Fünfmonatige Patientennachsorge nach Rekonstruktion des Knöchelbandes

Dieser Artikel ist die Ergänzung zu den JoMI-Artikeln:

• Reparatur des Deltabandes
  von Eric Bluman, MD, PhD
• Brostrum-Gould bei lateraler Knöchelinstabilität
  von Eric Bluman, MD, PhD
• Peronealsehnen-Debridement
  von Eric Bluman, MD, PhD

Wir stellen den Fall einer Patientin vor, die nach 5 Monaten Rehabilitation nach chirurgischen Eingriffen zur Instabilität sowohl der medialen als auch der lateralen Seite ihres Knöchels zur Nachsorge untersucht wurde. Diese Patientin berichtete, dass sie ein hervorragendes Ergebnis erzielte, und ihr subjektives Gefühl einer signifikanten Verbesserung nach der Rehabilitation stimmte mit ihrer körperlichen Untersuchung und ihrer Röntgenuntersuchung überein. Dieser Fall dokumentiert die Verbesserungen, die der Patient während des Rehabilitationsprozesses erzielt hat, und skizziert wesentliche Schritte, die der Behandler bei der klinischen Untersuchung und der röntgenologischen Nachsorge nach der Operation bei Knöchelinstabilität durchführen muss.

mediale Sprunggelenksinstabilität; laterale Knöchelinstabilität; Brostrom-Gould-Verfahren; Arthroskopie des Sprunggelenks; Reparatur des Deltabandes

Diese Patientin stellte sich nach 5 Monaten Rehabilitation nach chirurgischen Eingriffen zur Nachsorge vor, um die Instabilität sowohl der medialen als auch der lateralen Seite ihres Knöchels zu behandeln. Ihre laterale Instabilität wurde mit einer Peronealtendoskopie behandelt, die das Ausmaß ihrer Verletzung bestätigte und weiter aufklärte, sowie mit dem Brostrom-Gould-Verfahren zur lateralen Stabilisierung. Bei der Arthroskopie des Sprunggelenks wurde auch eine Verletzung des medialen Knöchelbandkomplexes festgestellt, und anschließend wurde eine offene Reparatur des Deltabandes durchgeführt, um eine mediale Stabilisierung zu gewährleisten. Dieser Fall dokumentiert die Verbesserungen, die der Patient während des Rehabilitationsprozesses erzielt hat, und skizziert wesentliche Schritte, die der Behandler bei der klinischen Untersuchung und der röntgenologischen Nachsorge nach der Operation bei einer Sprunggelenkinstabilität durchführen muss.

Der Patient stellte eine signifikant verbesserte Stabilität auf beiden Seiten des Sprunggelenks fest, wo die Rekonstruktion durchgeführt wurde. Sie beschrieb ihre anfänglichen Fortschritte in den ersten Monaten als langsam, aber seitdem hat sie fast den vollen Bewegungsumfang wiedererlangt, ohne verbleibende Bedenken, außer einem gewissen Grad an Steifheit, der sich zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung weiter verbesserte. Sie rechnete damit, dass sie in naher Zukunft ohne Einschränkungen zum College-Softball zurückkehren würde.

Die körperliche Untersuchung begann mit der Inspektion des Knöchels, bei der drei kleine Schnitte identifiziert wurden, die für die Peronealsehnenspiegelung als diagnostische und therapeutische Maßnahme verwendet wurden. Ebenfalls vorhanden waren Schnitte über der lateralen Seite des Sprunggelenks, wo das Brostrom-Gould-Verfahren durchgeführt wurde, und medial zur offenen Reparatur des medialen Bandkomplexes. Es wurden Tests des Bewegungsumfangs durchgeführt, einschließlich Dorsalflexion und Plantarflexion, die einen gut erhaltenen Bewegungsumfang mit nahezu Äquivalenz zur kontralateralen Seite zeigten. Es wurden etwa 10 Grad Dorsalflexion und 30–40 Grad Plantarflexion beobachtet. Die Palpation des Sprunggelenks ergab eine minimale Steifigkeit des operierten Sprunggelenks im Vergleich zur kontralateralen Seite. Der vordere Schubladentest und die Inversion und Eversion ergaben keine offensichtliche Erschlaffung des Sprunggelenks. Die Patientin war in der Lage, selbstständig zu stehen und auf den Zehenspitzen des operierten Fußes zu stehen, ohne dass eine Instabilität gemeldet oder offensichtlich war.

Die Röntgenuntersuchung des Sprunggelenks umfasste eine anteroposteriore Ansicht des Sprunggelenks im Stehen. Der Knöchel zeigte eine gute Erhaltung des Gelenkspaltes, mit der richtigen Ausrichtung des Talus direkt unter dem Schienbein. Ein Titan-Nahtanker, der bei der Reparatur des medialen Bandkomplexes verwendet wurde, war auf dem glatten Film zu sehen. Eine Einsteckansicht mit einer Innenrotation des Knöchels um 15 bis 20 Grad zeigte eine gute Erhaltung des Gelenkspalts, eine korrekte Ausrichtung und keine Anzeichen von Arthritis. In der Seitenansicht zeigte sich kein Vordringen des Nahtankers in den Knorpel des subchondralen Knochens.

Dieser Patient erzielte fünf Monate nach der Sprunggelenksrekonstruktion und der medialen und lateralen Stabilisierung ein hervorragendes Ergebnis. Ihr subjektives Gefühl einer signifikanten Verbesserung nach der Rehabilitation stimmte mit ihrer körperlichen Untersuchung und Röntgenuntersuchung überein, und es wurde erwartet, dass sie ein hervorragendes Ergebnis erzielen und in diesem Jahr in die Leichtathletik zurückkehren würde.

