Radyal-sefalik arteriyovenöz fistül oluşturulması

Son dönem böbrek hastalığı Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygındır. En sık diyabet ve hipertansiyon neden olur. Böbrek fonksiyonu, aylar ila yıllar arasında öngörülemeyen bir süre boyunca giderek azalır, öyle ki böbrekler artık işlevlerini yerine getiremez. Başarısız böbrek fonksiyonu düzeltilmezse veya yardım edilmezse, erken ölüm kesindir. Neyse ki, renal replasman tedavisine, özellikle hemodiyalize yardımcı olmak için dayanıklı vasküler erişim sağlamak için birkaç güvenilir teknik mevcuttur. Bu çalışmada, ilerleyici böbrek yetmezliği olan ve renal replasmana yardımcı olmak amacıyla arteriyovenöz fistül oluşturulan orta yaşlı bir erkek olgu sunulmuştur. Sorunun kapsamını, doğal geçmişini, ameliyat öncesi bakımını, seçilen intraoperatif teknikleri ve bu süreç için ilgili ameliyat sonrası hususları özetliyoruz.

Dünya, kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastaların sayısında endişe verici bir artış gördü ve yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde on milyonlarca vaka görüldü. Amerika Birleşik Devletleri'nde, kronik hemodiyalizin (HD) renal replasman tedavisi (RRT) olarak kolay bulunabilirliği, bazıları için güvenli ve uygulanabilir bir hedef tedavi ve diğerleri için nakil için bir köprü olarak hizmet etmesini sağlar. Arteriyovenöz fistül (AVF) şeklindeki cerrahi hemodiyaliz erişimi, HD için en iyi kanalı ^sağlar.1

AVF'ler, doğal arterler ve venler arasında cerrahi olarak oluşturulan bağlantılardır ve etkili filtrasyon için gerekli kan akış hızlarını elde edebilen güvenilir HD erişimi sağlar. Burada, preoperatif değerlendirmede gerekli adımların yanı sıra ortak bir AVF tipi oluşturmak için cerrahi tekniği tartışacağız.

Kapsamlı bir öykü ve fizik muayene, AVF oluşturma değerlendirmesinin bir parçasıdır.

Özellikle el hakimiyeti ve çalışma geçmişi oluşturulmalıdır. Değerlendiriciler ayrıca, HD erişim oluşturmanın başarısını azaltabilecek eşlik eden hastalıkları da değerlendirmelidir. ^{2, 3} Ayrıca, inme öyküsü, ekstremite yetersizliği, kronik enfeksiyonlar, cilt hastalıkları ve immünosupresyon öyküsü önemlidir, çünkü bunlar prosedür seçimini etkileyebilir. Son olarak, geçmiş cerrahi öykü erişim prosedürlerine, venöz sisteme ve göğüs cerrahisine odaklanmalıdır.

Hastamız obezite, tip II diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, kalp yetmezliği ve ilerleyici böbrek yetmezliği öyküsü olan 56 yaşında sağ el dominant bir erkektir. Daha önce hiç ameliyat geçirmedi. Önemli ilaçlar arasında aspirin, atorvastatin, izosorbid mononitrat, metoprolol süksinat ve furosemid bulunur. Böbrek nakli gerektiren tip II diyabete bağlı son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan bir kız kardeşte aile öyküsü dikkat çekicidir. Hastamız emekli, sosyal içici ve 17 yıl önce bırakmış beş paket yıl sigara içen bir kişidir.

Kronik böbrek hastalığının (KBH) fiziksel belirtileri genellikle proteandır ve hastalığın seyrinde çok geç saatlere kadar ortaya çıkmayabilir. Ameliyata uygunluğu değerlendirmek için kapsamlı bir fizik muayene önemlidir.

Fistül oluşumunun tercih edilen ilk bölgesi baskın olmayan koldur. Bu mümkün değilse, sınav alternatif bir konuma tahmin edilebilir. Yakındaki ödem, cilt hastalığı, yara izleri veya geniş venöz teminatlar için inceleyin. Önerilen AVF oluşturma bölgesinin distalinde, ekstremite nörovasküler uzlaşmadan arınmış olmalıdır.

