de rotación interna del tobillo demostró una buena preservación del espacio articular, una alineación adecuada y sin evidencia de artritis. Una vista lateral no demostró ninguna invasión del anclaje de sutura en el cartílago del hueso subcondral.

Este paciente logró una excelente evolución a los cinco meses después de la reconstrucción del tobillo y la estabilización medial y lateral. Su sensación subjetiva de mejoría significativa después de la rehabilitación se alineó con su examen físico y evaluación radiográfica, y se esperaba que lograra un resultado excelente y regresara al atletismo ese año. 

El examen físico de los pacientes con sospecha de inestabilidad medial del tobillo debe comenzar con una inspección bilateral de los tobillos en posición de pie, caminando y sentado. ^1,2  Cualquier hinchazón, hematoma, desalineación, deformidad o cicatrices, así como planovalgo y abductus asimétricos al soportar peso, deben ser identificados y documentados por el médico. Se debe realizar la palpación de los ligamentos medial y lateral y de los espacios articulares, además de la sindesmosis y los tendones tibial posterior, peroneo y de Aquiles para evaluar si hay anomalías macroscópicas. Cabe destacar que la sensibilidad en la canaleta medial que recubre el ligamento deltoides se observa comúnmente con una lesión. La sensibilidad a lo largo del tendón tibial posterior puede indicar insuficiencia asociada del tendón tibial posterior, que a menudo coocurre en el contexto de la inestabilidad medial del tobillo. Las pruebas de esfuerzo de eversión y rotación externa pueden evaluar la estabilidad de los ligamentos deltoides profundos y superficiales, y la prueba del cajón anterior se puede utilizar para diagnosticar la subluxación anteromedial.

Una perla importante de este caso es destacar la importancia de la confirmación diagnóstica quirúrgica de la inestabilidad del tobillo, en particular la inestabilidad medial del tobillo. En el caso de la inestabilidad lateral, el examen clínico y los resultados de las imágenes suelen ser suficientes para respaldar el diagnóstico definitivo, pero en el caso de la inestabilidad medial, aunque estas herramientas son útiles, casi siempre se requiere una confirmación completa con artroscopia. Los cirujanos ortopédicos, así como los profesionales de la medicina deportiva, los fisioterapeutas y los especialistas en rehabilitación de medicina física, deben ser conscientes de que la preocupación por la inestabilidad medial debe llevar a la derivación a un cirujano para la confirmación artroscópica. 

Las lesiones laterales del tobillo a menudo se presentan con hinchazón y equimosis, que pueden persistir o no en casos crónicos. ³ Se debe realizar la palpación de todo el peroné además de las áreas requeridas para cumplir con los criterios del tobillo de Ottawa. Las pruebas de examen físico adicionales deben incluir la determinación de la capacidad actual de carga de peso, así como pruebas especiales que incluyen la prueba de compresión, la prueba de esfuerzo de rotación externa, la prueba del cajón anterior y la prueba de inclinación del astrágalo. Cabe destacar que estas pruebas especiales suelen ser clínicamente útiles, pero no se han estudiado ampliamente. ³ Las radiografías simples son suficientes para el diagnóstico de fracturas concomitantes en los esguinces agudos de tobillo. ³ La selección de pacientes para la radiografía en lesiones agudas debe hacerse de acuerdo con las reglas de tobillo de Ottawa. ⁹ Los esguinces de tobillo con dolor persistente hasta 8 semanas después de la presentación inicial pueden beneficiarse de la resonancia magnética para detectar lesiones de tejidos blandos, sospecha de sindesmosis o fracturas de la cúpula atragantal. ^3,4 La tendoscopia peronea puede realizarse en casos refractarios como diagnóstico complementario de la inestabilidad lateral.

Como parte de la rehabilitación de los procedimientos que abordan la inestabilidad del tobillo, el entrenamiento propioceptivo puede ser una modalidad terapéutica aceptable para los pacientes con inestabilidad lateral crónica del tobillo antes de la cirugía. Existe evidencia que sugiere que los ejercicios de fuerza y equilibrio contribuyen a mejorar la fuerza del tobillo, el rango de movimiento y la estabilidad percibida del tobillo en comparación con la atención habitual. ^{De 5 a 7} años Una revisión sistemática de siete ensayos con 3726 participantes identificó una disminución estadísticamente significativa en la incidencia de esguince de tobillo en pacientes que habían recibido entrenamiento propioceptivo (RR=0,65, IC del 95%: 0,55-0,77), incluidos los pacientes con antecedentes de esguince de tobillo (RR=0,64; IC del 95%: 0,51-0,81). ⁸ Un estudio que evaluó un programa de entrenamiento propioceptivo de 6 semanas en 70 atletas con inestabilidad crónica del tobillo no informó diferencias significativas en las puntuaciones de dolor entre los grupos de intervención y control; Sin embargo, se justifican estudios adicionales ya que la mayoría de los estudios no han identificado el dolor como un resultado primario. ⁹ Como tal, el entrenamiento propioceptivo puede tener un beneficio preventivo o terapéutico en pacientes con o en riesgo de lesión lateral del tobillo. ³

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.