Création d’une fistule artérioveineuse radiale-céphalique

L’insuffisance rénale terminale est courante aux États-Unis. Il est le plus souvent causé par le diabète et l’hypertension. La fonction rénale décline progressivement sur une période imprévisible de quelques mois à plusieurs années, de sorte que les reins ne sont plus en mesure d’assurer leur fonction. Si la fonction rénale défaillante n’est pas corrigée ou aidée, une mort prématurée est certaine. Heureusement, plusieurs techniques fiables existent pour établir un accès vasculaire durable afin d’aider à la thérapie de remplacement rénal, en particulier l’hémodialyse. Nous présentons ici le cas d’un homme d’âge moyen atteint d’insuffisance rénale progressive qui a subi la création d’une fistule artérioveineuse dans le but d’aider au remplacement rénal. Nous décrivons l’étendue du problème, son histoire naturelle, les soins préopératoires, les techniques peropératoires sélectionnées et les considérations postopératoires pertinentes pour ce processus.

Le monde a connu une augmentation alarmante du nombre de patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC), avec des dizaines de millions de cas rien qu’aux États-Unis. Aux États-Unis, la facilité d’accès à l’hémodialyse chronique (HD) en tant que thérapie de remplacement rénal (RRT) lui permet de servir de thérapie de destination sûre et viable pour certains, et de pont vers la transplantation pour d’autres. L’accès à l’hémodialyse chirurgicale sous la forme d’une fistule artérioveineuse (FAV) constitue le meilleur conduit pour la ^HD.1

Les FAV sont des connexions créées chirurgicalement entre les artères et les veines natives, permettant un accès HD fiable capable d’atteindre les débits sanguins nécessaires à une filtration efficace. Nous aborderons ici les étapes nécessaires à l’évaluation préopératoire, ainsi que la technique chirurgicale pour créer un type courant de FAV.

Une anamnèse approfondie et un examen physique font partie de l’évaluation de la création de l’AVF.

En particulier, la dominance de la main et les antécédents de travail doivent être établis. Les évaluateurs doivent également évaluer les maladies concomitantes qui peuvent réduire le succès de la création d’accès HD. ^{2, 3} De plus, des antécédents d’accident vasculaire cérébral, d’incapacité des extrémités, d’infections chroniques, de maladies de la peau et d’immunosuppression sont importants car ils peuvent affecter le choix de la procédure. Enfin, les antécédents chirurgicaux doivent se concentrer sur les procédures d’accès, le système veineux et la chirurgie thoracique.

Notre patient est un homme de 56 ans de 56 ans avec des antécédents d’obésité, de diabète de type II, d’hypertension, d’hyperlipidémie, d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance rénale progressive. Il n’a jamais subi d’intervention chirurgicale. Les médicaments notables comprennent l’aspirine, l’atorvastatine, le mononitrate d’isosorbide, le succinate de métoprolol et le furosémide. Les antécédents familiaux sont notables pour une sœur atteinte d’insuffisance rénale terminale (IRT) induite par le diabète de type II nécessitant une transplantation rénale. Notre patient est à la retraite, un buveur social et un ancien fumeur de cinq paquets-années qui a cessé de fumer 17 ans auparavant.

Les manifestations physiques de l’insuffisance rénale chronique (IRC) sont souvent protéiformes et peuvent n’apparaître que très tard dans l’évolution de la maladie. Un examen physique complet est important pour évaluer l’aptitude à la chirurgie.

Le premier site préféré de création de la fistule est le bras non dominant. Si cela n’est pas possible, l’examen peut être extrapolé à un autre lieu. Examinez la recherche d’œdème à proximité, de maladie de la peau, de cicatrices ou de collatéraux veineux étendus. Distal par rapport au site proposé de création de la FAV, l’extrémité doit être exempte de toute atteinte neurovasculaire.

