Criação de uma fístula arteriovenosa radial-cefálica
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Massachusetts General Hospital
Procedure Outline
- Iniciar anestesia
- Este procedimento é realizado regularmente sob anestesia geral ou cuidados anestésicos monitorados (MAC) com ou sem sedação intravenosa. A escolha da abordagem é baseada nos riscos basais do paciente e na capacidade de tolerar a anestesia. Se realizado sob MAC, a anestesia local ou um bloqueio do nervo periférico é obtido na área de apoio.
- Posicionar Paciente
- O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o braço operatório abduzido e apoiado confortavelmente em uma placa de braço larga especializada projetada para cirurgia da mão. Se isso não estiver disponível, é possível colocar duas placas de braço de tamanho padrão uma ao lado da outra.
- Marque a incisão e injete o anestésico local
- Use US pré-operatória e palpação manual para determinar a localização da veia cefálica e da artéria radial.
- Se a artéria e a veia estiverem próximas uma da outra, uma única incisão curvilínea é aceitável. Se os vasos estiverem separados um do outro, é melhor realizar duas incisões longitudinais paralelas e criar um túnel subcutâneo através do qual posicionar a veia cefálica no momento da anastomose. No nosso caso, a artéria e a veia estavam próximas.
- Incisar e dissecar na veia
- Faça uma incisão curvilínea de 5 cm sobre a artéria e a veia com a extremidade proximal da incisão mais próxima da veia ou diretamente superficial a ela.
- Disseque cuidadosamente os tecidos subcutâneos e a gordura com uma combinação de dissecção aguda e eletrocautério.
- Mobilize a veia e retraia com o laço do vaso
- Identifique a veia cefálica no sulco radial e disseque-a proximal e distalmente para expor um segmento de 4 cm de diâmetro apropriado.
- Ligue ramos da veia com sutura trançada.
- Localize e mobilize a artéria
- Identifique e palpe a artéria radial (ela corre paralela à veia cefálica) e disseque nitidamente uma porção de 4 cm de calibre adequado.
- Coloque as alças dos vasos proximal e distalmente ao longo da artéria. Estes devem ser duplos Isso é menos perturbador para a artéria do que os grampos vasculares e não sobrecarrega o pequeno campo cirúrgico.
- Veia de amarração e ligação
- Ligue a veia cefálica na extremidade mais distal de seu curso. Certifique-se de mobilizar um comprimento adequado da veia proximalmente, de modo que ela se anastomose com a artéria de maneira livre de tensão.
- Estatular a veia em um ângulo oblíquo para realizar uma anastomose maior.
- Dilatar veia
- Lave a extremidade proximal da veia com solução salina heparinizada; Isso permitirá a avaliação do calibre do vaso, bem como de quaisquer ramos laterais ou lesões venosas iatrogênicas que possam precisar de reparo.
- Coloque uma pinça Bulldog proximal na veia.
- Artéria Incise
- Após o controle proximal e distal da artéria (com alças de vasos), é criada uma arteriotomia, cujo comprimento deve ser limitado a 4–6 mm para limitar o risco de criar um fenômeno de roubo vascular. Isso é especialmente importante com uma artéria de pequeno diâmetro. O tamanho da arteriotomia deve corresponder aproximadamente ao diâmetro espatulado da veia.
- Anastomose de sutura
- Faça uma anastomose término-lateral entre a veia cefálica e a artéria radial usando sutura de polipropileno 6-0 ou 7-0 de forma contínua, pois isso evitará o aumento dessa anastomose, o que também pode levar a fenômenos de roubo.
- Inspecionar e ajustar
- Solte a pinça na veia e, em seguida, o vaso se enrola nas porções proximal e distal da artéria.
- Teste de fluxo com palpação e sonda Doppler
- Palpe a fístula recém-criada para garantir que haja um frêmito palpável indicando o fluxo apropriado. Como adjuvante à palpação, o cirurgião pode usar uma sonda Doppler para ouvir o sinal arterial apropriado no local da anastomose.
- Feche o tecido subcutâneo sobre a fístula usando um ponto trançado 3-0 em execução. Feche a pele em uma única camada usando um ponto de monofilamento 4-0. O fechamento da pele em camada única também é adequado em casos com tecido subcutâneo mínimo.
- Cuidados pós-operatórios imediatos
- Coloque um curativo oclusivo pós-operatório padrão. Algum curativo de pressão pode ser necessário no caso de o paciente apresentar risco elevado de superfície crua ou outro sangramento venoso pós-operatório. Isso não deve ser colocado proximal à incisão para evitar pressão na veia proximal e oclusão dela.
- A dor pós-operatória deve ser mínima; Os pacientes geralmente não precisam de analgésicos opiáceos.
- Após a alta, o paciente deve receber instruções para exercícios manuais a serem iniciados 1 a 2 dias após a cirurgia. Esses exercícios devem aumentar o fluxo sanguíneo através do sistema venoso, o que, por sua vez, ajudará na maturação da FAV.
- Restrições pós-operatórias e plano de acompanhamento
- No pós-operatório, a atividade é minimizada no pós-operatório imediato (especificamente, evite levantar objetos pesados por 14 dias).
- Os pacientes são instruídos a palpar sua fístula recém-criada todos os dias e devem entrar em contato com o cirurgião imediatamente se houver frêxtase.
- O paciente fará acompanhamento na clínica cirúrgica aproximadamente duas semanas após a cirurgia para avaliar a cicatrização e a permeabilidade da fístula, e novamente 6 a 8 semanas após a cirurgia para avaliar a maturação da fístula.
