桡头-头动静脉瘘的创建

第一章

大家好，我叫 Nahel Elias。我是马萨诸塞州总医院的一名移植外科医生。今天的手术是在手腕处形成动静脉瘘，因此它是通往头静脉的桡动脉或颅脑桡动脉 AV 瘘。该过程包括通过皮肤解剖、识别头静脉并将其解剖足够的距离。然后将其动员到动脉，识别桡动脉，并 - 将其解剖足够的距离。在远端结扎静脉并在结扎线附近切割。然后将静脉动员到动脉，并以端到端的方式在静脉与动脉之间进行吻合。之后，我们将在确保止血后闭合皮肤，手术就这样结束了。

第 2 章

左手腕 AV 瘘 - 他的位置 - 他被标记。所以这是通过触诊确定的头静脉。这就是桡动脉。如果我们需要在头静脉上增加长度才能到达动脉，我们将做一个曲线切口来延长它。这就是麻药。一捏一捏，一灼烧。

我们正在皮肤上做一个切口。您可以在 Bovie 上降至 25 度。A 顺子。J 拜托了。德巴基？不，J，一个直的 J。所以我不知道你是否能看到静脉——它就在这里。拜托，我拿一个欧姆卷收器。

还有 Debakey's，拜托了。所以现在我们已经确定了头静脉，我们要环绕它并移动它足够的距离，将其带到动脉。请问我可以有一个 vessel loop 吗？所以这是手腕的头静脉。我们要动员它 - 一个很好的长度，这样我们就可以把它弄到动脉。靠近静脉。是的。在静脉顶部稍微远端动员。或静脉浅表。是的。如果你把尖端从静脉上移开，它会更安全一些。如果你用这个缩回静脉，然后用你的剪刀，这对你来说可能更容易，所以这将是你的反牵引。这看起来已经足够好了。好吧，让我来了解一下 - 这里有一点点出血。就在这儿。我们需要快速的嗡嗡声。让我收回这个，如果你能收回......让我们在那里拿纸巾。完善。因此，在这条静脉上获得适当的长度对于将其动员到动脉至关重要，而不是使其处于张力状态 - 当它处于张力状态时 - 会变窄或闭塞。所以如果你按住它一秒钟。这就是我把切口做成曲线的原因，这样如果你想在上面获得更多的长度，你可以以这种方式延长它。你有没有必要把这些肤浅化呢？很少在前臂上。在上臂，手臂较大的患者，他们——他们可能必须这样做。有时 - 皮下组织内有一层薄薄的筋膜将静脉压住，然后你肯定必须将其浅表化。但前臂的头静脉往往是浅表的。

让我们深入研究一下这里的组织。所以如果你举起它，你就会直接下降。是的，这就是你要去的地方，有点——纵向的。 好。那么，头部是曲线，桡侧是纵向？是的。嗯，从本质上讲，对于皮下组织，两者都是纵向的，对吧？沿船。这样，您不太可能伤害到那里的任何结构。当患者处于局部麻醉状态时，它会更舒适。你可以再划分一下。所以动脉在这里。我在下面感觉到它。是的，就在这里。所以如果你抓住这个。看到动脉了吗？是的。所以去那里。就在那儿嗡嗡作响。我可以用其他镊子，直角镊子吗？所以抓住我对面的纸巾。所以同样，你要解剖容器足够的距离。现在我们不需要动员它，所以对皮肤的不小心——我们不需要动员那么远的距离，但是——坚持下去。良好的距离将更容易夹紧它。所以，请让我们再绕一圈船。看这条动脉相对较小。和一个 SNaP。这是在做艾伦试验之前进行艾伦试验的一个重要原因，因为您可能会动员 - 带走大量流入该动脉的血液 - 将其转移到静脉中。请问我再绕一圈船？其实，你为什么不剖析一下呢。把它系起来，还是？是的，有一个小分支，我们为什么不把它绑起来呢。拜托，我会拿一个 3-0 的平局，或者你......请以 4-0 或更小的比分。请 4-0 平局。所以对于一个这么小的容器，这个 - 在领带上，张力很小。当你打结时，以及当你切割时。剪刀。好，把心结解开。打结时不要将容器缩回太多。因此，在动脉上使用 2 个血管环。并且取决于 - SNaP，拜托。根据动脉的大小，您可能需要将这些血管环双环，但这是一条较小的动脉，我认为只需将其缩回即可。我用这些来遮挡和缩回它。这样，当您这样做时，您对动脉的创伤最小。好。我们就在这里绑起来，我们应该没事的。