Le système vasculaire artériel concerné doit être palpable, mou, facilement compressible et symétrique. Des pressions artérielles bilatérales doivent être obtenues pour s’assurer qu’il n’y a pas d’asymétries évidentes, et le test d’Allen doit être effectué pour établir la présence d’un flux collatéral distal au site proposé de création de la FAV. Par ailleurs, on a remarqué que le test de Barbeau est plus précis et moins subjectif. ⁴

Dans notre cas, l’examen préopératoire révèle un homme obèse. Sa fréquence cardiaque est de 51 battements par minute et ses pressions artérielles gauche et droite sont respectivement de 139/66 mmHg et 152/72 mmHg. Son cœur est régulier avec un souffle systolique de grade II/VI. Ses poumons ont des râles dans les bases. Il a un œdème bilatéral du membre inférieur 1+ et sa pulsation veineuse jugulaire est de 2 cm au-dessus de la clavicule lorsqu’il est allongé à 45°. Son bras gauche est exempt d’anomalies cutanées et présente un test d’Allen normal et une veine céphalique palpable dans l’avant-bras.

En préparation à la création d’une FAV, la cartographie échographique des artères et des veines concernées est de la plus haute importance. L’imagerie échographique fournit des informations sur le diamètre des veines, la perméabilité, la distensibilité, la profondeur, les variations congénitales et les pathologies insoupçonnées. ¹ Bien qu’il dépende de l’opérateur, les États-Unis ont l’avantage d’être non invasifs, d’évaluer à la fois les artères et les veines dans un seul cadre et de ne pas nécessiter l’administration d’un produit de contraste iodé néphrotoxique. De plus, il peut être effectué en toute sécurité et rapidement dans le cabinet du médecin et est facilement répété dans la zone d’attente préopératoire.

S’il y a d’autres questions concernant les maladies vasculaires, des études supplémentaires, notamment la phlégraphie de contraste, l’artériographie, la tomodensitométrie ou l’angiographie par résonance magnétique, sont disponibles comme techniques d’imagerie d’appoint. Ces modalités doivent être utilisées avec prudence compte tenu des effets toxiques de divers produits de contraste chez le patient atteint d’IRC.

Le diamètre artériel minimum suggéré pour une création réussie de la FAV est de 1,5 à 2 mm, mais nous préférons un diamètre minimum de 2 ^{mm.5, 6} En ce qui concerne l’anatomie veineuse, il est important que la lumière soit ≥ 2,5 mm avec un flux non obstrué. De plus, il est idéal, mais pas impératif, que le segment sélectionné soit droit et < 1 cm de la surface de la peau. Bon nombre de ces caractéristiques peuvent être évaluées par un examen clinique, mais les lignes directrices « 2009 Kidney Disease : Improving Global Outcomes » recommandent l’imagerie préopératoire. ⁷

Dans notre cas, l’imagerie vasculaire préopératoire du membre supérieur se caractérise par une veine céphalique de 3,8 mm et une artère radiale de 2,6 mm dans la partie inférieure de l’avant-bras. Les deux vaisseaux sont perméables et sans pathologie.

Les signes et symptômes de la dysfonction rénale progressive sont insidieux et hétérogènes d’un patient à l’autre, et les déterminants de la progression sont mal compris. ⁸ Des facteurs tels que la HTN, le diabète et la protéinurie sont connus ; Cependant, des recherches plus approfondies sont en cours pour élucider d’autres influences. ⁹ Au fur et à mesure que la maladie progresse, les patients manifestent des symptômes de morbidité croissante et de diminution de la filtration rénale, de l’excrétion et de la fonction endocrinienne. Il est connu que l’IRC est fortement associée à de mauvais résultats, à une morbidité accrue et à un taux de mortalité à 5 ans pouvant atteindre 50 %. ⁸

Les patients atteints d’IRC avancée (un débit de filtration glomérulaire de < 25 ml/min) doivent être orientés vers un chirurgien d’accès pour une évaluation de l’accès HD. ¹⁰ L’accès AV doit être créé dès que possible pour permettre une bonne « maturation » et pour effectuer toute procédure supplémentaire avant le lancement de la HD. ^{1, 11} Les preuves suggèrent que la construction d’un accès 4 à 6 mois avant le début de la MH est associée à moins de complications, notamment la mort et la septicémie. ^{1, 11}