Die körperliche Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf mediale Knöchelinstabilität sollte mit einer bilateralen Inspektion der Knöchel im Stehen, Gehen und Sitzen beginnen. ^{1, 2}  Schwellungen, Hämatome, Fehlstellungen, Deformitäten oder Narben sowie asymmetrischer Planovalgus und Abduktus bei Belastung sollten vom Behandler erkannt und dokumentiert werden. Eine Palpation der medialen und lateralen Bänder und Gelenkräume sowie der Syndesmose und der posterioren Tibia-, Peroneus- und Achillessehne sollte durchgeführt werden, um grobe Anomalien zu beurteilen. Bemerkenswert ist, dass Druckempfindlichkeit in der medialen Rinne, die über dem Deltaband liegt, häufig bei Verletzungen auftritt. Die Druckempfindlichkeit entlang der posterioren Tibiasehne kann auf eine assoziierte Insuffizienz der posterioren Tibiasehne hinweisen, die häufig gleichzeitig mit einer medialen Sprunggelenkinstabilität auftritt. Eversions- und Außenrotationsbelastungstests können die Stabilität der tiefen und oberflächlichen Deltamuskelbänder beurteilen, und der vordere Schubladentest kann zur Diagnose einer anteromedialen Subluxation verwendet werden.

Eine wichtige Perle aus diesem Fall unterstreicht die Bedeutung der chirurgischen diagnostischen Bestätigung der Sprunggelenksinstabilität, insbesondere der medialen Sprunggelenkinstabilität. Bei lateraler Instabilität sind klinische Untersuchungs- und Bildgebungsergebnisse oft ausreichend, um eine definitive Diagnose zu unterstützen, aber bei medialer Instabilität sind diese Instrumente zwar hilfreich, aber fast immer ist eine vollständige Bestätigung durch eine Arthroskopie erforderlich. Orthopädische Chirurgen sowie Sportmediziner, Physiotherapeuten und Rehabilitationsspezialisten für physikalische Medizin sollten sich darüber im Klaren sein, dass die Sorge um mediale Instabilität zur Überweisung an einen Chirurgen zur arthroskopischen Bestätigung führen sollte.

Laterale Knöchelverletzungen zeigen sich oft mit Schwellungen und Ekchymosen, die in chronischen Fällen bestehen bleiben können oder auch nicht. ³ Die Palpation des gesamten Wadenbeins sollte zusätzlich zu den Bereichen durchgeführt werden, die erforderlich sind, um die Kriterien für das Ottawa-Sprunggelenk zu erfüllen. Zu den zusätzlichen körperlichen Untersuchungen gehören die Bestimmung der aktuellen Belastbarkeit sowie spezielle Tests wie der Quetschtest, der Außenrotationsstresstest, der vordere Schubladentest und der Talarkipptest. Bemerkenswert ist, dass diese speziellen Tests oft klinisch hilfreich sind, aber noch nicht umfassend untersucht wurden. ³ Für die Diagnose von Begleitfrakturen bei akuten Knöchelverstauchungen sind einfache Röntgenaufnahmen ausreichend. ³ Die Patientenauswahl für die Röntgenaufnahme bei akuten Verletzungen sollte in Verbindung mit den Ottawa-Knöchelregeln erfolgen. ⁹ Knöchelverstauchungen mit anhaltenden Schmerzen bis zu 8 Wochen nach der Erstvorstellung können von einer MRT profitieren, um Weichteilverletzungen, Verdacht auf Syndesmose oder Talarkuppelfrakturen zu erkennen. ^{3, 4} Die Peroneal-Tendoskopie kann bei refraktären Fällen als ergänzende Diagnostik bei lateraler Instabilität durchgeführt werden.

Im Rahmen der Rehabilitation von Eingriffen zur Behandlung der Sprunggelenkinstabilität kann propriozeptives Training eine akzeptable therapeutische Modalität für Patienten mit chronischer lateraler Sprunggelenkinstabilität vor der Operation sein. Es gibt Hinweise darauf, dass Kraft- und Gleichgewichtsübungen im Vergleich zur üblichen Behandlung zu einer Verbesserung der Knöchelkraft, des Bewegungsumfangs und der wahrgenommenen Knöchelstabilität beitragen. ^5–7 Eine systematische Überprüfung von sieben Studien mit 3726 Teilnehmern ergab eine statistisch signifikante Abnahme der Häufigkeit von Knöchelverstauchungen bei Patienten, die ein propriozeptives Training absolviert hatten (RR=0,65, 95%-KI 0,55–0,77), einschließlich Patienten mit einer Knöchelverstauchung in der Vorgeschichte (RR=0,64, 95%-KI 0,51–0,81). ⁸ Eine Studie, in der ein 6-wöchiges propriozeptives Trainingsprogramm bei 70 Athleten mit chronischer Knöchelinstabilität untersucht wurde, berichtete über keinen signifikanten Unterschied in den Schmerzwerten zwischen Interventions- und Kontrollgruppen. Weitere Studien sind jedoch gerechtfertigt, da die meisten Studien Schmerzen nicht als primären Endpunkt identifiziert haben. ⁹ Daher kann propriozeptives Training bei Patienten mit oder mit einem Risiko für eine laterale Knöchelverletzung einen präventiven oder therapeutischen Nutzen haben. ³

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