橈骨頭蓋動静脈瘻の創設

第1章

こんにちは、私の名前はナヘル・エリアスです。私はマサチューセッツ総合病院の移植外科医です。現在の処置は手首の動静脈瘻で、橈骨動脈から頭静脈、すなわち橈頭状AV瘻の形成です。この処置は皮膚を切り離し、頭静脈を特定し、十分な距離にわたって解剖するものです。それから動脈に向かって動員し、橈骨動脈を特定し、適切な距離を切り離します。静脈を遠位で結紮し、結紮のすぐ近くで切断します。次に静脈を動脈に向かって動員し、静脈と動脈の間の吻合を両端から左右に行う。その後、止血を確認して皮膚を閉じ、手術は終了します。

第2章

左手首の房室瘻孔は位置し、マークもつけられています。これが触診で特定された頭静脈です。これが橈骨動脈です。そして、頭静脈に動脈まで余分に伸ばす必要がある場合は、切開を曲線状にして延長します。これは麻酔薬だ。つねられて、火傷。

皮膚を切開します。ボービーで25まで下げてください。ストレート。J、お願い。デベイキー?いや、J、ストレートJだ。だから血管が見えるかはわかりませんが、こちらにあります。オームスリトラクターをください。

デバキーズもお願いします。頭静脈を特定したところで、それを囲んで十分な距離を取って動脈まで動かします。器のループをいただけますか?これが手首の頭静脈です。動脈まで届けるように、かなり長く動かします。静脈に近づいてください。はい。静脈の上、もう少し遠くまで動かしてください。あるいは静脈の表面的なもの。はい。先端を静脈から離すと少し安全です。この方法で静脈を引っ込めてからハサミを使うと、逆にトラクションになるかもしれません。これで十分良さそうだ。よし、ちょっとだけ...ここに少し出血がある。ちょうどここに。ちょっと酔いが必要だ。これを撤回させてください。もしよければ...あそこにティッシュを取ろう。完ぺきですね。したがって、この静脈を適切な長さにすることで、動脈に動員し、張力がかかると狭くなったり閉塞したりしがちです。だから、これをちょっと持ってて。だから切開は曲線状にしています。長さを伸ばしたいなら、そのように伸ばせます。これらの問題を表面的に見せざるを得ないことはありますか?前腕には非常に稀に。上腕では、腕が大きい患者さんは、それが必要になるかもしれません。時には皮下組織の中に薄い筋膜の層が静脈を押さえつけていることがあり、その場合は必ず表層的に補強する必要があります。しかし、前腕の頭静脈は表面的なものが多いです。

ここで組織の中を深く見ていきましょう。これを持ち上げると、まっすぐ下に落ちるだけだ。はい、そしてここが縦方向の方向です。 大丈夫です。つまり、頭側は曲線線、橈側は縦線?はい。基本的に皮下組織は縦方向に行うということですよね?船に沿って。そうすれば、建物を傷つける可能性が低くなります。局所麻酔の方が快適です。もう少し分けていいよ。動脈はここにある。この下に感じるんだ。はい、これです。だから、これを取ってみて。動脈が見える?はい。だからそこを通って。ちょっとブンと音がする。他の鉗子、右角度の鉗子をもらえますか?だから、私の反対側のティッシュを取ってください。同様に、容器を適切な距離で解剖する必要があります。今はあまり動かす必要がないので、皮膚の注意を怠る必要はないけど、これをしっかり持ってて。十分な距離があれば、クランプしやすくなります。それでは、もう一つの容器ループをお願いします。この動脈は比較的小さいサイズです。そしてSNaPも。これがアレン検査を行う重要な理由です。なぜなら、動脈への血流をかなり奪い、静脈に迂回させる可能性があるからです。もう一つの容器ループをお願いします。実は、これを解剖してみたらどうだ?結びつけるの?はい、小さな枝があります。結びましょう。3-0の引き分けでいいか、それとも...4-0以下でお願いします。4-0の引き分けです。この容器は、このタイにほとんど張力がかかっていません。縛るときも、カットするときも。ハサミ。よし、結び目を下ろして。結ぶときは血管をあまり引き込めすぎないでください。なので動脈に2つの血管ループを使います。そして、状況によりますが―SNaPをお願いします。動脈の大きさによっては、これらの血管ループを二重ループで結ぶ必要があるかもしれませんが、これは小さな動脈なので、引っ込めるだけでうまくいくと思います。これらを使って隠し、引っ込めます。こうすることで、動脈への外傷を最小限に抑えられます。大丈夫です。ここに結びつければ大丈夫だ。