请 3-0 丝绸领带。让我为你收回一下。这样您就可以获得矿脉上的所有长度。是的。

因此，在这一点上，需要考虑的重要事情是确保静脉没有扭曲。因此，一种简单的方法是扩张静脉。我们用七盐水冲洗它，这也有助于扩张静脉。所以我从镊子或 SNaP 开始扩张静脉。拜托用盐水吗？那么你为什么不遮挡 - 就像手臂上的止血带一样。这是一根足够直 - 足够短的绳子吗？是的。所以你不用记号笔标记它或任何东西？是的，是的，我们不需要。看起来还没有完成。所以这就是你要确保的不是扭曲的。看起来还不错。请 Schwartz 剪辑。关于静脉长度的另一件事，当你有这么长的时候，会有一点点扭曲——你知道你有 45 度甚至高达 90 度——这不是一个大问题。好。有意义？我们看到它如何扩张使它真正具有良好的大小。我喜欢这样做，这样我们就不必在下面放置一个牵开器，但看起来我们需要它。请让我拿欧姆的牵开器。这会有点妨碍我们。

第 3 章

所以我要把它剪成一个角度来刮刀——你有虹膜剪刀吗？因此，我们将在这里进行动脉切开术，并将这 2 个吻合口一起吻合。我先拿海狸刀片——实际上是白色毛巾。还有一个。所以你会看到它的长度。一旦你看到血光闪过，那就意味着你处于管腔中。好。刀下。接下来我们来看看鸢尾花剪刀。我要确保它没有流血，这意味着您的血管环保持良好。然后延长动脉切开术，仅在一侧，确保你没有得到后壁。请用盐水。哦，远端有一点出血，所以我要把它缩得更紧一点。这就是有时双环容器环是有益的。看起来我们明白了。你知道它是远端，你刚才看到它从那个方向传来的？是的，所以当你把它擦干时，你会看到血液的来源。您可以做的另一件有用的事情是用七盐水冲洗它，然后您会看到它的来源。好。无论哪种方式，当您缩回一端时，您都会在某种程度上对两端施加牵引力。好。这看起来像一个足够长的吻合。

所以这已经足够长了，我们实际上可以从外面缝制它。有时我会从内部缝制后墙，但我们可以用任何一种方式缝制这个，因为我们的静脉有足够的长度。是的，抓住另一端就行了。现在在我对面，我要先做脚跟。你知道我们会——我们会再缝一针，像这样。您想先系好还是先折断它？我只是要拍下它。我们要做的是让您开始后墙。请给我穿一双鞋。所以你可以把它从外到内，在 2.将静脉从内到外放在动脉上。是的。拿同样的针。从里到外在动脉上服用。我认为你几乎可以正手做得更好。是的。所以你注意到在我这边，我用另一根针做了由内而外，然后又做了内外，但如果你在一侧做由外向内，你可以用另一侧做由内而外。所以你看这是一条小动脉。所以要小心你咬的大小。是的，完美 - 接受它。所以我们可以打平。请弄湿我的手。我的左边。更多，更多，更多，更多，更多，更多 - 谢谢。请穿鞋。我总是在我的前 2 个中打一个滑结，所以——你得一直往下。穿上这个，然后我们要用这个缝制。所以你要在静脉的另一侧摆动它。这样你可以很好地看到你的环孔。静脉由外而内，动脉由内而外。直接的血管吻合术。第一个角针，特别是如果你不在角处，你用 2 个角缝合，这很有意义。管腔更自由。我明白了 - 只需要在没有......所以你可以做的一件事就是像那样放一个 - 你的一个下巴，然后 - 继续，试试那个。如果你愿意，我可以从这里为你做。这可能更容易。是的。是的，很好。您的下一针或下一针，您应该能够开始一针一线。当我们从角落走得更远时，我将缩回。通过我缩回，我将为您打开动脉。有一个小袖口，可以吗？是的，这很好。我们有一条很长的脉络 - 我们有一个......是的。好。在动脉上稍大地咬一口是可以的。好。请记住，我们做了线性动脉切开术，我们用圆柱形结构代替它，对，静脉。所以动脉的直径会更大，所以如果你通过缝合线取出一些直径，这不是一个妥协。不，你很好。你能看到我在做什么吗？我正在将静脉壁推入管腔。所以我的镊子现在基本上是在防止你背墙。请不要移动你的手。是的。直接穿过。您纵船只的次数越少越好。你觉得静脉也是这样，还是更......对动脉来说更多，但是是的，静脉可以接受它。角球进两球。所以因为我们没有把它束缚住，你几乎可以把它放在一个里面，这并不是什么大问题。对我来说，这样做可能更容易，但看看你的角度如何？试着接受它。好吧，我认为我们可以把它回拨回来。我们将从静脉开始，首先从角针开始。我们把这个放在下面，或者？是的。所以拿走它的一端，传递它的一端。抓住这根针。只是要检查船只，确保——所以，我认为我们没有走后墙。另一个需要检查的重要事情是，我们没有缩小下降的管腔范围。好。所以如果你把静脉打开。很好。这很好，很宽。很好。现在，如果我把这个绑起来......所以如果你在紧张的情况下抓住静脉。只是一个最低限度的量。所以，如果静脉较短，你没有能力把它扭过来从外面缝合，你可以从管腔内部缝合，所以我会从我的侧面缝合两边，但在那种情况下，我通常以 U 型针法进行角针，而不是系紧它。如果你把它绑起来才能一直走下去，那也往往更难。如果你是一针，你没有做 U 型针，也没有把它绑起来，你要确保在最后打结时，你不要把它系得太紧，因为你可以用钱包拉它，并尽量减少静脉中的流动 好的。有点像——我当时在看肝脏移植手术。是的，当我们在门静脉上进行静脉吻合时，我们会让它松散。我很惊讶它实际上竟然如此松散。是的。你总是可以让它更紧，对吧？你可以缝针并缩小它，但你不想松开它，你也不想它太紧，那么你必须重做它。所以，我再一次将角球分为两个。请不要移动你的手。他在帮我缝纫。你想在那里找珠宝商吗？是的，我就在这儿。就在角落处，我不介意使用正确的角度，这样我就可以把它放在管腔里。将尖端放入管腔中，然后 - 看得更清楚一点。请弄湿我的手。你可以剪掉你的角针。

