Radyal-sefalik arteriyovenöz fistül oluşturulması
116604 views
,
Massachusetts General Hospital
Procedure Outline
Table of Contents
- Anesteziyi Başlatın
- Bu prosedür düzenli olarak genel anestezi veya intravenöz sedasyon ile veya sedasyon olmadan izlenen anestezi bakımı (MAC) altında gerçekleştirilir. Yaklaşım seçimi, hastanın temel risklerine ve anesteziyi tolere etme yeteneğine dayanmaktadır. MAC altında yapılırsa, tutma bölgesinde ya lokal anestezi ya da periferik sinir bloğu elde edilir.
- Pozisyon Hastası
- Hasta, ameliyat kolu kaçırılmış ve el cerrahisi için tasarlanmış özel bir geniş kol tahtası üzerinde rahatça dinlenecek şekilde sırtüstü yatırılır. Bu mevcut değilse, iki standart boyutlu kol tahtasının yan yana yerleştirilmesi mümkündür.
- İnsizyonu işaretleyin ve lokal anestezik enjekte edin
- Sefalik ven ve radial arterin yerini belirlemek için preoperatif US ve manuel palpasyon kullanın.
- Arter ve ven birbirine yakınsa, tek bir eğrisel insizyon kabul edilebilir. Damarlar birbirinden ayrıysa, iki paralel uzunlamasına insizyon yapmak ve anastomoz sırasında sefalik veni konumlandırmak için deri altı bir tünel oluşturmak daha iyidir. Olgumuzda arter ve ven birbirine yakın idi.
- Damara kes ve incele
- Atardamar ve toplardamar üzerinde, kesiğin proksimal ucu damara en yakın veya doğrudan yüzeysel olacak şekilde 5 cm'lik eğrisel bir kesi yapın.
- Deri altı dokuları ve yağı keskin diseksiyon ve elektrokoter kombinasyonu ile dikkatlice inceleyin.
- Damarı Mobilize Edin ve Damar Döngüsü ile Geri Çekin
- Radyal oluktaki sefalik veni tanımlayın ve uygun çapta 4 cm'lik bir segmenti ortaya çıkarmak için proksimal ve distal olarak inceleyin.
- Örgülü dikişli damar dalları.
- Arteri bulun ve harekete geçirin
- Radyal arteri tanımlayın ve palpe edin (sefalik vene paralel olarak ilerler) ve yeterli kalibrede 4 cm'lik bir kısmı keskin bir şekilde inceleyin.
- Damar halkalarını arter boyunca proksimal ve distal olarak yerleştirin. Bunlar çift ilmekli olmalı ve arterin geri çekilmesi ve tıkanması için kullanılmalıdır. Bu, arter için vasküler klemplerden daha az rahatsız edicidir ve küçük cerrahi alanı kalabalıklaştırmaz.
- Kravat ve Ligate Ven
- Sefalik veni seyrinin en distal ucunda bağlayın. Damarın yeterli bir uzunluğunu proksimal olarak hareket ettirdiğinizden emin olun, böylece arter ile gerilimsiz bir şekilde anastomoz yapacaktır.
- Daha büyük bir anastomoz gerçekleştirmek için damarı eğik bir açıyla spatula haline getirin.
- Damarı Genişletin
- Damarın proksimal ucunu heparinize salin solüsyonu ile yıkayın; Bu, damar kalibresinin yanı sıra onarım gerektirebilecek herhangi bir yan dal veya iyatrojenik ven yaralanmasının değerlendirilmesini sağlayacaktır.
- Damarın proksimalinde bir Bulldog kelepçesi yerleştirin.
- İnsizor Arter
- Arterin proksimal ve distal kontrolünden sonra (damar halkaları ile), vasküler çalma fenomeni yaratma riskini sınırlamak için uzunluğu 4-6 mm ile sınırlandırılması gereken bir arteriyotomi oluşturulur. Bu özellikle küçük çaplı bir arter için önemlidir. Arteriyotominin boyutu kabaca damarın spatula haline getirilmiş çapına karşılık gelmelidir.
- Sütür Anastomozu
- 6-0 veya 7-0 polipropilen sütür kullanarak sefalik ven ile radial arter arasında uçtan uca bir anastomoz oluşturun, çünkü bu anastomozun genişlemesini önleyecektir ve bu da çalma fenomenine yol açabilir.
- İnceleyin ve Ayarlayın
- Damar üzerindeki kelepçeyi serbest bırakın ve ardından damar, arterin proksimal ve distal kısımlarında halka açılır.
- Palpasyon ve Doppler Probu ile Test Akışı
- Uygun akışı gösteren elle tutulur bir heyecan olduğundan emin olmak için yeni oluşturulan fistülü palpe edin. Palpasyona ek olarak, cerrah anastomoz bölgesinde uygun arteriyel sinyali dinlemek için bir Doppler probu kullanabilir.
- Çalışan 3-0 örgülü bir dikiş kullanarak deri altı dokusunu fistül üzerine kapatın. 4-0 monofilament dikiş kullanarak cildi tek bir tabaka halinde kapatın. Cilt altı dokusu minimal olan olgularda tek kat cilt kapatılması da yeterlidir.
- Ameliyat Sonrası Acil Bakım
- Standart bir postoperatif tıkayıcı pansuman yerleştirin. Hastanın ham yüzey veya diğer postoperatif venöz kanama riski altında olması durumunda bir miktar basınçlı pansuman gerekebilir. Bu, proksimal ven üzerine baskı yapmasını ve tıkanmasını önlemek için insizyonun proksimaline yerleştirilmemelidir.
- Ameliyat sonrası ağrı minimal olmalıdır; Hastalar genellikle afyon ağrı kesici ilaçlara ihtiyaç duymazlar.
- Taburcu olduktan sonra hasta, ameliyattan 1-2 gün sonra başlayacak el egzersizleri için talimatlar almalıdır. Bu egzersizler venöz sistemden kan akışını arttırmalı ve bu da AVF'nin olgunlaşmasına yardımcı olacaktır.
- Ameliyat Sonrası Kısıtlamalar ve Takip Planı
- Ameliyat sonrası aktivite, ameliyat sonrası hemen ameliyat sonrası dönemde en aza indirilir (özellikle, 14 gün boyunca ağır nesneleri kaldırmaktan kaçının).
- Hastalara yeni oluşturulan fistüllerini her gün palpe etmeleri talimatı verilir ve bir heyecan yoksa derhal cerrahlarına başvurmalıdırlar.
- Hasta, iyileşmeyi ve fistül açıklığını değerlendirmek için ameliyattan yaklaşık iki hafta sonra ve fistül olgunlaşmasını değerlendirmek için ameliyattan 6-8 hafta sonra tekrar cerrahi klinikte takip edilecektir.
