Criação de uma fístula arteriovenosa radial-cefálica

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Nahel Elias. Sou cirurgião de transplante no Massachusetts General Hospital. O procedimento hoje é uma fístula arteriovenosa no punho, por isso é uma artéria radial para a veia cefálica ou criação de fístula AV radiocefálica. O procedimento consiste em dissecar através da pele, identificar a veia cefálica e dissecá-la por uma distância adequada. Em seguida, mobilizando-o em direção à artéria, identificando a artéria radial e dissecando-o também por uma distância adequada. Ligando a veia distalmente e cortando-a logo proximal à ligadura. em seguida, mobilizando a veia em direção à artéria e realizando a anastomose entre a veia e a artéria de forma término-lateral. Em seguida, fecharemos a pele após garantir a hemostasia, e esse é o fim do procedimento.

CAPÍTULO 2

Fístula AV do pulso esquerdo - ele está posicionado - ele está marcado. Portanto, esta é a veia cefálica identificada pela palpação. Esta é a artéria radial. E vamos fazer uma incisão curvilínea para estendê-la se precisarmos de um comprimento extra na veia cefálica para chegar à artéria. Este é o remédio anestésico. Uma pitada e uma queimadura.

Estamos fazendo uma incisão na pele. Você pode descer para 25 no Bovie, por favor. Uma sequência. J por favor. DeBakey? Não, J, um J direto. Então eu não sei se você pode ver a veia - está aqui. Vou pegar um afastador Ohms, por favor.

E Debakey, por favor. Então, agora que identificamos a veia cefálica, vamos circundá-la e mobilizá-la por uma distância adequada para trazê-la até a artéria. Posso ter um loop de navio, por favor? Portanto, esta é a veia cefálica do pulso. Vamos mobilizá-lo por um bom comprimento, para que possamos levá-lo até a artéria. Fique mais perto da veia. Sim. Mobilize um pouco mais distal, no topo da veia. Ou superficial para a veia. Sim. Se você desviar as pontas da veia, é um pouco mais seguro. Pode ser mais fácil para você se você retrair a veia com isso e, em seguida, usar sua tesoura, de modo que será sua contra-tração. Isso parece bom o suficiente. Tudo bem, deixe-me começar - há um pouco de sangramento aqui. Bem aqui. Precisaremos de um zumbido rápido. Deixe-me apenas retratar isso, e se você puder se retratar... Vamos pegar esse lenço lá. Perfeito. Portanto, obter um bom comprimento nessa veia é essencial para mobilizá-la para a artéria, e não tê-la sob tensão - quando está sob tensão tende a estreitar ou ocluir. Então, se você segurar isso por um segundo. Essa é a razão pela qual eu faço minha incisão curvilínea, dessa forma, se você quiser obter mais comprimento, você pode estendê-la dessa maneira. Você já teve que superficializar estes? Muito raramente no antebraço. Na parte superior do braço, pacientes com um braço de tamanho maior, e eles podem ter que ter isso. Às vezes, há uma fina camada de fáscia dentro do tecido subcutâneo segurando a veia para baixo, e então você definitivamente tem que superficializá-la. Mas a veia cefálica no antebraço tende a ser superficial.

Vamos nos aprofundar no tecido aqui. Então, se você segurar isso, você vai direto para baixo. Sim, e é aqui que você vai, meio que longitudinal. Okey. Então, um curvilíneo para o cefálico e um longitudinal para o radial? Sim. Bem, essencialmente, para o tecido subcutâneo, você está indo longitudinalmente para ambos, certo? Ao longo da embarcação. Dessa forma, é menos provável que você esteja ferindo alguma estrutura lá. É mais confortável quando o paciente está sob anestesia local. Você pode dividir isso um pouco mais. Então a artéria está aqui. Estou sentindo isso por baixo disso. Sim, aqui está. Então, se você pegar isso. Vê a artéria? Sim. Então passe por lá. Zumbido rápido ali mesmo. Posso ter o outro fórceps, o fórceps de ângulo reto? Então pegue o lenço oposto a mim. Da mesma forma, você deseja dissecar o vaso por uma distância adequada. Agora não precisamos mobilizá-lo tanto, então o descuidado com a pele - não precisamos mobilizar tanta distância, mas - Segure isso. Uma boa distância tornará mais fácil prendê-lo. Então, vamos dar outra volta no navio, por favor. Veja que esta artéria é relativamente pequena em tamanho. E um SNaP. E essa é uma razão importante para fazer o teste de Allen antes de fazer isso, porque você pode estar mobilizado - tirando uma quantidade significativa do fluxo sanguíneo para essa artéria - desviando-o para a veia. Vou pegar outro loop de navio, por favor? Na verdade, por que você não disseca isso. Amarre isso, ou? Sim, há um pequeno galho, por que não o amarramos. Vou empatar em 3 a 0, por favor, ou você... 4-0 ou menor, por favor. Empate 4-0, por favor. Então, com um vaso, essa pequena, muito pouca tensão nisso - na gravata. Quando você está amarrando, mas também quando está cortando. Tesoura. Ok, abaixe o nó. Não retraia muito o vaso quando estiver amarrando. Portanto, use 2 alças de vaso na artéria. E dependendo- SNaP, por favor. Dependendo do tamanho da artéria, você pode ter que fazer um loop duplo nesses laços de vasos, mas esta é uma artéria menor que eu acho que apenas retraí-la bastará. E eu os uso para ocluí-lo e retratá-lo. Dessa forma, você tem um trauma mínimo na artéria ao fazer isso. Okey. Vamos amarrá-lo aqui, devemos ficar bem.