所以首先你打开静脉，但正如你所看到的，由于瓣膜的原因，静脉没有回流 - Schwartz 夹回你。所以我们要看远端的角落，它仍然有动脉血流，我们看看它是如何的——静脉......所以我们有一个很好的远端 - 远端是开放的，近端是开放的。通过这样做，它有点像轻轻地重新填充它，而不是用力填充它？是的，它仍然是——我是说动脉——桡动脉有良好的血流，你知道什么时候两侧的艾伦试验都正常。你可以感受到一种很好的刺激。你看，我们把动脉回缩了很多，现在，我的意思是静脉没有处于紧张状态，它被拉直了。也许我们可以去掉这个带子来尽量减少那里的角度。多普勒探头是否打开？我想确保这里没有大出血。然后，我会让患者移动他的手腕，这将使动脉恢复到应有的位置。感觉很好。如果将其近端遮挡，您就会失去兴奋感，这意味着它是单次流出，这对这些来说是必不可少的。单次流出且无分支的静脉距离越长，瘘管越好，越成熟。好。容器回环。

看看我什么时候遮挡它。您失去了舒张期血流。你会有一些收缩期血流——这意味着里面没有血流。好。完善。

第 4 章

这看起来像止血。看起来还不错。好。所以，我通常 - 如果你有任何出血，这些的问题是静脉太细了，以至于它会被血肿阻塞，我不喜欢用两层或类似的东西完全密封它，所以我只是在皮肤中做中断的深层真皮。好。我用一根小针头做 Vicryl，只做大约 3 到 4 毫米的倒置、深层真皮。你有 4-0 的弹出窗口吗？和长着牙齿的 Adsons？那么，您喜欢 Histoacryl 瓶盖吗？不，我只做 Steris，而且是这样 - 而不是把 Steris 一直放进去。请缝合 scis。所以本质上是一个深层的真皮。只是近似并在缝合线之间留下一点 a- 分离。不过，看看皮肤。它很好地结合在一起。是的。至少如果今晚流血，它不会压迫和凝结瘘管——这就是重点。有时你的皮肤或 sub-Q 出血很少，一些患有尿毒症的患者，他们的血小板效果不佳 - 所有这些都是因素。所以你看到我是怎么把它们分开的吗？所以如果有血肿，我会逃脱。释放我们的 popoff。针下来。你只是从你这边做同样的事情。当然 - 拜托我再缝一针。现在我们在这里感受到了非常美妙的刺激。所以深层真皮倒置 - 你基本上是从 sub-Q 开始的，得到一些深层真皮。是的，将表皮分开。然后交叉肤浅，深入。缝制这些时避免静脉很重要。那会是个问题。主治者会感到沮丧。大一点。我发现做皮下或深层真皮更容易，当你拉另一侧时，当你外翻缝线时，你更容易——让我确保它在右边......所以你看我们有两端，在循环的每一侧各一个 - 这是不对的，所以我们得把它放在下面。是的。完善。我故意这样做是为了在视频中展示它。哦。所以你看，你的侧面，当你拉它时——这很完美，你很好地把它伸出来，现在你缝合它。另一侧，不要抓住表皮，而是试像你试图做的那样外翻它。抓住真皮？抓住深层真皮并将其拉出，您可以在此下方抓住它。所以在这里抓住它并拉它。这就是动静脉瘘的形成——桡头瘘，手腕处通往头静脉的桡动脉。案子进展顺利，没有什么特别的。相对而言，动脉的尺寸有点小，但它仍然具有良好的流动性，并且在最后有很好的刺激感。静脉的大小还算合理，扩张后我们增加了一点额外的直径，这确实改善了流动。静脉的长度也足够了，我们得到了一个很好的长度，所以......一切进行得很顺利，没什么不寻常的，标准的动静脉瘘。