Creazione di una fistola arteriovenosa radiale-cefalica

La malattia renale terminale è comune negli Stati Uniti. È causata più comunemente da diabete e ipertensione. La funzione renale declina progressivamente in un periodo imprevedibile di mesi o anni, al punto che i reni non sono più in grado di svolgere la loro funzione. Se la funzione renale in defallimento non viene corretta o aiutata, la morte prematura è certa. Fortunatamente, esistono diverse tecniche affidabili per stabilire un accesso vascolare duraturo a supporto della terapia sostitutiva renale, in particolare l'emodialisi. Qui presentiamo il caso di un uomo di mezza età con insufficienza renale progressiva che ha subito la creazione di una fistola arteriovenosa per favorire la sostituzione renale. Illustriamo l'ambito del problema, la sua storia naturale, le cure preoperatorie, alcune tecniche intraoperatorie selezionate e le considerazioni post-operatorie rilevanti per questo processo.

Il mondo ha assistito a un allarmante aumento del numero di pazienti con malattia renale cronica (CKD), con decine di milioni di casi solo negli Stati Uniti. Negli Stati Uniti, la facile disponibilità dell'emodialisi cronica (HD) come terapia sostitutiva renale (RRT) le permette di fungere da terapia di destinazione sicura e valida per alcuni, e come ponte per il trapianto per altri. L'accesso chirurgico all'emodialisi sotto forma di fistola arteriovenosa (AVF) fornisce il miglior condotto per la ^HD.1

Gli AVF sono collegamenti creati chirurgicamente tra le arterie e le vene native, consentendo un accesso affidabile alla HD in grado di raggiungere i flussi sanguigni necessari per una filtrazione efficace. Qui discuteremo i passaggi necessari nella valutazione preoperatoria, nonché la tecnica chirurgica per creare un tipo comune di AVF.

Una storia clinica approfondita e un esame fisico fanno parte della valutazione per la creazione dell'AVF.

In particolare, la dominanza della mano e la storia lavorativa dovrebbero essere stabilite. I valutatori dovrebbero anche valutare la presenza di malattie concomitanti che potrebbero ridurre il successo della creazione di accesso alla HD. ^{2, 3} Inoltre, una storia di ictus, incapacità degli arti, infezioni croniche, malattie della pelle e immunosoppressione è importante poiché questi possono influenzare la scelta della procedura. Infine, la storia chirurgica passata dovrebbe concentrarsi sulle procedure di accesso, sul sistema venoso e sulla chirurgia al torace.

Il nostro paziente è un uomo dominante destrorsa di 56 anni con una storia di obesità, diabete di tipo II, ipertensione, iperlipidemia, insufficienza cardiaca e insufficienza renale progressiva. Non ha mai subito interventi chirurgici precedenti. I farmaci più importanti includono aspirina, atorvastatina, isosorbida mononitrato, metoprololo succinato e furosemide. La storia familiare è notevole per una sorella con malattia renale terminale (ESRD) indotta da diabete di tipo II, che necessita di trapianto renale. Il nostro paziente è in pensione, beve socialmente e ha già fumato cinque anni da pacchetto che ha smesso 17 anni prima.

Le manifestazioni fisiche della malattia renale cronica (CKD) sono spesso proteiche e possono manifestarsi solo molto tardi nel corso della malattia. Un esame fisico completo è importante per valutare l'idoneità all'intervento.

Il primo sito preferito per la formazione della fistola è il braccio non dominante. Se ciò non è possibile, l'esame può essere estrapolato in una sede alternativa. Esamina la presenza di edema vicino, malattie della pelle, cicatrici o estese parti venose. Distale rispetto al sito proposto per la creazione dell'AVF, l'estremità dovrebbe essere priva di compromessa neurovascolare.