3-0シルクのネクタイをお願いします。少し話を撤回させてください。こうすることで、静脈にできるだけ長くつなげられます。はい。

ここで重要なのは、静脈がねじれていないか確認することです。そのため、静脈を拡張する簡単な方法があります。肝臓生理食塩水で洗浄しますが、これも静脈拡張に役立ちます。そこで、鉗子やSNaPを使って静脈を拡張します。肝臓生理食塩水をお願いします。だから腕に止血帯を巻くようなものを塞いでみてはどうですか?このコードは十分にまっすぐで、短くもいいですか?はい。マーカーで印をつけたりはしないのですか?はい、はい、必要ありません。まだ終わってないみたいだ。だから、ここでひねりがないように確認したいのです。なかなか良さそうだ。シュワルツのクリップをお願いします。静脈の長さについてもう一つ、これだけの長さがあると少しひねりがあっても(例えば45度や90度程度でも大した問題ではありません)。大丈夫です。わかりますか?そして、拡張することで本当に良いサイズになることがわかります。私はこれをやって、下にリトラクターを置かなくて済むようにしていますが、どうやら必要になりそうです。オームのリトラクターをお願いします。これはちょっと邪魔になるぞ。

第3章

だから、スパチュレーションするために斜めに切るつもりです。アイリスハサミは持っていますか?ここで動脈切開を行い、この2つを吻合します。まずはビーバーブレードをもらいます。実は白いタオルからです。そしてもう一つ。この長さがわかるでしょう。血の閃光を見たら、それはルーメンの中にいるということです。大丈夫です。ナイフを下ろせ。次はアイリスハサミを使いましょう。出血していないか確認します。つまり、血管ループがしっかり固定されているということです。それから動脈切開を片側だけ延長し、後ろの壁に当たらないように気をつけてください。肝炎の生理食塩水をお願いします。ああ、遠位端から少し出血があるので、もう少しきつく引っ込めます。この場合は、血管ループを二重ループで行うことが有益です。どうやら手に入れたようだ。そして、遠位の端だって知ってる?あの方向から来たのが見えたんだろ?そうですね、乾かすと血がどこから来ているのか分かります。もう一つ役立つ方法は、肝炎生理食塩水で洗い流すことで、そこから原因がわかるでしょう。大丈夫です。いずれにせよ、片方の端を引っ込めると、両方の端に何かしらのトラクションが加わることになります。大丈夫です。これは十分に長い吻合のようです。

