Creazione di una fistola arteriovenosa radiale-cefalica

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Nahel Elias. Sono un chirurgo trapiante al Massachusetts General Hospital. La procedura oggi è una fistola arteriovenosa al polso, quindi si crea da un'arteria radiale-vena cefalica o una fistola AV radiocefalica. La procedura consiste nel dissezionare la pelle, identificare la vena cefalica e dissezionarla per una distanza adeguata. Poi la mobilito verso l'arteria, identifica l'arteria radiale e la disseziona anche per una distanza adeguata. Legare la vena distalmente e tagliarla appena prossimamente alla legatura. poi mobilitando la vena verso l'arteria ed eseguendo l'anastomosi tra la vena e l'arteria in modo estremo a lato. Successivamente, chiuderemo la pelle dopo aver assicurato l'emostasi, e la procedura è finita.

CAPITOLO 2

Polso sinistro, fistola AV - è posizionato - è segnato. Questa è la vena cefalica identificata dalla palpazione. Questa è l'arteria radiale. E faremo un'incisione curvilinea per estenderla se serve una lunghezza extra sulla vena cefalica per arrivare all'arteria. Questa è la medicina anestetica. Un pizzicore e una bruciatura.

Stiamo facendo un'incisione nella pelle. Puoi scendere a 25 con il Bovie, per favore. Una scala. J per favore. DeBakey? No, J, una J etero. Quindi non so se si vede la vena - è qui. Prenderò un retrattore Ohms, per favore.

E Debakey's, per favore. Ora che abbiamo identificato la vena cefalica, la avvolgeremo e la mobiliteremo per una distanza adeguata per portarla all'arteria. Posso avere un anello per il recipiente, per favore? Questa è la vena cefalica del polso. Lo mobiliteremo per una buona lunghezza, così possiamo portarlo fino all'arteria. Resta più vicino alla vena. Sì. Mobilita un po' più di distal, sopra la vena. O superficiali alla vena. Sì. Se giri le punte lontano dalla vena, è un po' più sicuro. Potrebbe essere più facile per te se ritrai la vena con questo e poi usi le forbici, quindi quella sarà la tua contratrazione. Sembra abbastanza bene. Ok, fammi solo dire - c'è un po' di sanguinamento proprio qui. Proprio qui. Avremo bisogno di un rapido drink. Lascia che ritratti questo, e se riesci a ritirare tu... Prendiamo quel fazzoletto lì. Perfetto. Quindi ottenere una buona lunghezza su questa vena è essenziale per mobilitarla verso l'arteria, e non farla sottotensionare - quando è sotto tensione tende a essere stretta o occluda. Quindi, se tieni questo un attimo. È per questo che faccio la mia incisione curvilinea, così se vuoi ottenere più lunghezza, puoi estenderla in quel modo. Devi mai superficializzare queste cose? Molto raramente sull'avambraccio. Nel braccio superiore, i pazienti con un braccio di dimensioni maggiori, e potrebbero doverlo averne. A volte c'è uno strato sottile di fascia all'interno del tessuto sottocutaneo che tiene la vena ferma, e allora devi assolutamente superficializzarlo. Ma la vena cefalica nell'avambraccio tende ad essere superficiale.

Entriamo a fondo nel tessuto qui. Quindi se tieni questo su, scenderai dritto. Sì, ed è qui che si va, più o meno - longitudinalmente. Ok. Quindi una curva per il cefalico e una longitudinale per il radiale? Sì. Beh, essenzialmente, per il tessuto sottocutaneo, si va longitudinalmente per entrambi, giusto? Lungo la nave. In questo modo è meno probabile che tu stia danneggiando qualche struttura lì dentro. È più comodo quando il paziente è sotto anestesia locale. Puoi dividere un po' di più. Quindi l'arteria è qui. Lo sento sotto questo. Sì, eccolo. Quindi se afferri questo. Vedi l'arteria? Sì. Quindi vai di lì. Un rapido buzz proprio lì. Posso avere l'altra pinza, quella ad angolo retto? Quindi prendi il fazzoletto opposto a me. Quindi, allo stesso modo, vuoi sezionare il vaso per una distanza adeguata. Ora non dobbiamo mobilitarla così tanto, quindi la disattenzione alla pelle non dobbiamo mobilitare così tanta distanza, ma- Tieni questo. Una buona distanza renderà più facile fissarla. Quindi prenderemo un altro anello per imbarcazioni, per favore. Vedi, questa arteria è relativamente piccola di dimensioni. E un SNaP. E questo è un motivo importante per fare il test di Allen prima di farlo, perché potresti mobilitarti - togliendo una quantità significativa del flusso sanguigno in questa arteria - deviandolo nella vena. Prendo un altro anello per il recipiente, per favore? In realtà, perché non analizzi questo. Legalo, oppure? Sì, c'è un piccolo ramo, perché non lo leghiamo. Accetto un pareggio 3-0, per favore, o tu... 4-0 o più piccolo, per favore. Parità 4-0, per favore. Quindi con un recipiente così piccolo, pochissima tensione su questo- sulla cravatta. Quando leghi, ma anche quando tagli. Forbici. Ok, abbassa il nodo. Non ritirare troppo il recipiente quando stai ligando. Quindi usa 2 anelli di vasi sull'arteria. E a seconda - SNaP, per favore. A seconda della dimensione dell'arteria, potresti dover fare doppio anello questi anelli di vaso, ma questa è un'arteria più piccola che penso che semplicemente retraendola possa funzionare. E li uso per occluderlo e ritirarlo. In questo modo hai il minimo trauma all'arteria mentre fai questo. Ok. Lo leghiamo qui, dovremmo andare bene.