Il existe trois types d’accès vasculaire qui sont couramment utilisés pour réaliser des HD^12-15 :

1. Cathéters veineux centraux tunnelisés
2. Greffes artérioveineuses
3. Fistules artérioveineuses

L’accès artérioveineux autogène, créé par anastomosation d’une artère et d’une veine natives pour créer une fistule, est la méthode privilégiée de création d’accès HD (FAV). Cela est dû à ses résultats supérieurs dans la prévention de l’échec et de l’infection par rapport à d’autres modalités. ^{12 à 15}

Si les lits artériels ou veineux du patient ne sont pas adaptés à la création d’une fistule autogène, une fistule artérioveineuse peut être créée à l’aide d’un matériau synthétique ou biologique (AVG) interposé. Son utilisation est limitée en raison de l’augmentation des taux, par rapport à la FAV, de sténose au niveau de l’anastomose veineuse, provoquant la fermeture du greffon et d’infection du greffon. ¹²

Enfin, les cathéters veineux tunnelisés offrent un accès HD immédiat et à court terme. Cependant, ils sont lourds de complications aiguës et chroniques telles que la thrombose, l’infection et la sténose veineuse centrale et ne doivent généralement pas être utilisés à long terme. ¹⁶

Parmi les méthodes couramment utilisées, la MH réalisée par accès AV autogène est supérieure en ce qui concerne la morbidité et la mortalité des patients, à l’exception peut-être de la population âgée (>75 ans). ^13-15 L’accès autogène est également associé à des taux plus faibles de décès et d’infection chez les patients et à des taux plus élevés de perméabilité du greffon. ¹⁷ De plus, l’accès initial à la FAV devrait idéalement être situé aussi loin que possible dans la partie supérieure afin de préserver des emplacements plus proximaux pour toute procédure future.

Dans notre cas, l’évaluation préopératoire approfondie a révélé des conduits artériels et veineux satisfaisants pour la création d’une FAV radio-céphalique dans l’avant-bras non dominant du patient.

En préparation à la création de la FAV, il est important de s’assurer que le patient est en suffisamment bonne santé pour subir une intervention chirurgicale, car cette population de patients peut être très malade au départ. ¹ Il est également important de s’assurer qu’il n’y a pas d’infection de la peau ou des tissus mous sus-jacente au site proposé. ¹⁷

Le conduit artériel privilégié est l’artère radiale en raison de sa proximité avec la veine céphalique par rapport à l’artère ulnaire. ¹ De plus, la veine céphalique est préférée à d’autres veines en raison de sa facilité d’accès et de dissection. Enfin, le chirurgien utilise idéalement un grossissement chirurgical standard pendant l’opération.

Le fardeau des maladies rénales augmente dans le monde entier. Rien qu’aux États-Unis, on estime à 20 millions le nombre d’adultes atteints d’IRC. ¹⁰ L’incidence de la maladie a doublé depuis le début du XXIe siècle, augmentant plus rapidement chez les adultes de plus de soixante ans. L’évolution de la maladie rénale est imprévisible, de nombreuses personnes souffrant d’une IRT nécessitant une dialyse. En 2009, on estimait à 871 000 le nombre de personnes recevant un traitement pour l’IRT. ¹⁰

Un patient atteint d’IRT aura besoin d’une TRR sous forme d’hémodialyse, de dialyse péritonéale ou de greffe rénale pour maintenir sa vie. La demande de reins de donneurs est élevée ; il y a actuellement 100 791 personnes en attente d’une greffe de rein aux États-Unis, avec 3 000 nouveaux patients ajoutés à la liste d’attente chaque mois. Le temps d’attente médian est de 3,6 ans, et en attendant la transplantation, de nombreux patients deviennent trop malades pour survivre à la transplantation ou décèdent avant de se voir proposer une allogreffe. ¹⁸ Alternativement, il y a 398 861 personnes aux États-Unis qui reçoivent une MH pour leur IRT. ¹⁰

