桡头-头动静脉瘘的创建

终末期肾病在美国很常见。它最常见的原因是糖尿病和高血压。肾功能在数月至数年的不可预测的时间内逐渐下降，以至于肾脏不再能够发挥其功能。如果肾功能衰竭没有得到纠正或帮助，则肯定会过早死亡。幸运的是，有几种可靠的技术可以建立持久的血管通路，以帮助肾脏替代治疗，特别是血液透析。在这里，我们介绍了一名患有进行性肾功能衰竭的中年男性的病例，他为了帮助肾脏替代而接受了动静脉瘘的建立。我们概述了问题的范围、自然病程、术前护理、选定的术中技术以及此过程的相关术后注意事项。

全球慢性肾病 （CKD） 患者人数惊人地增加，仅在美国就有数千万例病例。在美国，慢性血液透析 （HD） 作为肾脏替代疗法 （RRT） 很容易获得，这使其成为一些人安全可行的目的地疗法，并作为其他人通往移植的桥梁。动静脉瘘 （AVF） 形式的外科血液透析通路为 HD 提供了最佳^管道。

AVF 是通过手术在自体动脉和静脉之间建立的连接，允许可靠的 HD 通路，能够达到有效过滤所需的血流速率。在这里，我们将讨论术前评估的必要步骤，以及创建常见类型 AVF 的手术技术。

全面的病史和体格检查是 AVF 创建评估的一部分。

特别是，应建立手牌优势和工作历史。评估人员还应评估可能降低 HD 访问成功率的伴随疾病。^2、3 此外，卒中、肢体无行为能力、慢性感染、皮肤病和免疫抑制的病史也很重要，因为这些都可能影响手术的选择。最后，既往手术史应侧重于通路手术、静脉系统和胸部手术。

我们的患者是一名 56 岁的右手优势男性，有肥胖、II 型糖尿病、高血压、高脂血症、心力衰竭和进行性肾功能衰竭的病史。他以前没有做过手术。值得注意的药物包括阿司匹林、阿托伐他汀、硝酸异山梨酯、琥珀酸美托洛尔和呋塞米。家族史值得注意的是，一位患有 II 型糖尿病诱发的终末期肾病 （ESRD） 需要肾移植的姐妹。我们的患者已退休，是一名社交饮酒者，并且之前是 5 包年吸烟者，但在 17 年前戒烟。

慢性肾脏病 （CKD） 的躯体表现通常是多变的，可能在病程的晚期才出现。全面的体格检查对于评估是否适合手术很重要。

瘘管形成的首选第一个部位是非优势臂。如果无法做到这一点，则可以将检查外推到其他位置。检查附近有无水肿、皮肤病、瘢痕或广泛的静脉侧支。在拟议的 AVF 产生部位的远端，肢体应没有神经血管损伤。

相关的动脉脉管系统应该是可触及的、柔软的、易于压缩的和对称的。应测量双侧血压以确保没有明显的不对称性，并应进行 Allen 试验以确定在拟定的 AVF 生成部位远端是否存在侧支血流。或者，Barbeau 测试被认为更准确且主观性更低。⁴

在我们的案例中，术前检查显示一名肥胖男性。他的心率为每分钟 51 次，左臂和右臂血压分别为 139/66 mmHg 和 152/72 mmHg。他的心脏规则，有 II/VI 级收缩期杂音。他的肺底部有啰音。他有 1+ 凹陷性双侧下肢水肿，斜倚 45° 时颈静脉搏动高于锁骨 2 cm。他的左臂没有皮肤异常，艾伦试验正常，前臂有可触及的头静脉。

在准备创建 AVF 时，相关动脉和静脉的超声 （US） 标测至关重要。超声影像学检查可提供有关静脉直径、通畅性、扩张性、深度、先天性变异和未怀疑的病变的信息。¹ 虽然它依赖于作者，但 US 的优势在于它是无创的，可以在一种情况下同时评估动脉和静脉，并且不需要使用肾毒性碘造影剂。此外，它可以在医生办公室安全快速地进行，并且很容易在术前等待区域重复进行。

如果对血管疾病有进一步的问题，可作为辅助影像学检查技术，包括造影剂静脉造影、动脉造影、计算机断层扫描或磁共振血管造影。鉴于各种造影剂对 CKD 患者的毒性作用，必须谨慎使用这些方式。

成功创建 AVF 的建议最小动脉直径为 1.5-2 mm，但我们更喜欢最小直径为 2 ^mm.5,6 关于静脉解剖结构，重要的是管腔≥ 2.5 mm，且血流畅通。此外，理想的情况是，尽管不是强制性的，所选部分是直的，并且距离皮肤表面< 1 厘米。其中许多特征可以通过临床检查进行评估，但“2009 年肾脏疾病：改善整体结局”指南建议进行术前影像学检查。⁷

在我们的案例中，术前上肢血管成像值得注意的是前臂下部有 3.8 毫米的头静脉和 2.6 毫米的桡动脉。两条血管都是通畅的，没有病理。

进行性肾功能不全的体征和症状起病隐匿，因患者而异，进展的决定因素知之甚少。⁸ 高血压、糖尿病和蛋白尿等因素是已知的;然而，正在进行进一步的调查以阐明其他影响。⁹ 随着疾病的进展，患者会出现发病率增加和肾脏滤过、排泄和内分泌功能下降的症状。众所周知，CKD 与不良结果、发病率增加和高达 50% 的 5 年死亡率密切相关。⁸