3-0 gravata de seda, por favor. Deixe-me apenas retratar para você. Dessa forma, você obtém todo o comprimento possível na veia. Sim.

Então, neste ponto, coisas importantes a se pensar é garantir que a veia não esteja torcida. Portanto, uma maneira fácil de fazer isso é dilatar a veia. Nós o lavamos com hepatinação salina, que também é útil para dilatar a veia. Então eu começo com uma pinça ou um SNaP para dilatar a veia. Hep-salina, por favor? Então, por que você não oclui o - quase como um torniquete no braço. Este é um cabo reto o suficiente - curto o suficiente? Sim. Então você não marca nem nada com um marcador? Sim, sim, não precisamos. Não parece que está feito. Então, é isso que você quer ter certeza de que não está distorcido aqui. Parece muito bom. Clipe de Schwartz, por favor. A outra coisa sobre o comprimento da veia, quando você tem tanto comprimento, um pouco de torção - você sabe se tem 45 ou até 90 graus - não é um grande problema. Okey. Fazer sentido? E vemos como dilatar isso faz com que realmente tenha um bom tamanho. Eu gosto de fazer isso para que não tenhamos que colocar um afastador embaixo, mas parece que vamos precisar. Vou levar o afastador do Ohm, por favor. Isso vai ser um pouco do nosso jeito.

CAPÍTULO 3

Então eu vou cortá-lo em um ângulo para espatular - você tem a tesoura de íris? Então, vamos fazer uma arteriotomia aqui e anastomosar esses 2 juntos. Vou pegar as toalhas brancas da lâmina do castor primeiro. E mais um. Então você vê a duração disso. Depois de ver o flash de sangue, isso significa que você está no lúmen. Okey. Faca para baixo. Vamos pegar a tesoura de íris em seguida. Vou me certificar de que não está sangrando, o que significa que as alças do vaso estão segurando corretamente. Em seguida, estenda a arteriotomia, apenas de um lado, certifique-se de não pegar a parede traseira. Hep-salina, por favor. Oh, há um pouco de sangramento na extremidade distal, então vou retrair isso um pouco mais apertado. É aqui que, às vezes, o loop duplo do vaso é benéfico. Parece que conseguimos. E você sabe que é a extremidade distal, você acabou de vê-la vindo dessa direção? Sim, então quando você seca, você vê de onde o sangue está vindo. A outra coisa útil que você pode fazer é lavá-lo com solução salina e então você verá de onde vem. Okey. E de qualquer forma, quando você retrai uma extremidade, você está colocando tração em ambas de certa forma. Okey. Parece uma anastomose longa o suficiente.