Cravatta di seta 3-0, per favore. Lascia che ti ritratti un po'. In questo modo ottieni tutta la lunghezza possibile sulla vena. Sì.

Quindi, a questo punto, è importante considerare che la vena non sia contorta. Quindi un modo semplice per farlo è dilatare la vena. Lo laviamo con soluzione fisiologica, utile anche per dilatare la vena. Quindi inizio con una pinza o una SNaP per dilatare la vena. Epatimo, per favore? Quindi perché non occludi il- quasi come un laccio emostatico sul braccio. Questo è un cavo abbastanza dritto - abbastanza corto? Sì. Quindi non la segni o altro con un pennarello? Sì, sì, non ne abbiamo bisogno. Non sembra che sia finito. Quindi questo è ciò che vuoi assicurarti che qui dentro non venga distorto. Sembra abbastanza buono. Clip Schwartz, per favore. Un'altra cosa sulla lunghezza della vena, quando hai così tanta lunghezza, una piccola torsione - sai, se hai tipo 45 o anche 90 gradi - non è un grosso problema. Ok. Ha senso? E vediamo quanto dilatare la faccia diventare davvero di una buona dimensione. Mi piace farlo così non dobbiamo mettere un retrattore sotto, ma sembra che ne avremo bisogno. Prendo il retrattore di Ohm, per favore. Questo ci ostacolerà un po'.

CAPITOLO 3

Quindi lo taglierò ad angolo per spatularla- hai le forbici per l'iride? Quindi faremo un'arteriotomia qui e anastomosiamo insieme questi due. Prenderò prima la lama di castoro: in realtà gli asciugamani bianchi. E ancora uno. Quindi vedi la lunghezza di tutto questo. Quando vedi il lampo di sangue, significa che sei nel lume. Ok. Coltello giù. Prenderemo le forbici dell'iride adesso. Mi assicurerò che non sanguini, quindi significa che le tue anse dei vasi stanno tenendo bene. Poi estendi l'arteriotomia, solo da un lato, assicurati di non toccare la parete posteriore. Fisioterapia, per favore. Oh, c'è un po' di sanguinamento dall'estremità distale, quindi la ritiro un po' più strettamente. Qui a volte è utile fare doppio looping dell'anello del recipiente. Sembra che ce l'abbiamo fatta. E sai che è l'estremità distale, l'hai appena vista venire da quella direzione? Sì, quindi quando lo asciughi, vedi da dove proviene il sangue. L'altra cosa utile che puoi fare è sciacquarla con epatimo-solure, così vedrai da dove viene. Ok. E in ogni caso, quando ritrai un'estremità, in un certo senso stai dando trazione a entrambe. Ok. Sembra un'anastomosi abbastanza lunga.