晚期 CKD 患者 （肾小球滤过率 < 25 ml/min） 应转诊至通路外科医生，以评估 HD 通路。¹⁰ 应尽快创建 AV 通路，以便适当“成熟”并在 HD 开始之前执行任何其他程序。^1、11 有证据表明，在 HD 开始前 4-6 个月建立通路与较少的并发症相关，包括死亡和败血症。^1、11

有三种类型的血管通路通常用于进行 HD^12-15：

1. 隧道式中心静脉导管
2. 动静脉移植物
3. 动静脉瘘

通过吻合自体动脉和静脉形成瘘管的自体动静脉通路是 HD 通路创建 （AVF） 的首选方法。这是由于相对于其他方式，它在预防失败和感染方面的效果更胜一筹。^{12-15 岁}

如果患者的动脉床或静脉床不适合创建自体瘘管，则可以借助插入的合成或生物材料 （AVG） 创建动静脉瘘。由于相对于 AVF 而言，静脉吻合处狭窄的发生率增加，导致移植物闭合和移植物感染，因此其使用受到限制。¹²

最后，隧道式静脉导管提供即时、短期的 HD 通路。然而，它们充满了急性和慢性并发症，如血栓形成、感染和中心静脉狭窄，通常不宜长期使用。¹⁶

在常用的方法中，通过自体 AV 通路进行的 HD 在患者发病率和死亡率方面优于患者，老年人群 （>75 岁） 可能例外。^13-15 自体通路也与较低的患者死亡率和感染率以及较高的移植物通畅率有关。¹⁷ 此外，初始 AVF 通路最好位于上肢尽可能远的地方，以便为未来的任何手术保留更近端的位置。

在我们的案例中，彻底的术前评估显示令人满意的动脉和静脉导管可在患者的非优势前臂中创建桡骨头 AVF。

在准备创建 AVF 时，重要的是要确保患者足够健康以接受手术干预，因为该患者群体在基线时可能病得很重。¹ 确保拟议地点没有覆盖的皮肤或软组织感染也很重要。¹⁷

首选的动脉导管是桡动脉，因为它相对于尺动脉靠近头静脉。¹ 此外，由于头静脉易于进入和解剖，因此比其他静脉更受欢迎。最后，外科医生在手术时理想情况下使用标准的手术放大倍率。

全世界的肾脏疾病负担越来越重。仅在美国，估计就有 2000 万成人患有 CKD。^{10 自 21} 世纪初以来，这种疾病的发病率翻了一番，在 60 岁以上的成年人中增长最快。肾病的病程是不可预测的，许多患者发展为 ESRD 并需要透析。截至 2009 年，估计有 871,000 人接受 ESRD 治疗。¹⁰

ESRD 患者需要血液透析、腹膜透析或肾移植形式的 RRT 来维持生命。对供体肾脏的需求很高;目前美国有 100,791 人等待肾移植，每月有 3,000 名新患者加入等待名单。中位等待时间为 3.6 年，在等待移植期间，许多患者病情严重，无法在移植后存活或在接受同种异体移植之前去世。¹⁸ 或者，美国有 398,861 人因 ESRD 而接受 HD。¹⁰

在本文中，我们介绍了一名 56 岁男性患有 II 型糖尿病导致 ESRD 的病例。他接受了简单的左前臂桡骨头 AVF 创建，恢复无并发症。他在手术后 8 周的随访中被发现健康状况令人满意，但他的 GFR 持续下降，以至于他需要增加呋塞米剂量以维持正常血容量状态。在检查时，AVF 的部位有一种强烈的兴奋感。听诊了杂音，但尚未成熟到可以用于 HD 的程度。他将继续与门诊肾病医生会面，以评估瘘管的成熟度并计划最终开始 HD。

在过去的十年里，美国有超过 100 万患者开始了 HD。这个过程几乎已成为例行公事，现在被认为是一个“次要”程序。这是通过提高安全性和改进血管通路创建技术实现的，考虑到 ESRD 的深远影响以及患者群体固有的继发于合并症的基线降低，这是一项不小的壮举。¹⁹

如果选择得当并仔细监测，可以安全地进行 HD 通路创建，而且并发症的风险相对较低。在现有方法中，AVF 创建仍然是为 ESRD 患者提供 RRT 的最可靠方法。^12-15 然而，AVF 产生的结果研究指出，瘘管的原发性衰竭仍然是一个主要问题。²⁰ 关于这种现象的预测因素没有明确的共识，但人们认为动脉直径与成功或失败的相关性最强。Schinstock 等人 发现，头臂未闭、头臂和桡头 AVF 的平均初始动脉直径分别为 4.7 ± 1.0、4.4 ± 1.2 和 2.9 ± 1.2 毫米。²⁰

与其他获得血管通路的方式相比，AVF 以感染和技术并发症的形式表现出较低的发病率风险。^19、21 元此外，AVF 创建后心血管和感染相关死亡率为 3.1%，而导管放置后为 9.7%，移植物放置后为 4.8%。¹⁹ 这些估计值在老年人和越来越多的合并症患者中被放大。考虑到大量需要 RRT 作为过渡或目的地治疗的人，这些发病率和死亡风险并非微不足道。

考虑到这一负担，正在进行多项研究，以进一步完善 AVF 的创建过程并进一步优化患者预后。定义测试方式以确保瘘管创建后足够的肢体灌注非常重要。为了尽量减少繁重的并发症，正在努力改进建立通路的替代技术，例如隧道式中心静脉导管或 AVG 放置。最重要的是，工作继续更好地表征肾功能衰竭的生物学决定因素，以及其向需要 RRT 的 ESRD 的进展。

我们没有什么可披露的。

使用临床病史、放射学和术中视频的同意已获得参与本病例报告编制和拍摄的患者和提供者的同意。