Portanto, isso é longo o suficiente para que possamos realmente costurá-lo de fora. Às vezes eu costuro a parede traseira por dentro, mas podemos fazer isso de qualquer maneira com esta porque temos comprimento suficiente na veia. Sim, basta pegar a outra extremidade. Agora, oposto a mim, vou fazer o calcanhar primeiro. E você sabe que vamos- vamos levar outro ponto como este, por favor. Você quer amarrá-lo ou quebrá-lo primeiro? Eu só vou tirar isso. E o que vamos fazer é fazer com que você comece a parede dos fundos. Vou dar um sapato, por favor. Então você pode levá-lo para fora, no 2. Tenha a veia do avesso na artéria. Sim. Pegue a mesma agulha. Leve-o de dentro para fora na artéria. Você quase pode fazer isso de antemão, eu acho melhor. Sim. Então você notou do meu lado, eu fiz de dentro para fora e depois de dentro para fora com a outra agulha, mas se você for de fora para dentro de um lado, você pode fazer de dentro para fora com o outro. Então você vê que esta é uma pequena artéria. Portanto, tome cuidado com o tamanho da mordida que você dá. Sim, perfeito - pegue. Então podemos amarrar isso. Molhe minhas mãos, por favor. Minha esquerda. Mais, mais, mais, mais, mais, mais, mais, mais, mais, mais - obrigado. Calçado, por favor. Eu sempre coloco um nó deslizante nos meus primeiros 2, então você consegue até o fim. Calçado isso, então vamos costurar com isso. Então você vai balançar isso do outro lado da veia. Dessa forma, você pode ver bem os buracos do seu loop. De fora para dentro na veia, de dentro para fora na artéria. Anastomose vascular simples. Primeiro ponto de canto, especialmente se você não estiver no canto, você faz isso em 2, o que faz muito sentido. Mais livre no lúmen. Eu entendi - só tenho que abrir a parede sem o... Então, uma coisa que você pode fazer é colocar uma de suas mandíbulas assim, e então ir em frente, tentar isso. Eu posso fazer isso daqui para você, se você quiser. Talvez seja mais fácil. Sim. Sim, legal. Seu próximo ponto ou o próximo, você deve ser capaz de começar a levá-lo em um. E à medida que nos afastamos da esquina, estarei me retratando. Ao me retratar, estarei abrindo a artéria para você. Há um pequeno manguito, tudo bem? Sim, tudo bem. Temos uma veia longa - temos uma... Sim. Simpático. Dê mordidas um pouco maiores na artéria está bem. Okey. Lembre-se de que fizemos uma arteriotomia linear e a estamos substituindo por uma estrutura cilíndrica, certo, a veia. Portanto, a artéria será maior, em diâmetro, então se você tirar um pouco do diâmetro pela sutura, não é um compromisso. Não, você é bom. Você pode ver o que estou fazendo? Estou empurrando a parede da veia para o lúmen. Então, meu fórceps está essencialmente impedindo você de backwall agora. Não mova sua mão, por favor. Sim. Em linha reta. Quanto menos você manipular os vasos, melhor. Você acha isso para a veia também, ou é mais... Mais para a artéria, mas sim, as veias aguentam. Canto em dois. Então, como não o amarramos, você quase poderia pegá-lo em um, não é muito mais um problema. Uma coisa que pode ser mais fácil para mim é entender dessa maneira, mas veja como está o seu ângulo? Tente pegá-lo. Ok, acho que podemos voltar atrás. Começaremos com a veia, com o ponto de canto primeiro. Vamos pegar este por baixo, ou? Sim. Então pegue o final e passe o final. Segure esta agulha. Só vou verificar os navios, certifique-se - então, não acho que pegamos a parede dos fundos. A outra coisa importante a verificar é que não estreitamos o lúmen descendo. Okey. Então, se você pegar a veia aberta. Isso é bom. E isso é bom e amplo. Isso é bom. Agora, se eu amarrar isso... Então, se você agarrar a veia sob tensão. Apenas uma quantidade mínima. Então, se a veia for mais curta e você não tiver a capacidade de torcê-la e costurá-la de fora, você pode costurá-la de dentro do lúmen, então eu costuraria os dois lados do meu lado, mas nessa situação, eu costumo fazer o ponto de canto como um ponto em U, e não amarrá-lo. Tende a ser mais difícil também, se você amarrá-lo para poder levar isso até o fim. Se você está fazendo um ponto, e você não está fazendo um ponto em U no, e você não está amarrando, você quer ter certeza de que, ao amarrá-lo no final, você não o amarre muito apertado porque você pode prendê-lo e minimizar o fluxo na veia Ok. Mais ou menos como - eu estava assistindo aquele transplante de fígado. Sim, quando fazemos a anastomose venosa na veia porta, a deixamos solta. Fiquei surpreso com o quão solto ele realmente estava. Sim. Você sempre pode torná-lo mais apertado, certo? Você pode levar pontos e estreitar, mas não quer afrouxá-lo e não quer muito apertado, então você tem que refazê-lo. Então, novamente, estou fazendo a curva em duas. Não mova sua mão, por favor. Ele está me ajudando a costurar. Você quer os joalheiros lá? Sim, eu os tenho aqui. Logo no canto, não me importo de usar o ângulo certo para poder colocá-lo no lúmen. Coloque a ponta no lúmen e veja um pouco melhor. Molhe minhas mãos, por favor. Você pode cortar seu ponto de canto.