Quindi è abbastanza lungo da poterlo cucire dall'esterno. A volte cucio la parete posteriore dall'interno, ma con questa possiamo farlo in entrambi i modi perché abbiamo abbastanza lunghezza sulla vena. Sì, basta prendere l'altro capo. Ora, al contrario di me, farò prima il tacco. E sai che noi- prenderemo un altro punto così, per favore. Vuoi legarlo o spezzarlo prima? Lo scatto. E quello che faremo è farti iniziare la parete di fondo. Prendo un calzo, per favore. Quindi puoi portarlo fuori dentro, nel 2. Metti la vena al rovescio sull'arteria. Sì. Prendi lo stesso ago. Prendilo al contrario sull'arteria. Penso che si possa quasi fare meglio il dritto. Sì. Hai notato che dal mio lato ho fatto il rovescio e poi l'interno verso l'esterno con l'altro ago, ma se vai dall'esterno verso l'interno da un lato, puoi fare il rovescio verso l'esterno dall'altro. Vedi, questa è una piccola arteria. Quindi fai attenzione alla dimensione del morso che assumi. Sì, perfetto- prendilo. Quindi possiamo collegare questo. Bagnami le mani, per favore. La sinistra. Ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora- grazie. Zolfate, per favore. Io metto sempre un nodo scorrevole nei primi 2, quindi - lo fai scendere fino in fondo. Calza, poi cuciamo con questo. Quindi la farai oscillare dall'altra parte della vena. Così puoi vedere bene le scappatoie. Dall'esterno verso l'interno sulla vena, dall'interno verso l'esterno sull'arteria. Anastomosi vascolare semplice. Prima maglia d'angolo, soprattutto se non sei all'angolo, la fai in 2, il che ha molto senso. Più liberi nel lume. Ci penso - devo solo aprire il muro senza il... Quindi una cosa che puoi fare è mettere una delle tue mascelle così, e poi vai avanti, prova così. Posso farlo da qui per te, se vuoi. Forse è più facile. Sì. Sì, bello. Per la tua prossima maglia o la prossima, dovresti riuscire a iniziare a prenderla in una sola maglia. E man mano che ci allontaniamo dall'angolo, mi ritirerò. Ritraendo, aprirò l'arteria per te. C'è una piccola manette, va bene? Sì, va bene così. Abbiamo una vena lunga - abbiamo una... Sì. Bello. Fare morsi leggermente più grandi sull'arteria va bene. Ok. Ricorda che abbiamo fatto un'arteriotomia lineare e la stiamo sostituendo con una struttura cilindrica, giusto, la vena. Quindi l'arteria sarà più grande, di diametro, quindi se togli parte del diametro vicino alla sutura, non è un compromesso. No, va bene. Vedi cosa sto facendo? Sto spingendo la parete della vena nel lumen. Quindi la mia pinza sta praticamente impedendo che tu faccia back-wall in questo momento. Non muovere la mano, per favore. Sì. Dritto dall'altra parte. Meno manipoli i contenitori, meglio è. Trovi lo stesso anche per la vena, o è più... Più per l'arteria, ma sì, le vene possono sopportarlo. Angolo in due. Quindi, dato che non l'abbiamo ancora fissato, si potrebbe quasi affrontare tutto in un solo, non è un problema così grande. Una cosa che potrebbe essere più facile per me è interpretarla così, ma vedi qual è il tuo punto di vista? Cerca di prenderlo. Ok, penso che possiamo tornare indietro. Inizieremo dalla vena, prima con il punto d'angolo. Prendiamo questo sotto, oppure? Sì. Quindi prendi la fine e passa la fine. Tieni stretto questo ago. Vado solo a controllare le navi, per assicurarmi - quindi, non credo che abbiamo preso il muro di fondo. Un'altra cosa importante da controllare è che non abbiamo restretto il lumen scendendo. Ok. Quindi, se afferri la vena aperta. Va bene. E questo è bello e ampio. Va bene. Ora, se lego questo... Quindi, se afferri la vena sotto tensione. Solo una quantità minima. Quindi, se la vena è più corta e non puoi torcerla e cucirla dall'esterno, potresti cucirla dall'interno del lumen, quindi cucirei entrambi i lati dal mio lato, ma in quella situazione di solito faccio il punto d'angolo come punto a U, non lo lego. Tende anche a essere più difficile, se la tieni stretta per poter portare tutto fino in fondo. Se fai un punto e non fai un punto a U e non lo leghi, devi assicurarti che quando lo leghi alla fine non lo leghi troppo stretto perché potresti stringerlo con il cordino e minimizzare il flusso nella vena. Ok. Un po' come... stavo guardando quel trapianto di fegato. Sì, quando facciamo l'anastomosi venosa sulla vena porta, la lasciamo libera. Sono rimasto sorpreso da quanto fosse effettivamente largo. Sì. Puoi sempre stringerla di più, giusto? Puoi mettere i punti e restringerlo, ma non vuoi allentarlo e non vuoi che sia troppo stretto, allora devi rifarlo. Quindi, di nuovo, prendo l'angolo in due. Non muovere la mano, per favore. Mi sta aiutando a cucire. Vuoi che ci siano i gioiellieri? Sì, li ho proprio qui. Solo all'angolo, non mi dispiace usare l'angolo giusto così posso metterlo nel lumen. Metti la punta nel lumen e- vedi un po' meglio. Bagnami le mani, per favore. Puoi tagliare il punto d'angolo.

