橈骨頭蓋動静脈瘻の創設
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Massachusetts General Hospital
Procedure Outline
Table of Contents
- 麻酔を開始
- この手技は、全身麻酔または静脈内鎮静の有無にかかわらず、定期的に実施されます。アプローチの選択は、患者の基礎リスクと麻酔耐性能力に基づいています。MACで行われる場合、保持区域内で局所麻酔または末梢神経ブロックが行われます。
- 体位患者
- 患者は仰向けで、手術腕を外側に引き出し、手の手術用に設計された専用の幅広アームボードに快適に置かれます。もしこれができない場合は、標準サイズのアームボードを2枚並べて配置することが可能です。
- 切開部に印をつけて局所麻酔を注入する
- 術前の超音波検査と手動触診を用いて頭静脈と橈骨動脈の位置を特定します。
- 動脈と静脈が近い場合は、単一の曲線切開が許容されます。血管が離れている場合は、吻合時に頭静脈を位置づけるために平行に2回縦切開を行い、皮下トンネルを作る方が良いです。私たちの場合は動脈と静脈が近くにありました。
- 切開と解剖から静脈まで
- 動脈と静脈の上に5cmの曲線状の切開を行い、切開の近位端は静脈に最も近いか直接の浅い位置に置きます。
- 鋭い解剖と電気焼灼を組み合わせて皮下組織と脂肪を慎重に解剖してください。
- 血管ループで静脈を動員し、引き戻す
- 橈骨溝の頭静脈を特定し、近位および遠位で解剖して適切な直径の4cmの節を露出させます。
- 結紮静脈の枝には編み糸があります。
- 動脈の位置を特定し動員する
- 橈骨動脈(頭静脈に平行に走る)を特定し触診し、適切な口径の4cm部分を鋭く切断します。
- 血管ループを動脈の近位および遠位に設置します。これらは二重ループで結び、動脈の引き込みと閉塞に使われます。これは血管クランプよりも動脈への影響が少なく、小さな手術視野を狭めることもありません。
- 結界静脈と結紮静脈
- 頭静脈の最遠端で結紮します。静脈の近位部に十分な長さを動かし、動脈と緊張なく吻合するようにしてください。
- 静脈を斜めに開いて大きな吻合を行います。
- 拡張静脈
- 静脈の近位端をヘパリン化生理食塩水で洗浄します。これにより、血管の口径や側枝、治直が必要な医原性静脈損傷の評価が可能になります。
- ブルドッグクランプを静脈の近位に当てます。
- 切開動脈
- 血管ループを用いた近位および遠位動脈の制御を行った後、動脈切開術が行われ、その長さは4〜6mmに制限し、血管盗走現象のリスクを抑えます。これは特に直径の小さい動脈では重要です。動脈切開の大きさは、静脈のスパチュレート直径におおよそ対応するはずです。
- 縫合吻合
- 6-0または7-0ポリプロピレン縫合糸を使い、頭静脈と橈骨動脈の間に端から側の吻合を連続して作り、これにより吻合の拡大を防ぎ、スティール現象を引き起こす可能性があります。
- 点検して調整する
- 静脈のクランプを外し、血管が動脈の近位部と遠位部にループを形成します。
- 触診とドップラープローブを用いたテストフロー
- 新たにできた瘻孔を触診し、適切な流れを示す明確なスリルを感じさせます。触診の補助として、外科医はドップラープローブを用いて吻合部位の適切な動脈信号を聴取できます。
- 瘻孔の皮下組織をランニング3-0編み縫いで閉じます。4-0モノフィラメントステッチで皮膚を一層で閉じます。皮下組織がほとんどない場合には、単層皮膚の閉鎖も十分です。
- 術後即時ケア
- 標準的な術後閉塞ドレッシングを敷設してください。患者が生の表面や術後の静脈出血のリスクが高い場合は、圧力ドレッシングが必要になることがあります。これは切開部の近位部に置かないようにしておき、近位静脈への圧力や閉塞を避けるべきです。
- 術後の痛みは最小限であるべきです。患者さんは多くの場合、オピオイド系の鎮痛剤を必要としません。
- 退院時には、術後1〜2日から手の運動を開始する指示を受けるべきです。これらの運動は静脈系の血流を促進し、AVFの成熟を助けます。
- 術後の制限とフォローアップ計画
- 術後直後の活動は最小限に抑えられ(特に14日間は重い物を持ち上げることを避ける)。
- 患者は新たにできた穴を毎日触診するよう指示されており、スリルがない場合は直ちに外科医に連絡するよう指示されています。
- 患者は術後約2週間後に外科クリニックで治癒と瘻孔の通融度を評価するためにフォローアップし、術後6〜8週間後に瘻孔の成熟度を評価するために再度フォローアップします。
