Criação de uma fístula arteriovenosa radial-cefálica

A doença renal terminal é comum nos Estados Unidos. É mais comumente causada por diabetes e hipertensão. A função renal diminui progressivamente ao longo de um período imprevisível de meses a anos, de modo que os rins não são mais capazes de desempenhar sua função. Se a insuficiência renal não for corrigida ou auxiliada, a morte prematura é certa. Felizmente, existem várias técnicas confiáveis para estabelecer acesso vascular durável para auxiliar na terapia renal substitutiva, especificamente na hemodiálise. Apresentamos aqui o caso de um homem de meia-idade com insuficiência renal progressiva que foi submetido à criação de fístula arteriovenosa com o objetivo de auxiliar na substituição renal. Descrevemos o escopo do problema, sua história natural, cuidados pré-operatórios, técnicas intraoperatórias selecionadas e considerações pós-operatórias relevantes para esse processo.

O mundo tem visto um aumento alarmante no número de pacientes com doença renal crônica (DRC), com dezenas de milhões de casos apenas nos Estados Unidos. Nos Estados Unidos, a fácil disponibilidade da hemodiálise crônica (HD) como terapia renal substitutiva (TRS) permite que ela sirva como uma terapia de destino segura e viável para alguns e como uma ponte para o transplante para outros. O acesso cirúrgico para hemodiálise na forma de fístula arteriovenosa (FAV) fornece o melhor canal para a ^HD.1

As FAVs são conexões criadas cirurgicamente entre as artérias e veias nativas, permitindo um acesso confiável à HD capaz de atingir as taxas de fluxo sanguíneo necessárias para uma filtração eficaz. Aqui discutiremos as etapas necessárias na avaliação pré-operatória, bem como a técnica cirúrgica para a criação de um tipo comum de FAV.

Uma história completa e um exame físico fazem parte da avaliação para a criação da FAV.

Em particular, a dominância da mão e o histórico de trabalho devem ser estabelecidos. Os avaliadores devem também avaliar a existência de doenças concomitantes que possam reduzir o sucesso da criação de acesso à DH. ^{2, 3} Além disso, uma história de acidente vascular cerebral, incapacitação de membros, infecções crônicas, doenças de pele e imunossupressão são importantes, pois podem afetar a escolha do procedimento. Por fim, a história cirúrgica pregressa deve se concentrar nos procedimentos de acesso, no sistema venoso e na cirurgia torácica.

Nosso paciente é um homem de 56 anos de idade, mão direita dominante, com histórico de obesidade, diabetes tipo II, hipertensão, hiperlipidemia, insuficiência cardíaca e insuficiência renal progressiva. Ele não teve cirurgias anteriores. Medicamentos notáveis incluem aspirina, atorvastatina, mononitrato de isossorbida, succinato de metoprolol e furosemida. A história familiar é notável para uma irmã com doença renal terminal (DRT) induzida por diabetes tipo II que requer transplante renal. Nosso paciente é aposentado, bebedor social e fumante de cinco maços por ano que parou 17 anos antes.

As manifestações físicas da doença renal crônica (DRC) são frequentemente multiformes e podem não aparecer até muito tarde na evolução da doença. Um exame físico abrangente é importante para avaliar a adequação para a cirurgia.

O primeiro local preferido de criação de fístula é o braço não dominante. Se isso não for possível, o exame pode ser extrapolado para um local alternativo. Examine se há edema próximo, doença de pele, cicatrizes ou colaterais venosas extensas. Distal ao local proposto de criação da FAV, a extremidade deve estar livre de comprometimento neurovascular.

A vasculatura arterial relevante deve ser palpável, mole, facilmente compressível e simétrica. A pressão arterial bilateral deve ser obtida para garantir que não haja assimetrias óbvias, e o teste de Allen deve ser realizado para estabelecer a presença de fluxo colateral distal ao local proposto de criação da FAV. Alternativamente, o teste de Barbeau foi considerado mais preciso e menos subjetivo. ⁴

Em nosso caso, o exame pré-operatório revela um homem obeso. Sua frequência cardíaca é de 51 batimentos por minuto e as pressões sanguíneas do braço esquerdo e direito são de 139/66 mmHg e 152/72 mmHg, respectivamente. Seu coração é regular com um sopro sistólico de grau II/VI. Seus pulmões têm estertores nas bases. Ele tem edema bilateral de membros inferiores 1+ depressível, e sua pulsação venosa jugular está 2 cm acima da clavícula quando reclinada a 45°. Seu braço esquerdo está livre de anormalidades cutâneas e demonstra um teste de Allen normal e uma veia cefálica palpável no antebraço.

