Création d’une fistule artérioveineuse radiale-céphalique

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Nahel Elias. Je suis chirurgien transplanteur au Massachusetts General Hospital. La procédure aujourd’hui est une fistule artérioveineuse au poignet, il s’agit donc d’une artère radiale à la veine céphalique ou de la création d’une fistule AV radiocéphalique. La procédure consiste à disséquer à travers la peau, à identifier la veine céphalique et à la disséquer à une distance adéquate. Ensuite, il le mobilise vers l’artère, identifie l’artère radiale et le dissèque sur une distance adéquate. Ligaturer la veine distalement et la couper juste à proximité de la ligature. puis en mobilisant la veine vers l’artère et en effectuant l’anastomose entre la veine et l’artère de manière de bout en bout. Ensuite, nous fermerons la peau après avoir assuré l’hémostase, et c’est la fin de la procédure.

CHAPITRE 2

Fistule AV du poignet gauche - il est positionné - il est marqué. Il s’agit donc de la veine céphalique telle qu’elle est identifiée par la palpation. Il s’agit de l’artère radiale. Et nous allons faire une incision curviligne pour l’étendre si nous avons besoin d’une longueur supplémentaire sur la veine céphalique pour atteindre l’artère. C’est le médicament anesthésiant. Une pincée et une brûlure.

Nous faisons une incision à travers la peau. Vous pouvez descendre à 25 sur le Bovie, s’il vous plaît. Une ligne droite. J s’il vous plaît. DeBakey ? Non, J, un J droit. Donc, je ne sais pas si vous pouvez voir la veine - c’est ici. Je vais prendre un écarteur d’Ohms, s’il vous plaît.

Et Debakey’s, s’il vous plaît. Donc, maintenant que nous avons identifié la veine céphalique, nous allons l’encercler et la mobiliser sur une distance adéquate pour l’amener jusqu’à l’artère. Puis-je faire une boucle de vaisseau s’il vous plaît ? Il s’agit donc de la veine céphalique du poignet. Nous allons le mobiliser sur une bonne longueur, afin de pouvoir le faire descendre jusqu’à l’artère. Restez plus près de la veine. Oui. Mobiliser un peu plus distal, sur le dessus de la veine. Ou superficiel à la veine. Oui. Si vous tournez vos pointes loin de la veine, c’est un peu plus sûr. Cela peut être plus facile pour vous si vous rétractez la veine avec cela, puis utilisez vos ciseaux, de sorte que ce sera votre contre-traction. Cela semble assez bien. D’accord, permettez-moi de comprendre, il y a un peu de saignement ici. Ici. Nous aurons besoin d’un buzz rapide. Permettez-moi de me rétracter, et si vous pouvez vous rétracter... Saisissons ce mouchoir là-bas. Parfait. Il est donc essentiel d’obtenir une bonne longueur sur cette veine pour la mobiliser dans l’artère et ne pas l’avoir sous tension - lorsqu’elle est sous tension a tendance à se rétrécir ou à s’occlure. Donc, si vous maintenez cela pendant une seconde. C’est la raison pour laquelle je rends mon incision curviligne, de cette façon, si vous voulez obtenir plus de longueur, vous pouvez l’étendre de cette façon. Avez-vous déjà eu besoin de superficielliser ceux-ci ? Très rarement sur l’avant-bras. Dans le haut du bras, les patients avec un bras de plus grande taille, et ils peuvent avoir besoin de cela. Parfois, il y a une fine couche de fascia dans le tissu sous-cutané qui maintient la veine vers le bas, et vous devez absolument la superfier. Mais la veine céphalique de l’avant-bras a tendance à être superficielle.