Dans cet article, nous avons présenté le cas d’un homme de 56 ans atteint de diabète de type II entraînant une IRT. Il a subi une création de FAV radio-céphalique sans complication dans l’avant-bras gauche et s’est rétabli sans complication. Il a été vu lors d’un suivi huit semaines après l’opération et a été jugé en bonne santé, mais son DFG a continué de diminuer, de sorte qu’il a besoin de doses croissantes de furosémide pour maintenir un état euvolémique. À l’examen, le site de l’AVF avait un frisson fortement palpable. A bruit a été ausculté, mais il n’avait pas encore mûri au point d’être accessible pour la HD. Il continuera à rencontrer son néphrologue externe pour évaluer la maturation de la fistule et planifier l’initiation éventuelle de la MH.

Au cours des dix dernières années, plus d’un million de patients aux États-Unis ont initié la MH. Ce processus est presque devenu routinier et est maintenant considéré comme une procédure « mineure ». Cela a été rendu possible grâce à l’amélioration de la sécurité et au perfectionnement des techniques de création d’accès vasculaire, et ce n’est pas une mince affaire si l’on considère les effets considérables de l’IRT et le fait que la population de patients a intrinsèquement une diminution de la base secondaire à une maladie comorbide. ¹⁹

Lorsqu’il est choisi de manière appropriée et surveillé attentivement, il est possible d’effectuer en toute sécurité la création d’un accès HD avec un risque de complication relativement faible. Parmi les méthodes disponibles, la création d’une FAV reste la méthode la plus fiable pour administrer la TRR chez les patients atteints d’IRT. ^12-15 Cependant, les études sur les résultats de la création de la FAV notent que l’échec primaire de la fistule reste un problème majeur. ²⁰ Il n’y a pas de consensus clair sur les prédicteurs de ce phénomène, mais on pense que le diamètre artériel est le plus fortement associé au succès ou à l’échec. Schinstock et al. ont constaté que les diamètres artériels initiaux moyens pour les FAV brachiocéphales, brachiobasiliques et radiocéphales perméables étaient respectivement de 4,7 ± 1,0, de 4,4 ± de 1,2 et de 2,9 ± 1,2 mm. ²⁰

Par rapport à d’autres moyens d’obtenir un accès vasculaire, les FAV présentent des risques plus faibles de morbidité sous forme d’infection et de complications techniques. ^{19, 21} De plus, le taux de mortalité cardiovasculaire et infectieuse après la création d’une FAV est de 3,1 % contre 9,7 % après la pose d’un cathéter ou de 4,8 % après la pose d’une greffe. ¹⁹ Ces estimations sont amplifiées chez les patients plus âgés et de plus en plus comorbides. Ces risques de morbidité et de mortalité ne sont pas négligeables si l’on considère le grand nombre de personnes qui auront besoin d’une TRR comme traitement de transition ou de destination.

Avec ce fardeau à l’esprit, de multiples études sont en cours pour affiner davantage le processus de création de la FAV et optimiser davantage les résultats pour les patients. Il sera important de définir les modalités de test pour assurer une perfusion adéquate des extrémités après la création de la fistule. Dans le but de minimiser les complications lourdes, des travaux sont en cours pour perfectionner d’autres techniques de création d’accès, telles qu’un cathéter veineux central tunnelisé ou la mise en place d’AVG. Plus important encore, les travaux se poursuivent pour mieux caractériser les déterminants biologiques de l’insuffisance rénale, ainsi que sa progression vers l’IRT nécessitant une TRR.

Nous n’avons rien à divulguer.

Le consentement à l’utilisation de l’anamnèse, de la radiologie et de la vidéo peropératoire a été obtenu auprès du patient et des prestataires qui ont participé à la compilation de ce rapport de cas et au tournage.