Fünfmonatige Patientenergebnisse nach Rekonstruktion des Sprunggelenks

Wir stellen den Fall einer Patientin Anfang 20 vor, die nach 5-monatiger Rehabilitation nach chirurgischen Eingriffen zur Behandlung der Instabilität sowohl der medialen als auch der lateralen Seite ihres rechten Sprunggelenks zur Nachsorge behandelt wurde. Diese Patientin berichtete, ein hervorragendes Ergebnis erzielt zu haben, und ihr subjektives Gefühl einer signifikanten Verbesserung nach der Rehabilitation stimmte mit ihrer körperlichen Untersuchung und Röntgenuntersuchung überein. Dieser Fall dokumentiert die Verbesserungen, die der Patient während des Rehabilitationsprozesses erzielt hat, und skizziert die wesentlichen Schritte, die der Arzt bei der klinischen Untersuchung und der röntgenologischen Nachsorge nach der Operation bei einer Instabilität des Sprunggelenks durchführen muss.

Instabilität des medialen Sprunggelenks; Instabilität des lateralen Knöchels; Brostrom-Gould-Verfahren; Sprunggelenksarthroskopie; Reparatur des Deltabandes.

Diese Patientin stellte sich nach 5-monatiger Rehabilitation nach chirurgischen Eingriffen zur Behandlung einer Instabilität sowohl der medialen als auch der lateralen Seite ihres Sprunggelenks zur Nachsorge vor. Ihre laterale Instabilität wurde mit Hilfe einer Peronealtendoskopie behandelt, die das Ausmaß ihrer Verletzung bestätigte und weiter aufklärte, sowie mit dem Brostrom-Gould-Verfahren zur lateralen Stabilisierung. Bei ihrer Sprunggelenksarthroskopie wurde auch eine Verletzung des medialen Sprunggelenksbandkomplexes festgestellt, und anschließend wurde eine offene Reparatur des Deltabandes durchgeführt, um eine mediale Stabilisierung zu gewährleisten. Dieser Fall dokumentiert die Verbesserungen, die der Patient während des Rehabilitationsprozesses erzielt hat, und skizziert die wesentlichen Schritte, die der Arzt bei der klinischen Untersuchung und der röntgenologischen Nachsorge nach der Operation bei einer Instabilität des Sprunggelenks durchführen muss. 

Der Patient stellte eine signifikant verbesserte Stabilität auf beiden Seiten des Knöchels fest, wo die Rekonstruktion durchgeführt wurde. Sie beschrieb ihre anfänglichen Fortschritte in den ersten Monaten als langsam, aber seitdem hat sie fast ihren vollen Bewegungsumfang wiedererlangt, ohne verbleibende Bedenken, außer einem gewissen Grad an Steifheit, die sich zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung weiter verbesserte. Sie rechnete damit, in naher Zukunft ohne Einschränkungen zum College-Softball zurückzukehren.

Die postoperativen Rehabilitationsübungen, die der Patient durchführte, umfassten eine Reihe von progressiven Aktivitäten. Zunächst war der Patient 3 Wochen lang immobilisiert und nicht belastend, wobei der Schwerpunkt auf der Schmerz- und Ödemkontrolle lag. Von Woche 3 bis 6 entwickelte sich der Patient zur vollen Belastung in einem Wanderschuh, wobei der Schwerpunkt auf einer sanften Dorsalflexion und einer guten Gangmechanik lag. Zwischen der 6. und 12. Woche wechselte der Patient vom Stiefel zu einem Aircast, wobei die Trainingsintensität allmählich gesteigert und der Fokus auf das Erreichen des vollen Bewegungsumfangs lag. Von Monat 3 bis 5 wechselte der Patient von der Aircast zu einer ASO-Schnürknöchelorthese und kehrte allmählich zu sportlichen Aktivitäten zurück, die auf dem Funktionsstatus basierten. Während dieser Zeit vermied der Patient bestimmte Bewegungen wie Inversion, Eversion und Plantarflexion über die Ruheposition hinaus, und 5 Monate lang waren kein Laufen, Springen oder ballistische Aktivitäten erlaubt.