Examinons en profondeur le tissu ici. Donc, si vous le tenez en l’air, vous irez tout droit vers le bas. Oui, et c’est là que vous allez, en quelque sorte longitudinal. D’accord. Donc, un curviligne pour le céphalique, et un longitudinal pour le radial ? Oui. Eh bien, essentiellement, pour le tissu sous-cutané, vous optez pour le longitudinal pour les deux, n’est-ce pas ? Le long du navire. De cette façon, il est moins probable que vous blessiez les structures qui s’y trouvent. C’est plus confortable lorsque le patient est sous anesthésie locale. Vous pouvez diviser cela un peu plus. L’artère est donc ici. Je le ressens en dessous. Oui, le voici. Donc, si vous saisissez ceci. Vous voyez l’artère ? Oui. Alors passez par là. Buzz rapide juste là. Puis-je avoir l’autre forceps, la pince à angle droit ? Alors attrapez le mouchoir en face de moi. De même, vous voulez disséquer le récipient à une distance adéquate. Maintenant, nous n’avons pas besoin de le mobiliser autant, donc le fait de ne pas faire attention à la peau, nous n’avons pas besoin de mobiliser autant de distance, mais... Accrochez-vous à cela. Une bonne distance facilitera son serrage. Nous allons donc faire une autre boucle de vaisseau s’il vous plaît. Vous voyez, cette artère est de taille relativement petite. et un SNaP. Et c’est une raison importante de faire le test d’Allen avant de le faire, car vous pourriez être mobilisé - en enlevant une quantité importante du flux sanguin dans cette artère - en le détournant dans la veine. Je vais faire une autre boucle de vaisseau s’il vous plaît ? En fait, pourquoi ne pas disséquer cela. Attacher ça, ou ? Oui, il y a une petite branche, pourquoi ne pas l’attacher. Je vais prendre une égalité 3-0, s’il vous plaît, ou faites-vous... 4-0 ou moins, s’il vous plaît. Égalité 4-0, s’il vous plaît. Donc, avec un récipient aussi petit, très peu de tension sur cette cravate. Lorsque vous attachez, mais aussi lorsque vous coupez. Ciseaux. D’accord, faites tomber le nœud. Ne rétractez pas trop le récipient lorsque vous l’attachez. Utilisez donc 2 boucles de vaisseaux sur l’artère. Et en fonction de- SNaP, s’il vous plaît. Selon la taille de l’artère, vous devrez peut-être faire deux boucles pour ces boucles de vaisseaux, mais il s’agit d’une artère plus petite qui, je pense, fera l’affaire. Et je les utilise pour l’occlure et le rétracter. De cette façon, vous avez un traumatisme minimal à l’artère lorsque vous faites cela. D’accord. Nous allons l’attacher ici, tout devrait bien se passer.

Cravate en soie 3-0, s’il vous plaît. Permettez-moi de me rétracter pour vous. De cette façon, vous obtenez toute la longueur que vous pouvez sur la veine. Oui.

Donc, à ce stade, il est important de s’assurer que la veine n’est pas tordue. Donc, un moyen facile de le faire est de dilater la veine. Nous le rinçons avec de l’hep-saline, qui est également utile pour dilater la veine. Je commence donc avec une pince ou un SNaP pour dilater la veine. Hep-saline, s’il vous plaît ? Alors pourquoi ne pas obstruer le- un peu comme un garrot sur le bras. C’est un cordon assez droit - assez court ? Oui. Donc, vous ne le marquez pas ou quoi que ce soit avec un marqueur ? Oui, oui, nous n’en avons pas besoin. On dirait que ce n’est pas fini. C’est donc ce que vous voulez vous assurer de ne pas être tordu ici. Ça a l’air plutôt bien. Clip Schwartz s’il vous plaît. L’autre chose à propos de la longueur de la veine, quand vous avez autant de longueur, un peu de torsion - vous savez si vous avez 45 ou même jusqu’à 90 degrés - pas un gros problème. D’accord. Avoir du sens? Et nous voyons à quel point cela lui donne une bonne taille. J’aime faire cela pour que nous n’ayons pas à mettre un écarteur en dessous, mais il semble que nous en aurons besoin. Je vais prendre l’écarteur de l’Ohm s’il vous plaît. Cela va être un peu gênant.

