Création d’une fistule artérioveineuse radiale-céphalique
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Massachusetts General Hospital
Procedure Outline
- Initier l’anesthésie
- Cette intervention est régulièrement réalisée sous anesthésie générale ou sous anesthésie surveillée (MAC) avec ou sans sédation intraveineuse. Le choix de l’approche est basé sur les risques de base du patient et sa capacité à tolérer l’anesthésie. S’il est effectué sous MAC, une anesthésie locale ou un bloc nerveux périphérique est obtenu dans la zone d’attente.
- Position Patient
- Le patient est positionné en décubitus dorsal, le bras opératoire enlevé et reposant confortablement sur une planche de bras large spécialisée conçue pour la chirurgie de la main. Si ce n’est pas le cas, il est possible d’avoir deux planches d’accoudoirs de taille standard placées l’une à côté de l’autre.
- Marquer l’incision et injecter un anesthésique local
- Utilisez l’échographie préopératoire et la palpation manuelle pour déterminer l’emplacement de la veine céphalique et de l’artère radiale.
- Si l’artère et la veine sont proches l’une de l’autre, une seule incision curviligne est acceptable. Si les vaisseaux sont séparés les uns des autres, il est préférable d’effectuer deux incisions longitudinales parallèles et de créer un tunnel sous-cutané à travers lequel positionner la veine céphalique au moment de l’anastomose. Dans notre cas, l’artère et la veine étaient très proches.
- Inciser et disséquer dans la veine
- Faites une incision curviligne de 5 cm sur l’artère et la veine, l’extrémité proximale de l’incision étant la plus proche de la veine ou directement superficielle à celle-ci.
- Disséquez soigneusement les tissus sous-cutanés et la graisse avec une combinaison de dissection pointue et d’électrocautérisation.
- Mobiliser la veine et se rétracter avec la boucle du vaisseau
- Identifiez la veine céphalique dans le sillon radial et disséquez-la proximale et distale pour exposer un segment de 4 cm d’un diamètre approprié.
- Branches de veines ligées avec suture tressée.
- Localiser et mobiliser l’artère
- Identifiez et palpez l’artère radiale (elle est parallèle à la veine céphalique) et disséquez nettement une portion de 4 cm de calibre adéquat.
- Placez les boucles de vaisseaux proximale et distale le long de l’artère. Ceux-ci doivent être à double boucle et utilisés pour la rétraction et l’occlusion de l’artère. Celui-ci perturbe moins l’artère que les pinces vasculaires et n’encombre pas le petit champ chirurgical.
- Lier et Ligate Veine
- Lister la veine céphalique à l’extrémité la plus distale de son parcours. Assurez-vous de mobiliser une longueur adéquate de la veine vers la proximale, de sorte qu’elle s’anastomose avec l’artère de manière sans tension.
- Spatuler la veine à un angle oblique pour effectuer une anastomose plus grande.
- Dilater la veine
- Rincer l’extrémité proximale de la veine avec une solution saline héparinisée ; Cela permettra d’évaluer le calibre des vaisseaux ainsi que les branches latérales ou les lésions veineuses iatrogènes qui pourraient nécessiter une réparation.
- Placez une pince Bulldog proximale sur la veine.
- Inciser l’artère
- Après contrôle proximal et distal de l’artère (avec des anses vasculaires), une artériotomie est créée, dont la longueur doit être limitée à 4 à 6 mm pour limiter le risque de création d’un phénomène de vol vasculaire. Ceci est particulièrement important avec une artère de petit diamètre. La taille de l’artériotomie doit correspondre à peu près au diamètre spatulé de la veine.
- Anastomose de suture
- Créez une anastomose d’un bout à l’autre entre la veine céphalique et l’artère radiale à l’aide d’une suture en polypropylène 6-0 ou 7-0 en continu, car cela empêchera l’élargissement de cette anastomose, ce qui peut également entraîner des phénomènes de vol.
- Inspecter et ajuster
- Relâchez la pince sur la veine, puis les boucles vasculaires sur les parties proximales et distales de l’artère.
- Flux d’essai avec palpation et sonde Doppler
- Palpez la fistule nouvellement créée pour vous assurer qu’il y a un frisson palpable indiquant un flux approprié. En complément de la palpation, le chirurgien peut utiliser une sonde Doppler pour écouter le signal artériel approprié au site de l’anastomose.
- Fermez le tissu sous-cutané sur la fistule à l’aide d’un point tressé 3-0. Fermez la peau en une seule couche à l’aide d’un point monofilament 4-0. La fermeture de la peau à une seule couche est également adéquate dans les cas où le tissu sous-cutané est minimal.
- Soins postopératoires immédiats
- Placez un pansement occlusif postopératoire standard. Un pansement compressif peut être nécessaire dans le cas où le patient présente un risque élevé de surface à vif ou d’autres saignements veineux postopératoires. Celui-ci ne doit pas être placé à proximité de l’incision pour éviter la pression sur la veine proximale et l’occlusion de celle-ci.
- La douleur postopératoire doit être minime ; Les patients n’ont souvent pas besoin d’analgésiques opiacés.
- À la sortie de l’hôpital, le patient doit recevoir des instructions pour que les exercices de la main commencent 1 à 2 jours après l’opération. Ces exercices devraient augmenter le flux sanguin dans le système veineux, ce qui à son tour aidera à la maturation de la FAV.
- Restrictions postopératoires et plan de suivi
- L’activité postopératoire est minimisée pour la période postopératoire immédiate (plus précisément, évitez de soulever des objets lourds pendant 14 jours).
- Les patients sont invités à palper leur fistule nouvellement créée tous les jours et doivent contacter immédiatement leur chirurgien s’ils ne ressentent aucun frisson.
- Le patient fera un suivi à la clinique chirurgicale environ deux semaines après l’opération pour évaluer la cicatrisation et la perméabilité de la fistule, puis à nouveau 6 à 8 semaines après l’opération pour évaluer la maturation de la fistule.