İlgili arteriyel damar sistemi palpe edilebilir, yumuşak, kolay sıkıştırılabilir ve simetrik olmalıdır. Belirgin asimetri olmadığından emin olmak için bilateral kan basınçları elde edilmeli ve önerilen AVF oluşturma bölgesine distal kollateral akışın varlığını belirlemek için Allen testi yapılmalıdır. Alternatif olarak, Barbeau testinin daha doğru ve daha az öznel olduğu belirtilmiştir. ⁴

Olgumuzda preoperatif muayenede obez bir erkek hasta saptandı. Kalp hızı dakikada 51 atış, sol ve sağ kol kan basınçları sırasıyla 139/66 mmHg ve 152/72 mmHg'dir. Kalbi düzenli ve derece II/VI sistolik üfürüm var. Akciğerlerinin tabanlarında raller var. 1+ çukurlu bilateral alt ekstremite ödemi var ve 45°'de yatarken juguler venöz nabzı klavikulanın 2 cm üzerinde. Sol kolunda cilt anormallikleri yoktur ve normal bir Allen testi ve önkolda ele gelen bir sefalik damar gösterir.

AVF oluşturulmasına hazırlık aşamasında, ilgili arter ve venlerin ultrason (US) ile haritalanması son derece önemlidir. US görüntüleme, toplardamar çapı, açıklığı, uzayabilirliği, derinliği, konjenital varyasyonları ve şüphelenilemeyen patolojileri hakkında bilgi verir. ¹ Operatöre bağımlı olmasına rağmen, US non-invaziv olması, hem arterleri hem de venleri tek bir ortamda değerlendirmesi ve nefrotoksik iyotlu kontrast uygulanmasını gerektirmemesi avantajına sahiptir. Üstelik muayenehanede güvenli ve hızlı bir şekilde yapılabilmekte ve ameliyat öncesi bekletme bölgesinde kolaylıkla tekrarlanabilmektedir.

Vasküler hastalıklarla ilgili daha fazla soru varsa, yardımcı görüntüleme teknikleri olarak kontrast venografi, arteriyografi, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans anjiyografi gibi ek çalışmalar mevcuttur. KBH hastasında çeşitli kontrast maddelerin toksik etkileri göz önüne alındığında bu modaliteler dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır.

Başarılı bir AVF oluşturulması için önerilen minimum arteriyel çap 1,5-2 mm'dir, ancak biz minimum 2 mm'lik bir çapı tercih ^{ediyoruz.5, 6} Venöz anatomi ile ilgili olarak, engelsiz akışla lümenin ≥ 2,5 mm olması önemlidir. Ek olarak, seçilen segmentin düz ve cilt yüzeyinden 1 cm < uzakta olması zorunlu olmasa da idealdir. Bu özelliklerin birçoğu klinik muayene ile değerlendirilebilir, ancak "2009 Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi" kılavuzları preoperatif görüntülemeyi önermektedir. ⁷

Olgumuzda preoperatif üst ekstremite vasküler görüntülemesi alt ön kolda 3.8 mm sefalik ven ve 2.6 mm radial arter açısından dikkat çekicidir. Her iki damar da patentlidir ve patolojisizdir.

İlerleyici böbrek fonksiyon bozukluğunun belirti ve semptomları başlangıçta sinsi ve hastadan hastaya heterojendir ve ilerlemenin belirleyicileri tam olarak anlaşılamamıştır. ⁸ HTN, diyabet ve proteinüri gibi faktörler bilinmektedir; Bununla birlikte, ek etkileri aydınlatmak için daha fazla araştırma devam etmektedir. ⁹ Hastalık ilerledikçe, hastalar artan morbidite ve azalan renal filtrasyon, atılım ve endokrin fonksiyonu semptomları göstereceklerdir. KBH'nın kötü sonuçlar, artmış morbidite ve %50'ye varan 5 yıllık mortalite oranı ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bilinmektedir. ⁸

İleri KBH'li (< 25 ml / dk'lık bir glomerüler filtrasyon hızı) olan hastalar, HD erişiminin değerlendirilmesi için bir erişim cerrahına yönlendirilmelidir. ¹⁰ Uygun "olgunlaşmaya" izin vermek ve HD başlatmadan önce herhangi bir ek prosedürü gerçekleştirmek için AV erişimi mümkün olan en kısa sürede oluşturulmalıdır. ^{1, 11} Kanıtlar, HD başlangıcından 4-6 ay önce erişim inşasının ölüm ve sepsis dahil olmak üzere daha az komplikasyon ile ilişkili olduğunu göstermektedir. ^{1, 11}