CHAPITRE 3

Je vais donc le couper à un angle pour le spatuler - vous avez les ciseaux à iris ? Nous allons donc faire une artériotomie ici et anastomoser ces 2 ensemble. Je vais d’abord prendre la lame de castor, les serviettes blanches. Et un de plus. Vous voyez donc la longueur de cela. Une fois que vous voyez l’éclair de sang, cela signifie que vous êtes dans la lumière. D’accord. Couteau à terre. Nous prendrons ensuite les ciseaux à iris. Je vais m’assurer qu’il ne saigne pas, ce qui signifie que vos boucles de vaisseau tiennent correctement. Ensuite, étendez l’artériotomie, seulement d’un côté, assurez-vous de ne pas obtenir la paroi arrière. Sérum physiologique s’il vous plaît. Oh, il y a un peu de saignement à l’extrémité distale, donc je vais le rétracter un peu plus fort. C’est là que le double bouclage de la boucle du récipient est parfois bénéfique. On dirait que nous l’avons compris. Et vous savez que c’est l’extrémité distale, vous venez de le voir venir de cette direction ? Oui, donc quand vous le séchez, vous voyez d’où vient le sang. L’autre chose utile que vous pouvez faire est de le rincer avec du sérum physiologique, et vous verrez ensuite d’où il vient. D’accord. Et dans tous les cas, lorsque vous rétractez une extrémité, vous mettez de la traction sur les deux d’une certaine manière. D’accord. Cela ressemble à une anastomose assez longue.

C’est donc assez long pour que nous puissions le coudre de l’extérieur. Parfois, je couds la paroi arrière de l’intérieur, mais nous pouvons le faire dans les deux sens avec celui-ci parce que nous avons suffisamment de longueur sur la veine. Oui, il suffit d’attraper l’autre extrémité. Maintenant, en face de moi, je vais d’abord faire le talon. Et vous savez, nous allons - nous allons prendre un autre point comme celui-ci s’il vous plaît. Vous voulez l’attacher ou le casser en premier ? Je vais juste le prendre en photo. Et ce que nous allons faire, c’est vous demander de commencer le mur du fond. Je vais prendre un chaussé s’il vous plaît. Ainsi, vous pouvez l’emmener à l’extérieur, à l’intérieur, dans les 2. Avoir la veine à l’envers sur l’artère. Oui. Prenez la même aiguille. Prenez-le à l’envers sur l’artère. Vous pouvez presque le faire en coup droit, je pense mieux. Oui. Donc, vous avez remarqué que de mon côté, j’ai fait de l’envers vers l’extérieur puis de l’envers vers l’extérieur avec l’autre aiguille, mais si vous allez de l’extérieur vers l’intérieur d’un côté, vous pouvez faire de l’envers vers l’extérieur avec l’autre. Vous voyez donc qu’il s’agit d’une petite artère. Faites donc attention à la taille de la bouchée que vous prenez. Oui, parfait, prenez-le. Nous pouvons donc faire le lien. Mouillez-moi les mains s’il vous plaît. Ma gauche. Plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus, plus - merci. Chaussé s’il vous plaît. Je mets toujours un nœud coulissant dans mes 2 premiers, de sorte que vous l’obteniez jusqu’en bas. Chaussez ceci, puis nous allons coudre avec. Vous allez donc faire basculer cela de l’autre côté de la veine. De cette façon, vous pouvez bien voir vos trous de meurtrières. De l’extérieur vers l’intérieur sur la veine, de l’intérieur vers l’extérieur sur l’artère. Anastomose vasculaire simple. Premier point d’angle, surtout si vous n’êtes pas dans le coin, vous le faites en 2, ce qui a beaucoup de sens. Plus libre dans la lumière. Je l’ai compris - je dois juste ouvrir le mur sans le... Donc, une chose que vous pouvez faire, c’est simplement de mettre une- une de vos mâchoires comme ça, et ensuite... allez-y, essayez cela. Je peux le faire d’ici pour vous si vous le souhaitez. C’est peut-être plus facile. Oui. Oui, sympa. Votre prochain point ou le suivant, vous devriez pouvoir commencer à le prendre en un. Et au fur et à mesure que nous nous éloignons du coin, je me rétracterai. En me rétractant, j’ouvrirai l’artère pour vous. Il y a un petit brassard, ça va ? Oui, c’est bien. Nous avons une longue veine - nous avons un... oui. Gentil. Prendre des morsures légèrement plus grosses sur l’artère est acceptable. D’accord. N’oubliez pas que nous avons fait une artériotomie linéaire et que nous la remplaçons par une structure cylindrique, n’est-ce pas, la veine. Donc, l’artère va être plus grande, en diamètre, donc si vous enlevez une partie du diamètre par votre suture, ce n’est pas un compromis. Non, vous êtes bon. Pouvez-vous voir ce que je fais ? Je pousse la paroi de la veine dans la lumière. Donc, mes forceps vous empêchent essentiellement de faire du back-wall en ce moment. Ne bougez pas votre main, s’il vous plaît. Oui. Tout droit. Moins vous manipulez les récipients, mieux c’est. Trouvez-vous cela pour la veine également, ou est-ce plus... Plus pour l’artère, mais oui, les veines peuvent le supporter. Coin en deux. Donc, parce que nous ne l’avons pas attaché, vous pourriez presque le prendre en un, ce n’est pas beaucoup plus un problème. Une chose peut être plus facile pour moi de le prendre de cette façon, mais voyez quel est votre angle ? Essayez de le prendre. D’accord, je pense que nous pouvons revenir en arrière. Nous allons commencer par la veine, avec le point d’angle en premier. Nous prendrons celui-ci en dessous, ou ? Oui. Prenez donc la fin, et passez la fin. Accrochez-vous à cette aiguille. Je vais juste vérifier les navires, m’assurer - donc, je ne pense pas que nous ayons pris le mur du fond. L’autre chose importante à vérifier est que nous n’avons pas réduit la lumière qui descend. D’accord. Donc, si vous saisissez la veine ouverte. Bien. Et c’est beau et large. C’est bien. Maintenant, si je lie ceci... Donc, si vous saisissez la veine sous tension. Juste un montant minimum. Donc, si la veine est plus courte et que vous n’avez pas la possibilité de la tordre et de la coudre de l’extérieur, vous pouvez la coudre de l’intérieur de la lumière, donc je coudrais les deux côtés de mon côté, mais dans cette situation, je fais généralement le point d’angle en U, et je ne l’attache pas. Ils ont tendance à être plus difficiles aussi, si vous l’attachez pour pouvoir l’emmener jusqu’au bout. Si vous faites un point, et que vous ne faites pas de point en U au niveau de la, et que vous ne l’attachez pas, vous voulez vous assurer que lorsque vous l’attachez à la fin, vous ne l’attachez pas trop serré parce que vous pourriez le serrer et minimiser le flux dans la veine D’accord. Un peu comme... je regardais cette greffe de foie. Oui, lorsque nous faisons l’anastomose veineuse sur la veine porte, nous la laissons libre. J’ai été surpris de voir à quel point c’était lâche. Oui. Vous pouvez toujours le resserrer, n’est-ce pas ? Vous pouvez y prendre des points et le rétrécir, mais vous ne voulez pas le desserrer, et vous ne voulez pas qu’il soit trop serré, alors vous devez le refaire. Donc, encore une fois, je prends le virage en deux. Ne bougez pas votre main, s’il vous plaît. Il m’aide à coudre. Vous voulez que les bijoutiers soient là ? Oui, je les ai ici. Juste dans le coin, cela ne me dérange pas d’utiliser le- le bon angle pour que je puisse- le mettre dans la lumière. Mettez l’embout dans la lumière et voyez-le un peu mieux. Mouillez-moi les mains, s’il vous plaît. Vous pouvez couper votre point d’angle.

