橈骨頭蓋動静脈瘻の創設

末期腎疾患はアメリカ合衆国で一般的です。糖尿病や高血圧が最も一般的に引き起こされます。腎機能は数か月から数年という予測不能な期間で徐々に低下し、腎臓はもはや機能を果たせなくなります。腎機能の低下が矯正または支援されなければ、早期死亡は確実です。幸いなことに、腎補充療法、特に血液透析を助けるための持続的な血管アクセスを確立するための信頼できる技術がいくつか存在します。ここでは、進行性腎不全を持つ中年男性が腎置換を助けるために動静脈瘻の創設を受けたケースを紹介します。問題の範囲、自然経過、術前ケア、選択された術中技術、そしてこの過程に関する術後の考慮事項を概説します。

世界では慢性腎臓病(CKD)患者数が驚くほど増加しており、アメリカ合衆国だけで数千万件の症例が報告されています。アメリカ合衆国では、慢性血液透析(HD)が腎置換療法(RRT)として容易に利用できるため、一部の人にとっては安全で有効な先駆け療法として機能し、他の人にとっては移植への架け橋となっています。動静脈瘻(AVF)による外科的血液透析アクセスがHDの最良の経路を提供します。

AVFは、自然動脈と静脈の間に外科的に作られた接続であり、効果的なろ過に必要な血流率を確実に達成できる信頼性の高いHDアクセスを可能にします。ここでは、術前評価の必要なステップと、一般的なタイプのAVFを作成するための手術技術について解説します。

AVF作成の評価には、徹底的な病歴調査と身体検査が含まれます。

特に、手の利き方と職歴を明確にする必要があります。評価者は、HDアクセス創出の成功を妨げる可能性のある併発疾患も評価すべきです。^2、3 さらに、脳卒中、四肢の機能不全、慢性感染症、皮膚疾患、免疫抑制の既往歴も重要であり、これらは手術の選択に影響を与える可能性があります。最後に、過去の手術歴はアクセス手術、静脈系、胸部手術に焦点を当てるべきです。

患者は56歳の右利きが利き型の男性で、肥満、2型糖尿病、高血圧、高脂血症、心不全、進行性腎不全の既往歴があります。これまでに手術を受けたことはありません。代表的な薬剤には、アスピリン、アトルバスタチン、イソソルビドモノニトレート、メトプロロール・スクシネート、フロセミドなどがあります。家族歴としては、2型糖尿病による末期腎疾患(ESRD)の姉妹が腎移植を必要としていることが注目されます。患者さんは退職し、社交的な飲酒者で、17年前に禁煙した5パックの喫煙者です。

慢性腎臓病(CKD)の身体的症状はしばしば多様で、病気の進行が非常に遅い段階で現れることもあります。手術の適性を評価するためには、包括的な身体検査が重要です。

瘻孔が最初に作られるのが好まれる部位は利き腕でない腕です。もしそれができない場合は、試験を別の場所に外挿することもできます。周囲の浮腫、皮膚疾患、瘢痕、または広範な静脈側副経路がないか検査してください。AVF生成部位の遠位部では、四肢は神経血管の損傷がない必要があります。

関連する動脈血管は触覚可能で、柔らかく、圧迫しやすく、対称であるべきです。明らかな非対称がないか確認するために両側血圧を測定し、アレン検査はAVF形成部位の遠位に側支血の存在を確認するために実施されるべきです。一方で、バーボー検定はより正確で主観的でないと指摘されています。⁴

私たちの場合、術前検査で肥満男性が判明しました。心拍数は1分間に51回で、左腕と右腕の血圧はそれぞれ139/66 mmHgと152/72 mmHgです。心臓は規則的で、収縮期雑音はグレードII/VIです。彼の肺の基部には膿腫があります。両側下肢に1+の陥落性浮腫があり、45度で仰向けに寝返った時の頸静脈脈拍動は鎖骨の上2cmにあります。左腕には皮膚異常がなく、正常なアレン検査と前腕に頭静脈が触診されています。

