발목 인대 재건 후 5개월 환자 추적 관찰

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• 삼각근 인대 수리
  에릭 블루먼(Eric Bluman, MD, PhD)
• 외측 발목 불안정성에 대한 Brostrum-Gould
  에릭 블루먼(Eric Bluman, MD, PhD)
• 비골 힘줄 괴사조직 제거
  에릭 블루먼(Eric Bluman, MD, PhD)

발목의 내측과 외측의 불안정성을 해결하기 위해 수술 후 5개월의 재활 후 추적 관찰을 위해 진료를 받은 환자의 사례를 소개합니다. 이 환자는 우수한 결과를 얻었다고 보고했으며, 재활 후 상당한 개선에 대한 주관적인 감각은 신체 검사 및 방사선 사진 평가와 일치했습니다. 이 증례는 재활 과정에서 환자가 개선한 사항을 문서화하고 발목 불안정성에 대한 수술 후 임상 검사 및 방사선 사진 후속 조치에서 의사가 수행해야 하는 필수 단계를 간략하게 설명합니다.

내측 발목 불안정; 외측 발목 불안정성; 브로스트롬-굴드(Brostrom-Gould) 절차; 발목 관절경 검사; 삼각근 인대 수리

이 환자는 발목의 내측과 측면의 불안정성을 해결하기 위해 수술 후 5개월의 재활 후 추적 관찰을 위해 내원했습니다. 그녀의 외측 불안정성은 비골 힘경 검사를 통해 해결되었으며, 이를 통해 부상 정도를 확인하고 추가로 설명할 수 있었으며, 외측 안정화를 제공하기 위한 Brostrom-Gould 시술도 있었습니다. 발목 관절경 검사에서도 내측 발목 인대 복합체의 손상이 확인되었고, 이후 내측 안정화를 위해 삼각인대의 개복 복원술을 시행했습니다. 이 증례는 재활 과정에서 환자가 개선한 사항을 문서화하고 발목 불안정성에 대한 수술 후 임상 검사 및 방사선 사진 후속 조치에서 의사가 수행해야 하는 필수 단계를 간략하게 설명합니다.

환자는 재건술을 받은 발목 양쪽의 안정성이 크게 향상되었다고 말했습니다. 그녀는 처음 몇 달 동안은 초기 진전이 느렸지만, 이후 거의 완전한 운동 범위를 회복했으며, 약간의 뻣뻣함을 제외하고는 잔류 문제가 없었으며, 추적 관찰 시점에도 계속 개선되었다고 설명했습니다. 그녀는 가까운 장래에 대학 소프트볼에 아무런 제한 없이 복귀할 수 있을 것으로 예상했다.

신체 검사는 발목 검사로 시작되었으며, 진단 및 치료 수단으로 사용되는 비골 힘줄 검사에 사용되는 세 개의 작은 절개를 확인했습니다. 또한 Brostrom-Gould 절차가 수행된 발목의 측면과 내측 인대 복합체의 개방 수리를 위한 내측 절개가 있었습니다. 배측굴곡과 족저굴곡을 포함한 가동범위 검사를 실시하여 반대측과 거의 동등하게 잘 유지된 운동범위를 보여주었습니다. 약 10도의 배측굴곡과 30-40도의 족저굴곡이 관찰되었습니다. 발목 관절의 촉진 결과 반대쪽에 비해 수술한 발목의 경직이 미미한 것으로 나타났습니다. 전방 서랍 검사와 반전 및 역전 결과 발목 관절의 뚜렷한 이완은 발견되지 않았습니다. 환자는 독립적으로 설 수 있었고 수술된 발로 발가락으로 설 수 있었으며 보고되거나 명백한 불안정이 없었습니다.

발목의 방사선 검사에는 서 있는 자세에서 발목의 전후 보기가 포함되었습니다. 발목은 경골 바로 아래 거골의 적절한 정렬과 함께 관절 공간이 잘 유지되는 것으로 나타났습니다. 내측 인대 복합체를 수리하는 동안 사용된 티타늄 봉합사 앵커가 일반 필름에서 분명했습니다. 발목의 내부 회전을 15-20도 포함하는 장붓 구멍 관찰은 양호한 관절 공간 보존, 적절한 정렬 및 관절염의 증거가 없음을 보여주었습니다. 측면 보기는 연골하 뼈의 연골에 봉합사 앵커가 침범되지 않았음을 보여주었습니다.

이 환자는 발목 재건술과 내측 및 외측 안정화 후 5개월에 우수한 결과를 달성했습니다. 재활 후 현저히 호전되었다는 주관적인 감각은 신체 검사 및 방사선 검사와 일치했으며 그녀는 우수한 결과를 달성하고 그 해에 육상 경기에 복귀할 것으로 예상되었습니다.