Donc, vous ouvrez d’abord la veine, mais comme vous l’avez vu, la veine n’a pas eu de saignement arrière à cause des valves - Schwartz clip vers vous. Nous allons donc prendre le coin distal, qui a encore un flux artériel, nous verrons comment il- la veine... Nous avons donc un bon distal - le distal est ouvert, le proximal est ouvert. En faisant cela, il le remplit doucement plutôt que de force ? Oui, c’est toujours - je veux dire une artère - l’artère radiale a un bon flux de, vous savez quand vous avez un test d’Allen normal des deux côtés. Et vous pouvez y ressentir un frisson. Et vous voyez, nous avons rétracté l’artère pas mal de sorte que maintenant, je veux dire que la veine n’est pas sous tension, et elle est redressée. Peut-être que nous pouvons retirer cette bande pour minimiser l’angulation là-bas. Avez-vous la sonde Doppler ouverte ? Je veux m’assurer qu’il n’y a pas d’hémorragie majeure ici. Je demande ensuite au patient de bouger son poignet, ce qui ramène l’artère à l’endroit où elle est censée être. Et c’est agréable. Et voyez-vous, en l’occlusant proximalement, vous perdez le frisson, ce qui signifie qu’il s’agit d’un seul écoulement, ce qui est essentiel pour ceux-ci. Plus la distance de la veine avec un seul écoulement est longue, sans ramification, meilleure sera la fistule, mieux elle mûrira. D’accord. Le vaisseau fait une boucle vers l’arrière.