Então, primeiro você abre a veia, mas como você viu, a veia não teve sangramento nas costas por causa das válvulas - Schwartz voltou para você. Então vamos pegar o canto distal, que ainda tem fluxo arterial, vamos ver como é - a veia ... Portanto, temos um bom distal - o distal está aberto, o proximal está aberto. Ao fazer isso, ele meio que o recarrega suavemente em vez de forçá-lo? Sim, ainda é - quero dizer, uma artéria - a artéria radial tem um bom fluxo, você sabe quando você tem um teste de Allen normal de ambos os lados. E você pode sentir uma emoção agradável nisso. E você vê, nós retraímos a artéria um pouco que agora, quero dizer, a veia não está sob tensão, e está endireitada. Talvez possamos tirar essa banda para minimizar a angulação lá. Você tem a sonda doppler aberta? Quero ter certeza de que não há sangramento grave aqui. Em seguida, farei com que o paciente mova o pulso, e isso fará com que a artéria volte para onde deveria estar. E é bom. E veja, ao ocluí-lo proximalmente, você perde a emoção, o que significa que é um único fluxo, o que é essencial para eles. Quanto maior a distância da veia com saída única, sem ramificação, melhor será a fístula, melhor ela amadurecerá. Okey. O navio volta para trás.

Veja quando eu o ocluo. Você perde o fluxo diastólico. Você terá algum fluxo sistólico - o que significa que não há fluxo nele. Okey. Perfeito.

CAPÍTULO 4

Isso parece hemostático. Parece muito bom. Bom. Então, eu geralmente - o problema com isso, se você tiver algum sangramento, é que a veia é tão fina que será ocluída por hematoma que eu prefiro não fechá-la completamente à prova d'água com duas camadas ou algo assim, então eu apenas faço dérmicos profundos e interrompidos na pele. Okey. Eu uso Vicryl, com uma agulha pequena, e apenas os faço com cerca de 3 a 4 mm de distância - invertidos e profundos dérmicos. Você tem os popoffs de 4-0? e Adsons com dentes? Você gosta de um fechamento Histoacryl então? Não, eu só faço Steris, e desta forma - e não coloco o Steris até o fim. Suturas scis por favor. Então, essencialmente, um dérmico profundo. apenas aproximando e deixando um pouco de separação entre as suturas. Ainda assim, olhe para a pele. Ele se encaixa muito bem. Sim. Pelo menos se sangrar esta noite, não comprimirá e coagulará a fístula - esse é o ponto. E às vezes você tem pouco sangramento da pele ou do sub-Q, alguns pacientes que são urêmicos, suas plaquetas não estão funcionando bem - tudo isso influencia. Então você vê como eu os separo? Então, se houver um hematoma, eu vou escapar. Libere nosso popoff. Agulha para baixo. E você apenas faz a mesma coisa do seu lado. Claro, vou levar outro ponto, por favor. E agora sentimos a emoção muito bem aqui. Então, a dérmica profunda invertida - você está começando o sub-Q essencialmente, obtenha um pouco da derme profunda. Sim, deixe a epiderme separada. E então cruze superficial e venha fundo. E é importante evitar a veia ao costurá-los. Isso seria um problema. O atendimento ficaria frustrado. Uma mordida um pouco maior. Acho mais fácil fazer subcuticular ou dérmico profundo, quando você está puxando o lado oposto, quando você está everting o ponto, é mais fácil para você - deixe-me ter certeza de que está à direita ... Então você vê que temos as duas extremidades, uma de cada lado do loop - isso não está certo, então temos que trazer isso por baixo. Sim. Perfeito. Eu fiz isso intencionalmente para mostrar no vídeo. Ah. Então você vê, do seu lado, quando você o puxa - isso é perfeito, você o verte bem e agora o costura. O lado oposto, em vez de agarrar a epiderme, tente evertá-la como você estava tentando fazer. Agarrar a derme? Pegue a dermal profunda e puxe-a para fora, e você pode agarrá-la embaixo dela. Então pegue aqui e puxe. Portanto, esta foi a criação da fístula arteriovenosa - radiocefálica, a artéria radial para a veia cefálica no pulso. O caso correu bem, nada incomum. A artéria estava um pouco menor, relativamente falando, mas ainda tinha um bom fluxo e uma boa emoção no final. A veia tinha um tamanho razoável, e dilatá-la nos deu um pouco de diâmetro extra que melhorou o fluxo. O comprimento da veia também era adequado, conseguimos um bom comprimento, então... Correu bem, nada incomum, fístula arteriovenosa padrão.