Die körperliche Untersuchung begann mit der Inspektion des Sprunggelenks, bei der drei kleine Schnitte identifiziert wurden, die für die Peronealtendoskopie verwendet wurden, die als diagnostische und therapeutische Maßnahme eingesetzt wurde. Ebenfalls vorhanden waren Schnitte über der lateralen Seite des Sprunggelenks, wo das Brostrom-Gould-Verfahren durchgeführt wurde, und medial zur offenen Reparatur des medialen Bandkomplexes. Es wurden Bewegungsumfangstests durchgeführt, einschließlich Dorsalflexion und Plantarflexion, die einen gut aufrechterhaltenen Bewegungsumfang mit nahezu Äquivalenz zur kontralateralen Seite zeigten. Es wurden etwa 10 Grad Dorsalflexion und 30–40 Grad Plantarflexion beobachtet. Die Palpation des Sprunggelenks zeigte eine minimale Steifigkeit des operierten Sprunggelenks im Vergleich zur kontralateralen Seite. Der vordere Schubladentest sowie Inversions- und Eversionstests wurden bei etwa 20 Grad Dorsalflexion durchgeführt, die keine offensichtliche Laxheit im Sprunggelenk zeigten. Die Patientin war in der Lage, selbstständig zu stehen und auf dem operierten Fuß auf den Zehen zu stehen, ohne dass eine Instabilität gemeldet oder offensichtlich war. Die beschriebene Untersuchung wurde 5 Monate nach der Operation durchgeführt.

Die röntgenologische Untersuchung des Sprunggelenks umfasste eine anteroposteriore Ansicht des Sprunggelenks in stehender Position. Der Knöchel zeigte eine gute Pflege des Gelenkspalts, mit korrekter Ausrichtung des Talus direkt unter der Tibia. Auf dem glatten Film war ein Nahtanker aus Titan zu erkennen, der bei der Reparatur des medialen Bandkomplexes verwendet wurde. Eine Bemortisationsansicht mit einer Innenrotation des Knöchels von 15 bis 20 Grad zeigte eine gute Erhaltung des Gelenkraums, eine korrekte Ausrichtung und keine Hinweise auf Arthritis. Eine laterale Ansicht zeigte kein Übergreifen des Nahtankers auf den Knorpel des subchondralen Knochens.

Dieser Patient erzielte fünf Monate nach der Sprunggelenksrekonstruktion und der medialen und lateralen Stabilisierung ein hervorragendes Ergebnis. Ihr subjektives Gefühl einer deutlichen Verbesserung nach der Rehabilitation wurde mit ihrer körperlichen Untersuchung und Röntgenuntersuchung abgeglichen, und es wurde erwartet, dass sie in diesem Jahr ein hervorragendes Ergebnis erzielen und zur Leichtathletik zurückkehren würde. 

Die körperliche Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf eine Instabilität des medialen Sprunggelenks sollte mit einer beidseitigen Inspektion der Sprunggelenke im Stehen, Gehen und Sitzen beginnen. ^1,2  Schwellungen, Hämatome, Fehlstellungen, Deformitäten oder Narben sowie asymmetrische Planovalgus und Abduktus bei Belastung sollten vom Arzt identifiziert und dokumentiert werden. Eine Palpation der medialen und lateralen Bänder und Gelenkräume sowie der Syndesmose und der hinteren Tibial-, Peroneal- und Achillessehnen sollte durchgeführt werden, um grobe Anomalien zu beurteilen. Bemerkenswert ist, dass eine Druckempfindlichkeit in der medialen Rinne, die über dem Deltaband liegt, häufig bei Verletzungen auftritt. Eine Druckempfindlichkeit entlang der hinteren Tibialsehne kann auf eine assoziierte Insuffizienz der hinteren Tibialsehne hinweisen, die häufig bei einer Instabilität des medialen Sprunggelenks auftritt. Eversions- und Außenrotations-Stresstests können die Stabilität der tiefen und oberflächlichen Deltabänder beurteilen, und der vordere Schubladentest kann zur Diagnose einer anteromedialen Subluxation verwendet werden.