Voyez quand je l’obcligne. Vous perdez le flux diastolique. Vous aurez un certain flux systolique, ce qui signifie qu’il n’y a pas de flux dedans. D’accord. Parfait.

CHAPITRE 4

Cela semble hémostatique. Ça a l’air plutôt bien. Bon. Donc, j’ai l’habitude - le problème avec ceux-ci, si vous avez des saignements, c’est que la veine est si mince qu’elle sera occluse par un hématome que je préfère ne pas la fermer complètement étanche avec deux couches ou quelque chose comme ça, donc je fais juste des dermes profondes et interrompues dans la peau. D’accord. J’utilise du Vicryl, avec une petite aiguille, et je les fais à environ 3 à 4 mm d’intervalle - des dermes profonds inversés. Avez-vous les popoffs 4-0 ? et des Adson avec des dents ? Aimez-vous un bouchon Histoacryl alors ? Non, je fais juste Steris, et de cette façon, et je ne mets pas le Steris jusqu’au bout. Sutures scis s’il vous plaît. Donc, essentiellement, un dermique profond. juste approximation et laisser un peu de séparation entre les sutures. Pourtant, regardez la peau. Tout s’assemble bien. Oui. Au moins, s’il saigne ce soir, il ne comprimera pas et ne coagulera pas la fistule - c’est le but. Et parfois, vous avez peu de saignements de la peau ou du sous-Q, certains patients qui sont urémiques, leurs plaquettes ne fonctionnent pas bien - tout cela entre en jeu. Vous voyez donc comment je les sépare ? Donc, s’il y a un hématome, je m’échapperai par là. Libérez notre popoff. Aiguille vers le bas. Et vous faites la même chose de votre côté. Bien sûr, je vais prendre un autre point, s’il vous plaît. Et maintenant, nous ressentons très bien le frisson ici. Donc, le derme profond inversé - vous commencez le sous-Q essentiellement, obtenez une partie du derme profond. Oui, laissez l’épiderme à part. Et puis traversent superficiellement et viennent en profondeur. Et il est important d’éviter la veine lorsque vous les cousez. Ce serait un problème. Les assistants seraient frustrés. Une bouchée un peu plus grosse. Je trouve qu’il est plus facile de faire une incision sous-cuticulaire ou cutanée profonde, lorsque vous tirez du côté opposé, lorsque vous renversez le point, il est plus facile pour vous de - permettez-moi de m’assurer que c’est à droite... Donc, vous voyez, nous avons les deux extrémités, une de chaque côté de la boucle - ce n’est pas correct, donc nous devons le mettre en dessous. Oui. Parfait. Je l’ai fait intentionnellement pour le montrer sur la vidéo. Oh. Donc, vous voyez, votre côté, quand vous le tirez - c’est parfait, vous le retournez bien, et maintenant vous coudez à travers. Du côté opposé, au lieu d’attraper l’épiderme, essayez de l’inverser comme vous essayiez de le faire. Attraper le derme ? Saisissez le derme profond et retirez-le, et vous pouvez le saisir en dessous. Alors attrapez-le ici et tirez-le. C’était donc la création de la fistule artérioveineuse - radiocéphale, l’artère radiale à la veine céphalique au poignet. L’affaire s’est déroulée sans problème, rien d’inhabituel. L’artère était un peu plus petite, relativement parlant, mais elle avait quand même un bon débit, et il y avait un bon frisson à la fin. La veine était de taille raisonnable, et sa dilatation nous a donné un petit diamètre supplémentaire qui était... cela a amélioré le flux. La longueur de la veine était également adéquate, nous avons obtenu une belle longueur dessus, donc... Tout s’est bien passé, rien d’inhabituel, une fistule artérioveineuse standard.