だから外から縫うのに十分な長さです。時々裏壁を内側から縫うこともありますが、この場合は静脈の長さが十分にあるのでどちらでもできます。はい、反対側を掴んでください。今度は私の反対側から、まずかかとをやります。それに、もう一度こんな風に縫ってもらおう。まず結びますか、それともパチンと鳴らす?今はパチンと撮るよ。これからやることは、裏壁の作業を始めてもらうことです。靴を一つください。だから、2号機で外から内側に持ち込むことができます。動脈の静脈を裏返しにしてください。はい。同じ針を使え。動脈の上で裏返しにして。フォアハンドでほぼできると思います。そうですね。私の側では、もう一方の針で裏返しをしてから裏返しにしましたが、片側を外側から入れれば、もう片側でも裏返しにできます。つまり、これは小さな動脈です。ですので、噛むサイズには注意してください。うん、完璧だよ。受け取って。だから、それを結べる。手を濡らしてくれ。左手です。もっと、もっと、もっと―ありがとう。靴を履いてくれ。最初の2本にはいつもスライディングノットをつけているので、最後まで下まで通します。これを靴を履いてから、これで縫いましょう。つまり、これを脈の反対側から振るのです。こうすれば抜け穴がよく見えます。静脈の外側から、動脈の内側から外側へ。血管吻合は単純です。特に最初のコーナーステッチは、コーナーにいない場合は2目で行うので、とても理にかなっています。ルーメンの中でも自由だった。わかったよ―あとは壁を開けないと...だから、顎の一つをこんなふうに当てて、それから、さあ、試してみて。もしよければ、ここから私が代わりにやってあげるよ。その方が簡単かもしれません。そうですね。うん、いいね。次の目やその次の目は、一度に縫い始められるはずです。角から離れるにつれて、私は引っ込めます。私が引き込むことで、動脈を開けてあげる。小さなカフスがあるけど、いい?はい、それで構いません。長い鉱脈がある――...はい。いいね。動脈を少し大きめにかじるのも大丈夫です。大丈夫です。線状動脈切開を行ったことを覚えていますか?それを円筒状の静脈構造に置き換えています。動脈は直径も大きくなるので、縫合糸の直径の一部を外しても妥協にはなりません。いや、大丈夫だよ。私が何をしているか見えますか?静脈の壁をルーメンに押し込んでいます。つまり、私の鉗子は今、あなたのバックウォールを防いでくれているのです。手を動かさないでください。はい。まっすぐ横断。器を操作しない方がいい。静脈にも同じような感じがしますか?それとももっと...動脈のためですが、静脈はそれに耐えられます。2回目の角。だから縛っていないので、ほぼ一気に持ち込めるほどの問題ではありません。私がこう考えるのは簡単かもしれませんが、あなたの視点がどうなっているか見てください。取ってみろ。よし、戻せると思う。まずは静脈、まずはコーナーステッチから始めましょう。これを下に置こうか?はい。だから、その終わりを受け入れ、その終わりを渡しましょう。この針をしっかり持ってて。ちょっと器をチェックして、確認してくる。だから、裏壁は使っていないと思う。もう一つ重要な点は、下がるときにルーメンを絞っていなかったことです。大丈夫です。だから、もし静脈を開けたら。それはいいですね。そしてこれは広くていいです。いいですね。さて、これを結んだら...つまり、張力をかけた静脈を掴むと、最低限の量だけ。もし脈が短くて外側からねじって縫い付けられないなら、ルーメンの内側から縫うこともできます。つまり両側を自分の側から縫うのですが、その場合は角の目をUステッチとしてして、結びつけることはありません。結びつけていれば、最後まで持っていくと、かなり硬くなる傾向があります。もし一目だけ編んでいて、Uステッチをせず、結んでいないなら、結び目を締めるときにきつく結びすぎないように気をつけてください。そうすると糸で糸を張ってしまい、静脈の流れを最小限に抑えられます。わかりました。まるで...肝臓移植を見ていたような感じです。はい、静脈吻合を門脈に行うときは、緩やかにしておきます。意外と、こんなにゆるくなっていた。はい。いつでももっときつくできるよね?縫い目を取って細めることはできますが、緩めたくなければ、きつくなりすぎたくないのでやり直しが必要です。だからまた、私は二つに分かれて角を曲がります。手を動かさないでください。彼は私の裁縫を手伝ってくれています。宝石商を呼びたいのか?はい、ここにあります。角だけでも、ルーメンに入れられるように正しい角度を使うのは気にしません。先端をルーメンに入れて、もう少しよく見てみろ。手を濡らしてくれ。角の縫い目を切っていいよ。