내측 발목 불안정이 의심되는 환자의 신체 검사는 서 있는 자세, 걷는 자세, 앉은 자세에서 발목의 양측 검사로 시작해야 합니다. ^{1, 2}  부종, 혈종, 부정합, 기형 또는 흉터, 비대칭 평탄구 및 체중 부하에 따른 외전은 의사가 확인하고 문서화해야 합니다. 내측 및 외측 인대와 관절 공간, 합동 및 후방 경골, 비골, 아킬레스건을 촉진하여 총체적 이상을 평가해야 합니다. 참고로, 삼각인대 위에 있는 내측 홈통의 압통은 일반적으로 부상에서 볼 수 있습니다. 후방 경골 힘줄의 압통은 관련 후방 경골 힘줄 기능 부전을 나타낼 수 있으며, 이는 종종 내측 발목 불안정 설정에서 동시에 발생합니다. 외향 및 외부 회전 스트레스 검사는 심부 및 표재성 삼각근 인대의 안정성을 평가할 수 있으며, 전방 서랍 검사는 전방 내측 아탈구를 진단하는 데 사용할 수 있습니다.

이 사례에서 중요한 점은 발목 불안정성, 특히 내측 발목 불안정성에 대한 외과적 진단 확인의 중요성을 강조하고 있다는 것입니다. 외측 불안정성의 경우 임상 검사 및 영상 결과가 최종 진단을 뒷받침하기에 충분한 경우가 많지만, 내측 불안정성의 경우 이러한 도구가 도움이 되지만 거의 항상 관절경 검사를 통한 완전한 확인이 필요합니다. 정형외과 전문의와 스포츠 의학 개업의, 물리치료사, 물리 의학 재활 전문의는 내측 불안정성에 대한 우려로 인해 관절경 확인을 위해 외과 의사에게 의뢰해야 한다는 점을 알고 있어야 합니다.

외측 발목 부상은 종종 부종과 반상출혈을 동반하며, 이는 만성 질환에서 지속될 수도 있고 지속되지 않을 수도 있습니다. ³ 전체 비골의 촉진은 오타와 발목 기준을 충족하는 데 필요한 부위 외에 수행되어야 합니다. 추가 신체 검사 검사에는 현재 체중 부하 능력 측정과 압착 테스트, 외부 회전 스트레스 테스트, 전방 서랍 테스트 및 거골 기울기 테스트를 포함한 특수 테스트가 포함되어야 합니다. 주목할 점은 이러한 특수 검사는 종종 임상적으로 도움이 되지만 광범위하게 연구되지 않았다는 것입니다. ³ 일반 방사선 사진은 급성 발목 염좌의 동반 골절을 진단하는 데 충분합니다. ³ 급성 부상에서 방사선 촬영을 위한 환자 선택은 오타와 발목 규칙과 관련하여 이루어져야 합니다. ⁹ 발목 염좌는 초기 증상 후 최대 8주까지 지속적인 통증을 동반하는 경우 MRI를 통해 연조직 손상, 의심되는 관절구 손상 또는 거골 돔 골절을 발견하는 데 도움이 될 수 있습니다. ^{3, 4} 비골 힘경 검사는 외측 불안정성에 대한 보충 진단으로 난치성 사례에서 수행할 수 있습니다.

발목 불안정성을 해결하기 위한 재활의 일환으로, 고유수용성 훈련은 수술 전 만성 외측 발목 불안정성 환자에게 수용 가능한 치료 방식이 될 수 있습니다. 근력 및 균형 운동이 일반적인 관리에 비해 발목 근력, 가동 범위 및 발목 안정성 향상에 기여한다는 증거가 있습니다. ^5–7 참가자 3,726명을 대상으로 한 7건의 임상시험에 대한 체계적 문헌고찰에서는 발목 염좌 병력이 있는 환자(RR=0.64, 95% CI 0.51–0.81)를 포함하여 고유수용성 훈련을 받은 환자(RR=0.65, 95% CI 0.55–0.77)에서 발목 염좌 발생률이 통계적으로 유의하게 감소한 것으로 확인되었다. ⁸ 만성 발목 불안정증이 있는 70명의 운동선수를 대상으로 6주간의 고유수용성 훈련 프로그램을 평가한 한 연구에서는 중재군과 대조군 간에 통증 점수에 유의한 차이가 없다고 보고했다. 그러나 대부분의 연구에서 통증이 1차 결과로 확인되지 않았기 때문에 추가 연구가 필요합니다. ⁹ 따라서 고유 수용성 훈련은 외측 발목 부상이 있거나 그럴 위험이 있는 환자에게 예방 또는 치료 효과가 있을 수 있습니다. ³ 개

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