La vascolarizzazione arteriosa rilevante dovrebbe essere palpabile, morbida, facilmente comprimibile e simmetrica. Devono essere rilevate pressioni sanguigne bilaterali per garantire che non vi siano asimmetrie evidenti, e il test di Allen dovrebbe essere eseguito per stabilire la presenza di flusso collaterale distale rispetto al sito proposto per la formazione dell'AVF. In alternativa, il test di Barbeau è stato notato come più accurato e meno soggettivo. ⁴

Nel nostro caso, l'esame preoperatorio rivela un uomo obeso. La sua frequenza cardiaca è di 51 battiti al minuto, mentre la pressione del braccio sinistro e destro è rispettivamente 139/66 mmHg e 152/72 mmHg. Il suo cuore è regolare con un soffio sistolico di grado II/VI. I suoi polmoni hanno delle rale alle basi. Presenta edema bilaterale degli arti inferiori con 1+ fosso, e la sua pulsazione venosa giugulare è di 2 cm sopra la clavicola quando si reclina a 45°. Il suo braccio sinistro è privo di anomalie cutanee e mostra un test di Allen normale e una vena cefalica palpabile nell'avambraccio.

In preparazione alla creazione della FVV, la mappatura ultrasonica (US) delle arterie e vene rilevanti è di fondamentale importanza. L'imaging negli Stati Uniti fornisce informazioni sul diametro delle vene, la sua pervalenza, la distensione, la profondità, le variazioni congenite e la patologia non sospettata. ¹ Sebbene dipenda dall'operatore, l'ecografia ha il vantaggio di essere non invasiva, valuta sia le arterie che le vene in un unico contesto e non richiede l'somministrazione di contrasto iodrato nefrotossico. Inoltre, può essere eseguita in sicurezza e rapidamente nello studio medico e si ripete facilmente nell'area di detenzione preoperatoria.

Se ci sono ulteriori domande riguardanti la malattia vascolare, sono disponibili ulteriori studi tra cui venografia con contrasto, arteriografia, tomografia computerizzata o angiografia a risonanza magnetica come tecniche di imaging aggiuntiva. Queste modalità devono essere utilizzate con attenzione, dato l'effetto tossico dei vari mezzi di contrasto nel paziente con MRC.

Il diametro arteria minimo suggerito per la creazione efficace dell'AVF è 1,5–2 mm, ma preferiamo un diametro minimo di 2 mm. ⁶ Per quanto riguarda l'anatomia venosa, è importante che il lumen sia ≥ 2,5 mm con il flusso libero. Inoltre, è ideale, anche se non imperativo, che il segmento selezionato sia dritto e < 1 cm dalla superficie cutanea. Molte di queste caratteristiche possono essere valutate tramite esame clinico, ma le linee guida "2009 Kidney Disease: Improving Global Outcomes" raccomandano l'imaging preoperatorio. ⁷

Nel nostro caso, l'imaging vascolare preoperatorio dell'arto superiore è notevole per una vena cefalica di 3,8 mm e un'arteria radiale di 2,6 mm nell'avambraccio inferiore. Entrambi i vasi sono brevettati e privi di patologie.

I segni e i sintomi della disfunzione renale progressiva sono insidiosi all'esordio e variano da paziente a paziente, e i determinanti della progressione sono poco compresi. ⁸ fattori come HTN, diabete e proteinuria sono noti; tuttavia, ulteriori indagini sono in corso per chiarire ulteriori influenze. ⁹ Con il progredire della malattia, i pazienti manifesteranno sintomi di morbilità crescente e decalo della filtrazione renale, dell'escrezione e della funzione endocrina. È noto che la CKD è fortemente associata a risultati negativi, aumento della morbilità e un tasso di mortalità fino al 50% a 5 anni. ⁸

I pazienti con CKD avanzata (un tasso di filtrazione glomerulare di < 25 ml/min) devono essere indirizzati a un chirurgo di accesso per una valutazione dell'accesso alla HD. ^{L'accesso AV 10} dovrebbe essere creato il prima possibile per consentire una corretta "maturazione" e per eseguire eventuali procedure aggiuntive prima dell'avvio dell'HD. ^{1, 11} Le evidenze suggeriscono che la costruzione dell'accesso 4–6 mesi prima dell'inizio della MH è associata a meno complicazioni, inclusi morte e sepsi. ^{1, 11}