Em preparação para a criação da FAV, o mapeamento por ultrassom (US) das artérias e veias relevantes é de extrema importância. A imagem de US fornece informações sobre o diâmetro da veia, perviedade, distensibilidade, profundidade, variações congênitas e patologia insuspeita. ¹ Embora seja operador-dependente, a US tem a vantagem de não ser invasiva, avaliar as artérias e veias em um ambiente e não exigir a administração de contraste iodado nefrotóxico. Além disso, pode ser realizado com segurança e rapidez no consultório médico e é facilmente repetido na área de espera pré-operatória.

Se houver mais dúvidas sobre doença vascular, estudos adicionais, incluindo venografia com contraste, arteriografia, tomografia computadorizada ou angiografia por ressonância magnética, estão disponíveis como técnicas de imagem adjuvantes. Essas modalidades devem ser utilizadas com cuidado, dados os efeitos tóxicos de vários meios de contraste no paciente com DRC.

O diâmetro arterial mínimo sugerido para a criação bem-sucedida da FAV é de 1,5 a 2 mm, mas preferimos um diâmetro mínimo de 2 ^{mm.5, 6} No que diz respeito à anatomia venosa, é importante que o lúmen seja ≥ 2,5 mm com o fluxo desobstruído. Além disso, é ideal, embora não imperativo, que o segmento selecionado seja reto e < 1 cm da superfície da pele. Muitas dessas características podem ser avaliadas por exame clínico, mas as diretrizes "2009 Kidney Disease: Improving Global Outcomes" recomendam exames de imagem pré-operatórios. ⁷

Em nosso caso, a imagem vascular pré-operatória do membro superior é notável por uma veia cefálica de 3,8 mm e uma artéria radial de 2,6 mm no antebraço inferior. Ambos os vasos são patentes e sem patologia.

Os sinais e sintomas de disfunção renal progressiva são insidiosos no início e heterogêneos de paciente para paciente, e os determinantes da progressão são pouco compreendidos. ⁸ Fatores como hipertensão, diabetes e proteinúria são conhecidos; no entanto, uma investigação mais aprofundada está em andamento para elucidar influências adicionais. ⁹ À medida que a doença progride, os pacientes manifestam sintomas de aumento da morbidade e declínio da filtração renal, excreção e função endócrina. Sabe-se que a DRC está fortemente associada a desfechos ruins, aumento da morbidade e taxa de mortalidade de até 50% em 5 anos. ⁸

Pacientes com DRC avançada (taxa de filtração glomerular de < 25 ml/min) devem ser encaminhados a um cirurgião de acesso para avaliação de acesso à HD. ¹⁰ O acesso AV deve ser criado o mais rápido possível para permitir a "maturação" adequada e para realizar quaisquer procedimentos adicionais antes do início da HD. ^{1, 11} As evidências sugerem que a construção do acesso 4 a 6 meses antes do início da HD está associada a menos complicações, incluindo morte e sepse. ^{1, 11}

Existem três tipos de acesso vascular que são comumente utilizados para a realização de HD^12-15:

1. Cateteres venosos centrais tunelizados
2. Enxertos arteriovenosos
3. Fístulas arteriovenosas

O acesso arteriovenoso autógeno, criado pela anastomose de uma artéria e veia nativas para criar uma fístula, é o método preferido de criação de acesso à HD (FAV). Isso se deve aos seus resultados superiores na prevenção de falhas e infecções em relação a outras modalidades. ^12-15

Se os leitos arteriais ou venosos do paciente não forem adequados para a criação de fístula autógena, uma fístula arteriovenosa pode ser criada com o auxílio de um material sintético ou biológico (AVG) interposto. Seu uso é limitado devido ao aumento das taxas, em relação à FAV, tanto de estenose na anastomose venosa, causando fechamento do enxerto quanto de infecção do enxerto. ¹²

Por fim, os cateteres venosos tunelizados fornecem acesso imediato e de curto prazo à HD. No entanto, eles estão repletos de complicações agudas e crônicas, como trombose, infecção e estenose venosa central e geralmente não devem ser usados a longo prazo. ¹⁶

Dos métodos comumente utilizados, a HD realizada por acesso AV autógeno é superior em relação à morbidade e mortalidade dos pacientes, com possível exceção na população idosa (>75 anos de idade). ^13-15 O acesso autógeno também está associado a menores taxas de morte e infecção do paciente e maiores taxas de perviedade do enxerto. ¹⁷ Além disso, o acesso inicial da FAV deve idealmente estar localizado o mais distal possível na extremidade superior, a fim de preservar localizações mais proximais para quaisquer procedimentos futuros.

Em nosso caso, a avaliação pré-operatória minuciosa revelou condutas arteriais e venosas satisfatórias para a confecção de FAV radiocefálica no antebraço não dominante do paciente.

Na preparação para a criação da FAV, é importante garantir que o paciente esteja saudável o suficiente para ser submetido a intervenção cirúrgica, pois essa população de pacientes pode estar bastante doente no início do estudo. ¹ Também é importante garantir que não haja infecção de pele ou tecidos moles sobrejacente no local proposto. ¹⁷

O conduto arterial preferido é a artéria radial, dada a sua proximidade com a veia cefálica em relação à artéria ulnar. ¹ Além disso, a veia cefálica é preferida a outras veias devido à sua facilidade de acesso e dissecção. Por fim, o cirurgião utiliza idealmente a ampliação cirúrgica padrão durante a operação.