HD^12-15'i gerçekleştirmek için yaygın olarak kullanılan üç tür vasküler erişim vardır:

1. Tünelli santral venöz kateterler
2. Arteriovenöz greftler
3. Arteriovenöz fistül

Doğal bir arter ve venin fistül oluşturmak için anastomoz edilmesiyle oluşturulan otojen arteriovenöz erişim, HD erişim oluşturmanın (AVF) tercih edilen yöntemidir. Bunun nedeni, diğer modalitelere göre başarısızlığı ve enfeksiyonu önlemedeki üstün sonuçlarıdır. ^{12-15 yaş arası}

Hastanın arteriyel veya venöz yatakları otojen fistül oluşumu için uygun değilse, araya sentetik veya biyolojik bir materyal (AVG) yardımıyla arteriyovenöz fistül oluşturulabilir. AVF'ye göre hem venöz anastomozda greft kapanmasına neden olan darlık hem de greft enfeksiyonu oranlarının artması nedeniyle kullanımı sınırlıdır. ¹²

Son olarak, tünelli venöz kateterler anında, kısa süreli HD erişim sağlar. Bununla birlikte, tromboz, enfeksiyon ve santral venöz stenoz gibi akut ve kronik komplikasyonlarla doludurlar ve genellikle uzun vadede kullanılmamalıdırlar. ¹⁶

Yaygın olarak kullanılan yöntemlerden, otojen AV erişim yoluyla gerçekleştirilen HD, yaşlı popülasyonda (>75 yaş) olası bir istisna dışında, hasta morbiditesi ve mortalite açısından üstündür. ^13-15 Otojen erişim ayrıca daha düşük hasta ölüm ve enfeksiyon oranları ve daha yüksek greft açıklığı oranları ile ilişkilidir. ¹⁷ Ek olarak, gelecekteki herhangi bir prosedür için daha proksimal yerleri korumak için ilk AVF erişimi ideal olarak üst ekstremitede mümkün olduğunca distal olarak yerleştirilmelidir.

Olgumuzda kapsamlı preoperatif değerlendirmede hastanın non-dominant ön kolunda radyosefalik AVF oluşturulması için tatmin edici arteriyel ve venöz kondüksiyonlar saptandı.

AVF oluşturmaya hazırlanırken, hastanın cerrahi müdahale geçirecek kadar sağlıklı olduğundan emin olmak önemlidir, çünkü bu hasta popülasyonu başlangıçta oldukça hasta olabilir. ¹ Önerilen bölgede üst üste binen cilt veya yumuşak doku enfeksiyonu olmadığından emin olmak da önemlidir. ¹⁷

Tercih edilen arteriyel kanal, ulnar artere göre sefalik vene yakınlığı göz önüne alındığında radyal arterdir. ¹ Ayrıca, sefalik ven, erişim ve diseksiyon kolaylığı nedeniyle diğer damarlara göre tercih edilir. Son olarak, cerrah ameliyat sırasında standart cerrahi büyütmeyi ideal olarak kullanır.

Dünya çapında artan bir böbrek hastalığı yükü var. Yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde, KBH'li tahmini 20 milyon yetişkin vardır. ¹⁰ Hastalığın görülme sıklığı yirmi birinci yüzyılın başından bu yana iki katına çıktı ve en hızlı şekilde altmış yaşından büyük yetişkinlerde arttı. Böbrek hastalığının seyri tahmin edilemez ve birçok hasta SDBY'ye ilerler ve diyaliz gerektirir. 2009 yılı itibariyle, SDBY tedavisi gören tahmini 871.000 kişi vardı. ¹⁰

SDBY'li bir hasta, yaşamı sürdürmek için hemodiyaliz, periton diyalizi veya böbrek nakli şeklinde RRT'ye ihtiyaç duyacaktır. Donör böbreklere olan talep yüksektir; Şu anda Amerika Birleşik Devletleri'nde böbrek nakli bekleyen 100,791 kişi var ve her ay bekleme listesine 3,000 yeni hasta ekleniyor. Ortalama bekleme süresi 3.6 yıldır ve nakil beklerken, birçok hasta nakilden sağ çıkamayacak kadar hastalanır veya bir allogreft teklif edilmeden önce vefat eder. ¹⁸ Alternatif olarak, Amerika Birleşik Devletleri'nde SDBY'leri için HD alan 398.861 kişi vardır. ¹⁰