Esistono tre tipi di accesso vascolare comunemente utilizzati per eseguire HD^12-15:

1. Cateteri venosi centrali tunnelati
2. Innesti arteriovenosi
3. Fistole arteriovenose

L'accesso arteriovenoso autogeno, creato anastomosando un'arteria e una vena native per creare una fistola, è il metodo preferito per la creazione di accesso alla HD (AVF). Ciò è dovuto ai suoi risultati superiori nel prevenire fallimenti e infezioni rispetto ad altre modalità. ^12-15

Se i letti arteriosi o venosi del paziente non sono adatti alla formazione di fistole autogene, una fistola arteriovenosa può essere creata con l'aiuto di un materiale sintetico o biologico (AVG) interposto. Il suo utilizzo è limitato a causa dell'aumento dei tassi, rispetto all'AVF, sia della stenosi all'anastomosi venosa, che causa chiusura dell'innesto sia di infezione da innesto. ¹²

Infine, i cateteri venosi tunnelati forniscono un accesso immediato e a breve termine alla MH. Tuttavia, sono soggetti a complicazioni acute e croniche come trombosi, infezioni e stenosi venosa centrale e generalmente non dovrebbero essere usate a lungo termine. ¹⁶

Tra i metodi comunemente utilizzati, la MH eseguita tramite accesso autogeno AV è superiore per quanto riguarda morbilità e mortalità del paziente, con la possibile eccezione della popolazione anziana (>75 anni). ^{L'accesso autogeno 13-15} è inoltre associato a tassi più bassi di mortalità e infezione dei pazienti e a tassi più elevati di perfezione dell'innesto. ¹⁷ Inoltre, l'accesso iniziale all'AVF dovrebbe idealmente essere localizzato il più disticamente possibile nell'arto superiore per preservare posizioni più prossimali per eventuali procedure future.

Nel nostro caso, la valutazione preoperatoria approfondita ha rivelato condotti arteriosi e venosi soddisfacenti per la creazione di una AVF radiocefalica nell'avambraccio non dominante del paziente.

In preparazione alla creazione dell'AVF, è importante assicurarsi che il paziente sia sufficientemente sano da sottoporsi a interventi chirurgici, poiché questa popolazione può essere piuttosto malata al momento iniziale. ¹ È inoltre importante assicurarsi che non ci siano infezioni cutanee o dei tessuti molli soprastanti nel sito proposto. ¹⁷

Il condotto arterioso preferito è l'arteria radiale, data la sua vicinanza alla vena cefalica rispetto all'arteria ulnare. ^Inoltre , la vena cefalica è preferita ad altre vene per la sua facilità di accesso e dissezione. Infine, il chirurgo idealmente utilizza l'ingrandimento chirurgico standard durante l'operazione.

C'è un carico crescente di malattie renali a livello mondiale. Solo negli Stati Uniti si stima che ci siano circa 20 milioni di adulti con la MRC. ¹⁰ L'incidenza della malattia è raddoppiata dall'inizio del ventunesimo secolo, crescendo più rapidamente negli adulti sopra i sessant'anni. Il decorso della malattia renale è imprevedibile, con molti pazienti che progredissero verso l'ESRD e necessitano di dialisi. Nel 2009, si stima che circa 871.000 persone ricevessero cure per l'ESRD. ¹⁰

Un paziente con ESRD avrà bisogno di RRT sotto forma di emodialisi, dialisi peritoneale o trapianto renale, per sostenere la vita. La domanda di reni donati è alta; Attualmente negli Stati Uniti ci sono 100.791 persone in attesa per un trapianto di rene, con 3.000 nuovi pazienti aggiunti alla lista d'attesa ogni mese. Il tempo mediano di attesa è di 3,6 anni e, in attesa del trapianto, molti pazienti si ammalano troppo per sopravvivere al trapianto o muoiono prima di ricevere un allograft. ¹⁸ In alternativa, negli Stati Uniti ci sono 398.861 individui che ricevono l'HD per la loro ESRD. ¹⁰