AVF作成の準備として、関連する動脈や静脈の超音波(超音波)マッピングが極めて重要です。超音波検査は静脈の直径、開通率、伸張性、深さ、先天変異、予期せぬ病理に関する情報を提供します。¹ オペレーター依存的ですが、米国は非侵襲的であり、動脈と静脈の両方を一つの環境で評価し、腎毒性ヨウ素化造影剤の投与を必要としないという利点があります。さらに、医師の診療室でも安全かつ迅速に行うことができ、術前待機室でも簡単に繰り返し行えます。

血管疾患に関するさらなる疑問がある場合は、造影静脈造影、動脈造影、コンピュータ断層撮影、または磁気共鳴血管造影などの追加検査が補助画像技術として利用可能です。これらの治療法は、CKD患者におけるさまざまな造影剤の毒性影響を考慮し、慎重に使用する必要があります。

AVFの成功する最小動脈径は1.5〜2mmですが、最小直径2mmを推奨します。^{5, 6} 静脈解剖学に関しては、≥内腔が2.5 mmで流れが妨げられていない場合が重要です。さらに、選択されたセグメントは皮膚表面から1cm<直線であることが理想的ですが必須ではありません。これらの特徴の多くは臨床検査で評価可能ですが、「2009年腎臓病:グローバルアウトカム改善」ガイドラインでは術前画像検査を推奨しています。⁷

我々の場合、術前上肢血管画像検査で3.8mmの頭静脈と2.6mmの橈骨動脈が前腕下部に認められています。両方の血管は開孔しており、病理はありません。

進行性腎機能障害の兆候や症状は発症時に微妙で患者ごとに異なり、進行の決定要因は十分に理解されていません。⁸ HTN、糖尿病、タンパク尿などの要因が知られています。しかし、さらなる影響を明らかにするためのさらなる調査が進行中です。⁹ 疾患が進行するにつれて、患者は罹患率の増加や腎のろ過、排泄、内分泌機能の低下という症状を示します。CKDは、予期不良、罹患率の増加、そして5年以内に最大50%の死亡率と強く関連していることが知られています。⁸

進行したCKD(糸球体濾過率< 25 ml/分)の患者は、HDアクセスの評価のためにアクセス外科医に紹介されるべきです。¹⁰ AVアクセスはできるだけ早く作成し、適切な「成熟」とHD開始前に追加処置を行う必要があります。^1、11 証拠によれば、HD開始の4〜6か月前にアクセス建設を行うことは、死亡や敗血症などの合併症が少ないことが示唆されています。^1、11

HD^12-15の実施に一般的に用いられる血管アクセスは3種類あります。

1. トンネル式中心静脈カテーテル
2. 動静脈移植片
3. 動静脈瘻

自家動静脈アクセスは、自然動脈と静脈を吻合して瘻孔を作ることで作られる、HDアクセス(AVF)の推奨される方法です。これは、他の治療法に比べて失敗や感染の予防に優れた効果があるためです。^12-15

患者の動脈床や静脈床が自家瘻の製作に適さない場合、合成または生物製剤(AVG)を組み合わせて動静脈瘻を作ることができます。この薬の使用は、静脈吻合部の狭窄(移植片閉合を引き起こす)および移植片感染の両方がAVFに比べて増加するため、使用が制限されています。¹²

最後に、トンネル型静脈カテーテルは即時かつ短期間のHDアクセスを提供します。しかし、血栓症、感染症、中心静脈狭窄などの急性および慢性合併症が多く、長期的に使用すべきではありません。¹⁶

一般的に用いられる方法の中で、自家AVアクセスによるHDは、高齢者(>75歳)に例外がある場合を除き、患者の罹患率と死亡率において優れています。^13-15 自己導入アクセスは患者の死亡率や感染率の低さ、移植片の開閉率の高さとも関連しています。¹⁷ さらに、初期のAVFアクセスは理想的には、将来の手術のためにより近位的な位置を保つために、できるだけ上肢の遠方に位置させるべきです。

本例では、徹底的な術前評価により、患者の非利き前腕に放射頭型AVFを形成するための動脈および静脈経路が満足のいく存在であることが明らかになりました。

AVF作成の準備としては、患者が手術介入を受けられるほど健康であることを確実にすることが重要です。この患者集団はベースラインでかなりの病状になることがあるためです。¹ また、提案部位に皮膚や軟部組織の感染がないことを確認することも重要です。¹⁷