Quindi prima apri la vena, ma come hai visto, la vena non aveva sanguinamento inverso a causa delle valvole—Schwartz si riporta a te. Quindi prenderemo l'angolo distale, che ha ancora flusso arterioso, vedremo come - la vena... Quindi abbiamo un bel distale: il distale è aperto, il prossimale è aperto. Facendo così, si riempie delicatamente invece che con forza? Sì, è ancora - intendo arteriosa - l'arteria radiale ha un buon flusso, sai, quando hai un test di Allen normale da entrambi i lati. E si può provare un bel brivido. Vedi, abbiamo retrauto l'arteria parecchio che ora, cioè, la vena non è più sotto tensione, ed è raddrizzata. Forse possiamo togliere questa fascia per minimizzare - l'angolazione lì. Hai aperto la sonda Doppler? Voglio assicurarmi che non ci sia un sanguinamento importante qui. Poi faccio muovere il polso al paziente, e così l'arteria tornerà al suo posto. E fa piacere. E vedi, occludendolo prossimalmente, perdi il brivido, il che significa che è un unico flusso di uscita, essenziale per questi casi. Più lunga è la distanza della vena con un unico flusso di uscita, senza ramificazioni, migliore sarà la fistola e meglio maturerà. Ok. Il recipiente torna indietro.

Vedo quando lo occludo. Perdi il flusso diastolico. Avrai un po' di flusso sistolico - il che significa che non c'è flusso al suo interno. Ok. Perfetto.

CAPITOLO 4

Questo sembra emostace. Sembra abbastanza buono. Buono. Quindi, di solito - il problema con questi, se hai qualche sanguinamento, è che la vena è così sottile che viene occlusa da un ematoma, quindi preferisco non chiuderla completamente impermeabile con due strati o cose simili, quindi faccio solo dermati profondi e interrotti nella pelle. Ok. Io uso Vicryl, con un ago piccolo, e li faccio a circa 3-4 mm di distanza - dermali profondi e invertiti. Hai i pop-off 4-0? e Adson con i denti? Ti piace allora una chiusura istoacrilica? No, faccio solo Steris, e da questa parte- e non mettere tutto Steris. Suture forbice, per favore. Quindi, essenzialmente, è un derma profondo. Sto solo approssimando e lasciando una piccola separazione A- tra i punti di sutura. Comunque, guarda la pelle. Si incastra bene. Sì. Almeno se sanguina stanotte, non si comprimerà e non coagulerà la fistola - questo è il punto. E a volte si ha poco sanguinamento dalla pelle o dal sotto-cutanatonico. Alcuni pazienti che sono uremici, le piastrine non funzionano bene - tutto questo conta. Quindi vedi come li separo? Quindi se c'è un ematoma, scapperò. Rilascia il nostro popoff. Ago giù. E tu fai la stessa cosa dal tuo lato. Certo, prenderò un'altra cucita, per favore. E ora sentiamo molto bene il brivido qui. Quindi il dermico profondo invertito: inizi essenzialmente il sub-Q, prendi un po' del derme profondo. Sì, lascia l'epidermide aperto. E poi si incrocia superficiale e si va in profondità. Ed è importante evitare la vena quando li cuci. Questo sarebbe un problema. Il medico responsabile sarebbe frustrato. Un morso un po' più grande. Trovo più facile fare il sottocutico o il dermalico profondo, quando tiri dal lato opposto, quando stai evertendo il punto, è più facile per te- lascia che mi assicuri che sia sul posto giusto... Vedi, abbiamo entrambe le estremità, una per lato dell'anello—non è giusto, quindi dobbiamo portare questo sotto. Sì. Perfetto. L'ho fatto apposta per mostrarlo nel video. Oh. Vedi, il tuo lato, quando lo tiri - è perfetto, lo everti bene, e ora lo cuci sopra. Dall'altro lato, invece di afferrare l'epidermide, prova a evertirla come stavi cercando di fare. Afferrare il derma? Afferra la parte profonda del dermo e tirala fuori, così puoi prenderla sotto questa. Quindi prendilo qui e tiralo fuori. Questa era la creazione della fistola arteriovenosa - radiocefalica, l'arteria radiale della vena cefalica al polso. Il caso è andato liscio, niente di insolito. L'arteria era un po' più piccola, relativamente parlando, ma aveva comunque un buon flusso e una bella sensazione alla fine. La vena era di dimensioni ragionevoli, e dilatandola ci dava un piccolo diametro in più che migliorava il flusso. Anche la vena era adeguata, abbiamo ottenuto una bella lunghezza, quindi... È andato liscio, niente di insolito, fistola arteriovenosa standard.