Há uma carga crescente de doenças renais em todo o mundo. Somente nos Estados Unidos, estima-se que existam 20 milhões de adultos com DRC. ¹⁰ A incidência da doença dobrou desde o início do século XXI, crescendo mais rapidamente em adultos com mais de sessenta anos. O curso da doença renal é imprevisível, com muitos pacientes progredindo para DRT e necessitando de diálise. Em 2009, havia cerca de 871.000 pessoas recebendo tratamento para DRT. ¹⁰

Um paciente com DRT precisará de TRS na forma de hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal, para sustentar a vida. A demanda por rins de doadores é alta; Atualmente, existem 100.791 pessoas esperando por transplantes de rim nos Estados Unidos, com 3.000 novos pacientes sendo adicionados à lista de espera a cada mês. O tempo médio de espera é de 3.6 anos e, enquanto aguardam o transplante, muitos pacientes ficam doentes demais para sobreviver ao transplante ou falecem antes de receberem um aloenxerto. ¹⁸ Alternativamente, existem 398.861 indivíduos nos Estados Unidos recebendo HD para sua DRT. ¹⁰

Neste artigo, apresentamos o caso de um homem de 56 anos com diabetes tipo II levando à DRCT. Foi submetido a uma criação de FAV radiocefálica sem complicações no antebraço esquerdo e se recuperou sem complicações. Ele foi acompanhado oito semanas após a cirurgia e apresentou saúde satisfatória, mas sua TFG continuou a diminuir de tal forma que ele está precisando de doses crescentes de furosemida para manter um estado euvolêmico. No exame físico, o local da FAV apresentava uma frêmito fortemente palpável. Um sopro foi auscultado, mas ainda não tinha amadurecido ao ponto de poder ser acedido para DH. Ele continuará a se reunir com seu nefrologista ambulatorial para avaliar a maturação da fístula e planejar o eventual início da DH.

Nos últimos dez anos, mais de um milhão de pacientes nos Estados Unidos iniciaram a DH. Este processo quase se tornou rotina e agora é considerado um procedimento "menor". Isso foi possível por meio de maior segurança e refinamento das técnicas de criação de acesso vascular, e não é pouca coisa quando se considera os efeitos de longo alcance da DRT e que a população de pacientes inerentemente tem uma linha de base diminuída secundária à doença comórbida. ¹⁹

Quando escolhido adequadamente e monitorado cuidadosamente, é possível realizar com segurança a criação de acesso HD com um risco relativamente baixo de complicações. Dos métodos disponíveis, a criação de FAV continua sendo o método mais confiável para fornecer TRS em pacientes com DRT. ^12-15 No entanto, estudos de resultados da criação de FAV observam que a falha primária da fístula continua sendo um problema importante. ²⁰ Não há um consenso claro sobre os preditores desse fenômeno, mas acredita-se que o diâmetro arterial esteja mais fortemente associado ao sucesso ou ao fracasso. Schinstock et al. verificaram que os diâmetros arteriais iniciais médios para FAVs braquiocefálicas, braquiobílicas e radiocefálicas patentes foram de 4,7 ± 1,0, 4,4 ± 1,2 e 2,9 ± 1,2 mm, respectivamente. ²⁰

Quando comparadas com outros meios de obtenção de acesso vascular, as FAVs apresentam menores riscos de morbidade na forma de infecção e complicações técnicas. ^{19, 21} Além disso, a taxa de mortalidade cardiovascular e relacionada à infecção após a criação da FAV é de 3,1% versus 9,7% após a colocação do cateter ou 4,8% após a colocação do enxerto. ¹⁹ Essas estimativas são amplificadas nos pacientes mais velhos e cada vez mais comórbidos. Esses riscos de morbidade e mortalidade não são triviais quando se considera o grande número de pessoas que precisarão de TRS como terapia de ponte ou destino.

Com esse fardo em mente, vários estudos estão em andamento para refinar ainda mais o processo de criação de AVF e otimizar ainda mais os resultados dos pacientes. Será importante definir modalidades de teste para garantir a perfusão adequada dos membros após a criação da fístula. Em um esforço para minimizar complicações onerosas, o trabalho está sendo feito para refinar técnicas alternativas de criação de acesso, como um cateter venoso central tunelizado ou colocação de AVG. Mais importante ainda, o trabalho continua a caracterizar melhor os determinantes biológicos da insuficiência renal, bem como sua progressão para DRT que requer TRS.

Não temos nada a divulgar.

O consentimento para o uso da história clínica, radiologia e vídeo intraoperatório foi obtido do paciente e dos profissionais envolvidos na compilação deste relato de caso e filmagem.