Creazione di una fistola arteriovenosa radiale-cefalica
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Massachusetts General Hospital
Procedure Outline
- Anestesia iniziata
- Questa procedura viene regolarmente eseguita in anestesia generale o con anestesia monitorata (MAC) con o senza sedazione endovenosa. La scelta dell'approccio si basa sui rischi di base del paziente e sulla capacità di tollerare l'anestesia. Se eseguito sotto MAC, si ottiene anestesia locale o un blocco del nervo periferico nell'area di attesa.
- Posizione del paziente
- Il paziente è posizionato supino con il braccio operatorio abdotto e comodamente appoggiato su una tavola specializzata a braccio largo progettata per la chirurgia della mano. Se questo non è disponibile, è possibile mettere due tavole di braccio di dimensioni standard una accanto all'altra.
- Segna l'incisione e inietta anestetico locale
- Utilizzare l'ecografia preoperatoria e la palpazione manuale per determinare la posizione della vena cefalica e dell'arteria radiale.
- Se arteria e vena sono vicine l'una all'altra, una singola incisione curvilinea è accettabile. Se i vasi sono separati tra loro, è meglio eseguire due incisioni longitudinali parallele e creare un tunnel sottocutaneo attraverso il quale posizionare la vena cefalica al momento dell'anastomosi. Nel nostro caso arteria e vena erano molto vicine tra loro.
- Incidere e sezionare fino alla vena
- Effettua un'incisione curvilinea di 5 cm sopra l'arteria e la vena con l'estremità prossimale dell'incisione più vicina alla vena o direttamente superficiale ad essa.
- Dissezionare con attenzione i tessuti sottocutanei e il grasso con una combinazione di dissezione acuta ed elettrocauterizzazione.
- Mobilita la vena e ritrae con l'anello del recipiente
- Identificare la vena cefalica nel solco radiale e sezionarla prossimalmente e distalmente per esporre un segmento di 4 cm di diametro appropriato.
- Ramificazioni della vena legata con sutura intrecciata.
- Localizzare e mobilitare l'arteria
- Identificare e palpare l'arteria radiale (che scorre parallela alla vena cefalica) e dissezionare nettamente una porzione di 4 cm di calibro adeguato.
- Posizionare i loop dei vasi prossimalmente e distalmente lungo l'arteria. Questi dovrebbero essere doppi ad anello e utilizzati per la retrazione e l'occlusione dell'arteria. Questo è meno disturbante per l'arteria rispetto alle pinze vascolari e non affolla il piccolo campo chirurgico.
- Vena Tie e Ligate
- Legare la vena cefalica all'estremità più distale del suo corso. Assicurati di mobilitare una lunghezza adeguata della vena prossimalmente, in modo che possa anastomosare con l'arteria in modo senza tensione.
- Spatula la vena con un angolo obliquo per eseguire un'anastomosi più ampia.
- Dilatare la vena
- Risciacquare l'estremità prossimale della vena con soluzione salina eparinizzata; Questo permetterà di valutare il calibro del vaso così come eventuali rami laterali o lesioni alle vene iatrogeniche che potrebbero necessitare di riparazione.
- Posiziona una pinza Bulldog prossimale sulla vena.
- Inciso dell'arteria
- Dopo il controllo prossimale e distale dell'arteria (con anelli vasali), viene creata un'arteriotomia, la cui lunghezza dovrebbe essere limitata a 4–6 mm per limitare il rischio di creare un fenomeno di furto vascolare. Questo è particolarmente importante con un'arteria di piccolo diametro. La dimensione dell'arteriotomia dovrebbe corrispondere approssimativamente al diametro spatulato della vena.
- Sutura Anastomosi
- Crea un'anastomosi laterale tra la vena cefalica e l'arteria radiale utilizzando suture polipropileniche 6-0 o 7-0 in modo continuo, poiché ciò previene l'ingrossamento di quell'anastomosi, che può anche portare a fenomeni di furto.
- Ispeziona e Aggiusta
- Rilascia la pinza sulla vena e poi il vaso si inserisce nelle porzioni prossimale e distale dell'arteria.
- Flusso di prova con palpazione e sonda Doppler
- Palpa la fistola appena creata per assicurarti che ci sia un brivido palpabile che indichi il flusso appropriato. Come complemento alla palpazione, il chirurgo può utilizzare una sonda Doppler per ascoltare il segnale arterioso appropriato nel sito dell'anastomosi.
- Chiudi il tessuto sottocutaneo sopra la fistola usando un punto intrecciato 3-0 in movimento. Chiudi la pelle in un unico strato usando un punto monofilamento 4-0. La chiusura a strato singolo della pelle è adeguata anche nei casi con tessuto sottocutaneo minimo.
- Cure postoperatorie immediate
- Inserisci una medicazione oclusiva standard post-operatoria. Può essere necessaria una medicazione compressiva nel caso in cui il paziente sia a rischio elevato di sanguinamento superficiale scoperto o di altre emorragie venose post-operatorie. Non dovrebbe essere posizionata prossimamente all'incisione per evitare pressione sulla vena prossimale e l'occlusione di essa.
- Il dolore postoperatorio dovrebbe essere minimo; I pazienti spesso non necessitano di antidolorifici oppiacei.
- Al momento della dimissione, il paziente dovrebbe ricevere istruzioni per gli esercizi per le mani da iniziare 1–2 giorni dopo l'intervento. Questi esercizi dovrebbero aumentare il flusso sanguigno attraverso il sistema venoso, il che a sua volta favorirà la maturazione dell'AVF.
- Restrizioni postoperatorie e piano per il follow-up
- L'attività postoperatoria viene ridotta al minimo per il periodo immediatamente postoperatorio (in particolare, evitare di sollevare oggetti pesanti per 14 giorni).
- Ai pazienti viene istruito a palpare la nuova fistola creata ogni giorno e a contattare immediatamente il chirurgo se manca un brivido.
- Il paziente effettuerà un follow-up in clinica chirurgica circa due settimane dopo l'intervento per valutare la guarigione e la permanenza della fistola, e nuovamente 6–8 settimane dopo l'intervento per valutare la maturazione della fistola.