まず静脈を開けますが、ご覧の通り、バルブのせいで静脈に逆出血はありませんでした。シュワルツクリップで戻ってください。では、動脈の流れがまだ残っている遠位の角を取って、静脈がどうなるか見てみましょう。つまり、遠位が開いていて、近位が開いているのがきれいです。そうすることで、強制するのではなく、優しく補充されるような感じです。はい、まだ...つまり動脈の動脈で、橈骨動脈は正常なアレン検査で両側から流れが良いです。そして、その中に心地よいスリルを感じることができます。そして、動脈をかなり引っ込めたので、静脈は緊張がなく、まっすぐに伸びています。このバンドを外して、あそこの角度を最小限に抑えられるかもしれない。ドップラープローブは開いてる?ここに大きな出血がないか確認したいんだ。その後、患者さんに手首を動かしてもらい、それで動脈が元の位置に戻るでしょう。そして、それは心地よい。そして、近隣で遮断するとスリルが失われます。つまり、それが単一の出口になるということです。これはこれらにとって不可欠なものです。単一流出で分岐しない静脈の距離が長いほど、瘻孔はより良く成熟します。大丈夫です。船はループで戻る。

遮断したら見てみろ。拡張期の血流が失われます。収縮期の流れが出ますが、つまり流れがありません。大丈夫です。完ぺきですね。

第4章

これは止血状態のようです。なかなか良さそうだ。よし。ですので、これらの方法の問題は、もし出血がある場合、静脈が非常に細いため血腫で塞がれてしまうことです。そのため、二重の層で完全に防水に閉じるのは避けたいので、皮膚の奥深くに断続的に挿入します。大丈夫です。私はVicrylを小さな針で使い、3〜4mm間隔で逆さまに深く塗っています。4-0ポップオフはお持ちですか?歯のあるアドソン?ヒストアクリル閉鎖は好きですか?いや、ステリスだけやってるんだ。こうやって、ステリスは全部入れない。縫合、SCIS(合糸)をお願いします。つまり、基本的には深層皮膚です。縫合間に少しだけ間隔を空けて、近似した形で見せています。それでも、皮膚を見てください。うまくまとまります。そうですね。少なくとも今夜出血しても、圧迫されて瘻孔が詰まらない―それがポイントです。また、皮膚や皮下からの出血が少ないこともあります。尿毒症の患者の中には血小板の機能がうまくいっていない人もいます。これらすべてが影響します。だから、私がどう分けているか分かりますか?だから血腫があれば、そこから逃げ出します。ポップオフを放て。針を下ろして。そしてあなたも同じことを自分の側から行います。はい、もう一針縫います。そして今、こちらでスリルをとてもよく感じています。つまり、深部真皮を逆さまにして、基本的には皮下を始めて、深部真皮の一部を取るということです。はい、表皮は離しておいてください。そして表面的なクロスオーバーと深い関係を。縫うときは静脈を避けることが大切です。それは問題になる。担当医は苛立つだろう。もう少し大きな噛みつきで。皮下や深層皮膚の方が、反対側を引っ張るときや反方向に縫うときの方がやりやすいと感じます。ちょっと確認させてください...つまり、両端がループの両側に一つずつあるんです。これは正しくないので、これを下に通さなければなりません。そうですね。完ぺきですね。動画で見せるために意図的にそうしました。ああ。だから、あなたの側面を引っ張ったとき――完璧で、きれいにリバードできて、今度は縫い合わせるんだ。反対側は、表皮を掴む代わりに、あなたがやろうとしていたようにエバート(外側)を試みてみてください。真皮を掴む?深い皮膚を掴んで引き抜き、その下から掴むことができます。だから、ここを掴んで引っ張って。これが動静脈瘻の形成、つまり橈骨頭動脈、手首の頭静脈への橈骨動脈です。事件は順調に進み、特に変わったことはなかった。動脈は比較的や小さめでしたが、それでも流れは良く、終わりには良いスリルがありました。静脈は適度な大きさで、拡張することで少し直径が増え、流れが良くなりました。静脈の長さも十分で、良い長さできましたから...手術は順調に進み、特に変わったことはなく、標準的な動静脈瘻でした。