頭静脈に近い位置にある橈骨動脈が推奨される動脈導管は尺骨動脈です。¹ さらに、頭静脈はアクセスや解剖の容易さから他の静脈よりも好まれます。最後に、外科医は理想的には標準的な手術用拡大鏡を用いています。

世界中で腎臓病の負担が増大しています。アメリカ合衆国だけでも推定2,000万人の成人が慢性腎臓病(CKD)を患っています。¹⁰ この病気の発生率は21世紀初頭から倍増し、特に60歳以上の成人で急速に増加しています。腎臓病の経過は予測不可能で、多くの患者がESRDに進行し透析を必要とすることがあります。2009年時点で、推定87万1,000人がESRDの治療を受けていました。¹⁰

ESRD患者は、生命維持のために血液透析、腹膜透析、腎移植の形でRRTを必要とします。ドナー腎臓の需要は非常に高く、現在、アメリカ合衆国では腎臓移植を待つ人が100,791人おり、毎月3,000人の新規患者が待機リストに加わっています。中央値の待機期間は3.6年で、移植を待つ間、多くの患者が移植に耐えられなくなるほどの病状になったり、同種移植が提供される前に亡くなってしまいます。¹⁸ 一方で、アメリカ合衆国では398,861人がESRDでHDを受けています。¹⁰

この記事では、56歳の男性が2型糖尿病を患い、ESRDに至るケースを紹介しました。彼は合併症のない左前腕の放波頭AVF創設を受け、合併症なく回復しました。手術後8週間の経過観察で健康状態は良好と診断されましたが、GFRは引き続き低下しており、ユーヴォレム状態を維持するためにフロセミドの投与量を増やす必要があります。検査では、AVFの現場に強い興奮が漂いました。ブルートは聴診されましたが、まだHDでアクセスできるほど成熟していませんでした。彼は引き続き外来腎臓専門医と面談し、瘻孔の成熟を評価し、最終的にHDの発症に向けた計画を立てる予定です。

過去10年間で、アメリカ合衆国では100万人以上の患者がHDを発症しました。このプロセスはほぼ日常的なものとなり、現在では「軽微な」処置と見なされています。これは安全性の向上と血管アクセス創出技術の洗練によって可能となり、ESRDの広範な影響や、併存疾患による患者層の基礎評価が本質的に低下していることを考えれば、決して容易な成果ではありません。¹⁹

適切に選定され、慎重に監視されれば、比較的低い合併症リスクで安全にHDアクセスの作成を行うことが可能です。利用可能な方法の中で、AVFの生成はESRD患者にRRTを提供する最も信頼性の高い方法です。^12-15 しかし、AVF生成のアウトカム研究では、瘻の一次機能不全が依然として大きな問題であることが指摘されています。²⁰ この現象の予測因子については明確な合意はありませんが、動脈径は成功または失敗と最も強く関連していると考えられています。Schinstock ら は、開通性頭腕、腕斜腔、放射頭動脈の平均初期動脈径がそれぞれ4.7±1.0、4.4±1.2、2.9±1.2mmであることを発見しました。²⁰

他の血管アクセス手段と比較して、AVFは感染や技術的合併症などの罹患リスクが低い。^19、21 さらに、AVF作成後の心血管および感染症関連死亡率は3.1%で、カテーテル挿入後は9.7%、移植片挿入後は4.8%です。¹⁹ これらの推定値は、高齢で併存症が増えている患者でさらに増幅されます。これらの罹患率や死亡率のリスクは、RRTを橋渡し療法や目的地療法として必要とする多くの人々を考慮すると決して軽視されるものではありません。

この負担を踏まえ、AVF作成のプロセスをさらに洗練させ、患者の転帰を最適化するための複数の研究が進行中です。瘻孔形成後に適切な四肢灌流を確保するための検査方法を定義することが重要です。負担の大きい合併症を最小限に抑えるため、トンネル型中心静脈カテーテルやAVG挿入などの代替アクセス創出技術の洗練が進められています。最も重要なのは、腎不全の生物学的決定要因の特性付けや、それがRRTを必要とするESRDへの進行についての研究が継続していることです。

開示すべきことは何もありません。

臨床病歴、放射線科、術中ビデオの使用に関しては、患者およびこの症例報告書の作成および撮影に関わった医療提供者から同意を得ています。