Bu yazıda, SDBY'ye yol açan tip II diyabetli 56 yaşında bir erkek olgu sunuldu. Komplike olmayan bir sol önkol radyosefalik AVF oluşturuldu ve komplikasyonsuz iyileşti. Ameliyattan sekiz hafta sonra takipte görüldü ve tatmin edici bir sağlık durumunda olduğu bulundu, ancak GFR'si düşmeye devam etti, böylece övolemik bir durumu sürdürmek için artan dozlarda furosemid gerektiriyordu. Sınavda, AVF'nin bulunduğu yer son derece elle tutulur bir heyecana sahipti. Bir çürük oskülte edildi, ancak henüz HD için erişilebilecek noktaya kadar olgunlaşmamıştı. Fistülün olgunlaşmasını değerlendirmek ve HD'nin nihai olarak başlamasını planlamak için ayaktan nefroloğu ile görüşmeye devam edecektir.

Son on yılda, Amerika Birleşik Devletleri'nde bir milyondan fazla hasta HD'ye başladı. Bu işlem neredeyse rutin hale geldi ve artık "küçük" bir işlem olarak kabul ediliyor. Bu, vasküler erişim oluşturma tekniklerinin geliştirilmiş güvenliği ve iyileştirilmesi ile mümkün olmuştur ve SDBY'nin geniş kapsamlı etkileri ve hasta popülasyonunun doğal olarak komorbid hastalığa ikincil olarak azalmış bir taban çizgisine sahip olması küçük bir başarı değildir. ¹⁹

Uygun şekilde seçildiğinde ve dikkatli bir şekilde izlendiğinde, nispeten düşük bir komplikasyon riski ile HD erişim oluşturmayı güvenli bir şekilde gerçekleştirmek mümkündür. Mevcut yöntemler arasında, SDBY'li hastalarda RRT sağlamak için AVF oluşturulması en güvenilir yöntem olmaya devam etmektedir. ^12-15 Bununla birlikte, AVF oluşturma ile ilgili sonuç çalışmaları, fistülün birincil başarısızlığının önemli bir sorun olmaya devam ettiğini belirtmektedir. ²⁰ Bu fenomenin belirleyicileri üzerinde net bir fikir birliği yoktur, ancak arteriyel çapın en güçlü şekilde başarı veya başarısızlıkla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Schinstock ve ark. patent brakiyosefalik, brakiobasilik ve radyosefalik AVF'ler için ortalama başlangıç arter çaplarının sırasıyla 4.7 ± 1.0, 4.4 ± 1.2 ve 2.9 ± 1.2 mm olduğunu buldu. ²⁰

Diğer vasküler erişim yolları ile karşılaştırıldığında, AVF'ler enfeksiyon ve teknik komplikasyonlar şeklinde daha düşük morbidite riski taşırlar. ^{19, 21} Ek olarak, AVF oluşturulduktan sonra kardiyovasküler ve enfeksiyona bağlı mortalite oranı, kateter yerleştirildikten sonra %9.7 veya greft yerleştirildikten sonra %4.8'e karşı %3.1'dir. ¹⁹ Bu tahminler daha yaşlı ve giderek daha fazla komorbid hastalarda daha da artmaktadır. Bu morbidite ve mortalite riskleri, bir köprü veya hedef tedavi olarak RRT'ye ihtiyaç duyacak çok sayıda insan göz önüne alındığında önemsiz değildir.

Bu yükü göz önünde bulundurarak, AVF oluşturma sürecini daha da iyileştirmek ve hasta sonuçlarını daha da optimize etmek için çok sayıda çalışma devam etmektedir. Fistül oluşturulduktan sonra yeterli ekstremite perfüzyonunu sağlamak için test modalitelerinin tanımlanması önemli olacaktır. Külfetli komplikasyonları en aza indirmek amacıyla, tünelli merkezi venöz kateter veya AVG yerleştirme gibi alternatif erişim oluşturma tekniklerini geliştirmek için çalışmalar yapılmaktadır. En önemlisi, böbrek yetmezliğinin biyolojik belirleyicilerini ve RRT gerektiren SDBY'ye doğru ilerlemesini daha iyi karakterize etmek için çalışmalar devam etmektedir.

Açıklayacak hiçbir şeyimiz yok.

Bu olgu raporunun derlenmesi ve filme alınmasında yer alan hasta ve sağlayıcılardan klinik öykü, radyoloji ve intraoperatif video kullanımı için onay alındı.