In questo articolo abbiamo presentato il caso di un uomo di 56 anni con diabete di tipo II che ha portato alla ESRD. Ha subito una creazione semplice di AVF radiocefalica nell'avambraccio sinistro e si è ripreso senza complicazioni. È stato visitato in controllo otto settimane dopo l'intervento e si è trovato in buona salute, ma la sua GFR ha continuato a calare al punto che necessita di dosi crescenti di furosemide per mantenere uno stato euvolemico. Durante l'esame, il sito dell'AVF mostrava un'emozione fortemente palpabile. Un bruit era auscultato, ma non era ancora maturato al punto da poter essere accessibile per HD. Continuerà a incontrare il suo nefrologo ambulatoriale per valutare la maturazione della fistola e pianificare l'inizio finale della HD.

Negli ultimi dieci anni, più di un milione di pazienti negli Stati Uniti hanno iniziato la HD. Questo processo è quasi diventato di routine ed è ora considerato una procedura "minore". Ciò è stato reso possibile grazie a una maggiore sicurezza e al perfezionamento delle tecniche di creazione di accesso vascolare, e non è un'impresa da poco considerando gli effetti di vasta portata della ESRD e il fatto che la popolazione di pazienti ha intrinsecamente una base secondaria ridotta alla malattia comorbida. ¹⁹

Se scelto correttamente e monitorato attentamente, è possibile effettuare in sicurezza la creazione di accesso HD con un rischio relativamente basso di complicazioni. Tra i metodi disponibili, la creazione di AVF rimane il metodo più affidabile per fornire RRT nei pazienti con ESRD. ^12-15 Tuttavia, gli studi sugli esiti della creazione dell'AVF evidenziano che il fallimento primario della fistola rimane un problema importante. ²⁰ Non esiste un chiaro consenso sui predittori di questo fenomeno, ma si ritiene che il diametro arterioso sia più fortemente associato al successo o al fallimento. Schinstock et al. hanno riscontrato che i diametri medi iniziali delle arterie per le AVF brevettate brachiocefalica, brachiobasilica e radiocefalica erano rispettivamente 4,7 ± 1,0, 4,4 ± 1,2 e 2,9 ± 1,2 mm. ²⁰

Rispetto ad altri metodi di accesso vascolare, le AVF presentano rischi inferiori di morbilità sotto forma di infezione e complicanze tecniche. ^{19, 21} Inoltre, il tasso di mortalità cardiovascolare e correlata alle infezioni dopo la creazione dell'AVF è del 3,1% rispetto al 9,7% dopo il posizionamento del catetere o al 4,8% dopo la posazione dell'innesto. ¹⁹ Queste stime sono amplificate nei pazienti più anziani e sempre più comorbidi. Questi rischi di morbilità e mortalità non sono banali se si considera il gran numero di persone che avranno bisogno della RRT come terapia ponte o destinazione.

Con questo onere in mente, sono in corso numerosi studi per affinare ulteriormente il processo di creazione dell'AVF e ottimizzare ulteriormente i risultati per i pazienti. Sarà importante definire le modalità di test per garantire una corretta perfusione degli arti dopo la formazione della fistola. Nel tentativo di minimizzare complicazioni gravose, si stanno lavorando per perfezionare tecniche alternative di creazione di accessi come un catetere venoso centrale tunnelizzato o il posizionamento di AVG. Soprattutto, i lavori continuano a caratterizzare meglio i determinanti biologici dell'insufficienza renale, così come la sua progressione verso l'ESRD che richiede la RRT.

Non abbiamo nulla da rivelare.

Il consenso per l'uso della storia clinica, della radiologia e del video intraoperatorio è stato ottenuto dal paziente e dai fornitori coinvolti nella compilazione di questo referto e nelle riprese.