Eine wichtige Perle aus diesem Fall ist die Bedeutung der chirurgischen diagnostischen Bestätigung der Instabilität des Sprunggelenks, insbesondere der Instabilität des medialen Sprunggelenks. Bei lateraler Instabilität sind klinische Untersuchungs- und Bildgebungsergebnisse oft ausreichend, um eine definitive Diagnose zu unterstützen, aber bei medialer Instabilität sind diese Instrumente zwar hilfreich, aber fast immer eine vollständige Bestätigung durch Arthroskopie erforderlich. Sowohl orthopädische Chirurgen als auch Sportmediziner, Physiotherapeuten und Rehabilitationsspezialisten für physikalische Medizin sollten sich darüber im Klaren sein, dass die Sorge um eine mediale Instabilität zur Überweisung an einen Chirurgen zur arthroskopischen Bestätigung führen sollte. 

Laterale Sprunggelenksverletzungen sind oft mit Schwellungen und Ekchymosen verbunden, die in chronischen Fällen bestehen bleiben können oder auch nicht. ³ Die Palpation des gesamten Wadenbeins sollte zusätzlich zu den Bereichen durchgeführt werden, die erforderlich sind, um die Ottawa-Knöchelkriterien zu erfüllen. Zusätzliche körperliche Untersuchungstests sollten die Bestimmung der aktuellen Belastbarkeit sowie spezielle Tests wie den Quetschtest, den Belastungstest für die Außenrotation, den Test der vorderen Schublade und den Taluskipptest umfassen. Bemerkenswert ist, dass diese speziellen Tests oft klinisch hilfreich sind, aber nicht umfassend untersucht wurden. ³ Für die Diagnose von Begleitfrakturen bei akuten Sprunggelenksverstauchungen sind einfache Röntgenaufnahmen ausreichend. ³ Die Patientenauswahl für die Röntgenaufnahme bei akuten Verletzungen sollte in Verbindung mit den Ottawa-Knöchelregeln erfolgen. ⁹ Knöchelverstauchungen mit anhaltenden Schmerzen bis zu 8 Wochen nach der Erstvorstellung können von einer MRT profitieren, um Weichteilverletzungen, Verdacht auf Syndesmose oder Talarkuppelfrakturen zu erkennen. ^3,4 Die Peronealtendoskopie kann in refraktären Fällen als ergänzende Diagnostik der lateralen Instabilität durchgeführt werden.

Als Teil der Rehabilitation bei Eingriffen zur Behandlung der Sprunggelenksinstabilität kann propriozeptives Training eine akzeptable therapeutische Modalität für Patienten mit chronischer lateraler Sprunggelenksinstabilität vor der Operation sein. Es gibt Hinweise darauf, dass Kraft- und Gleichgewichtsübungen im Vergleich zur üblichen Versorgung zu einer verbesserten Knöchelkraft, Bewegungsfreiheit und wahrgenommenen Knöchelstabilität beitragen. ^5–7 Eine systematische Überprüfung von sieben Studien mit 3726 Teilnehmern ergab einen statistisch signifikanten Rückgang der Inzidenz von Knöchelverstauchungen bei Patienten, die sich einem propriozeptiven Training unterzogen hatten (RR = 0,65, 95 % KI 0,55 – 0,77), einschließlich Patienten mit einer Knöchelverstauchung in der Vorgeschichte (RR = 0,64, 95 % KI 0,51 – 0,81). ⁸ Eine Studie, in der ein 6-wöchiges propriozeptives Trainingsprogramm an 70 Athleten mit chronischer Knöchelinstabilität untersucht wurde, berichtete über keinen signifikanten Unterschied in den Schmerzwerten zwischen Interventions- und Kontrollgruppe; Weitere Studien sind jedoch gerechtfertigt, da die meisten Studien Schmerzen nicht als primäres Ergebnis identifiziert haben. ⁹ Daher kann propriozeptives Training bei Patienten mit oder einem Risiko für eine laterale Sprunggelenksverletzung einen präventiven oder therapeutischen Nutzen haben. ³

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.