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방사형 - 두부 동정맥루 누공의 생성

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Nahel Elias, MD, FACS, Sahael Stapleton, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 1

안녕하세요 제 이름은 나헬 엘리아스입니다. 저는 매사추세츠 종합 병원의 이식 외과 의사입니다. 오늘날 절차는 손목의 동정맥루이므로 요골 동맥에서 두부 정맥 또는 방사성 AV 누공 생성입니다. 절차는 피부를 통해 해부하고, 두부 정맥을 식별하고, 적절한 거리로 해부하는 것으로 구성됩니다. 그런 다음 동맥쪽으로 동원하여 요골 동맥을 식별하고 적절한 거리를 위해 해부합니다. 정맥을 말단으로 연결하고 합자 근위부로 절단합니다. 그런 다음 정맥을 동맥쪽으로 동원하고 정맥과 동맥 사이의 문합을 종단 간 방식으로 수행합니다. 그 후, 우리는 지혈을 확인한 후 피부를 닫을 것이고, 그것이 절차의 끝입니다.

챕터 2

왼쪽 손목 AV 누공 - 그는 위치에 있습니다 - 그는 표시되었습니다. 그래서 이것은- 촉진에 의해 식별되는 두부 정맥. 이것은 요골 동맥입니다. 그리고 우리는 동맥에 도달하기 위해 두부 정맥에 추가 길이가 필요한 경우 그것을 확장하기 위해 절개 곡선을 만들 것입니다. 이것은 마비시키는 약입니다. 꼬집음과 화상.

우리는 피부를 통해 절개를하고 있습니다. Bovie에서 25까지 내려갈 수 있습니다. 똑바로. J 제발. 드베이키? 아니, J, 스트레이트 J. 그래서 당신이 정맥을 볼 수 있는지 모르겠습니다 - 여기 있습니다. 옴 견인기를 가져 가겠습니다.

그리고 드베이키의 부탁드립니다. 이제 우리는 두부 정맥을 확인했으므로 그것을 둘러싸고 적절한 거리를 두고 동원하여 동맥으로 가져올 것입니다. 선박 루프를 가질 수 있습니까? 그래서 이것은 손목의 두부 정맥입니다. 우리는 그것을 좋은 길이로 동원하여 동맥으로 내려갈 수 있습니다. 정맥에 더 가까이 머 무르십시오. 예. 정맥 위에 조금 더 원위를 동원하십시오. 또는 정맥에 피상적입니다. 예. 팁을 정맥에서 멀어지게하면 조금 더 안전합니다. 이것으로 정맥을 수축시킨 다음 가위를 사용하면 더 쉬울 수 있으므로 카운터 트랙션이 될 것입니다. 이것은 충분히 좋아 보인다. 좋아, 그냥 보자 - 여기에 약간의 블리더가 있습니다. 바로 여기. 빠른 버즈가 필요합니다. 이걸 철회하고 철회 할 수 있다면 ... 거기서 그 티슈를 잡자. 완벽. 따라서 이 정맥에서 좋은 길이를 얻는 것은 동맥으로 동원하고 긴장 상태에 있지 않도록 하는 데 필수적입니다. 그래서 이것을 잠깐 누르고 있다면. 그것이 내가 절개 곡선을 만드는 이유이며, 이렇게 하면 더 긴 길이를 얻고 싶다면 그렇게 확장할 수 있습니다. 이것들을 피상적으로 표현해야 합니까? 팔뚝에는 거의 없습니다. 상완에는 더 큰 팔을 가진 환자, 그리고 그들은- 그들은 그것을 가져야 할 수도 있습니다. 때로는 정맥을 아래로 고정하는 피하 조직 내에 얇은 근막 층이 있으며, 그 다음에는 확실히 피상화해야 합니다. 그러나 팔뚝의 두부 정맥은 피상적 인 경향이 있습니다.

여기서 조직을 자세히 살펴 보겠습니다. 그래서 이것을 들고 있으면 똑바로 내려갈 것입니다. 예, 그리고 이것은 당신이 가는 곳입니다. 그래. 그래서 두부에 대한 곡선, 방사형에 대한 세로? 예. 글쎄요, 본질적으로 피하 조직의 경우 둘 다 세로로 가고 있습니다. 선박을 따라. 이렇게 하면 그 안에 있는 구조물이 다칠 가능성이 줄어듭니다. 환자가 국소 마취 상태에있을 때 더 편안합니다. 이것을 조금 더 나눌 수 있습니다. 그래서 동맥은 여기 있습니다. 나는 이것 아래에서 그것을 느끼고있다. 네, 여기 있습니다. 그래서 당신이 이것을 잡으면. 동맥이 보이시나요? 예. 그래서 거기를 통과하십시오. 바로 거기에 빠른 버즈. 다른 집게, 직각 집게를 가질 수 있습니까? 그러니 내 반대편 티슈를 잡아라. 마찬가지로 적절한 거리를 위해 선박을 해부하려고합니다. 이제 우리는 그것을 많이 동원 할 필요가 없으므로 피부를 조심하지 마십시오 - 우리는 많은 거리를 동원 할 필요는 없지만- 이것을 기다리십시오. 거리가 멀면 클램핑이 더 쉬워집니다. 그래서 우리는 다른 선박 루프를 가져갈 것입니다. 이 동맥은 크기가 비교적 작습니다. 및 SNaP를 포함한다. 그리고 이것이 당신이 이것을 하기 전에 Allen의 검사를 해야 하는 중요한 이유입니다 왜냐하면 당신이 동원될 수 있기 때문입니다 - 이 동맥으로 들어가는 상당한 양의 혈류를 빼앗아 정맥으로 우회시킬 수 있기 때문입니다. 다른 선박 루프를 가져갈까요? 사실, 이것을 해부하지 않는 이유는 무엇입니까? 그걸 묶어, 아니면? 예, 작은 가지가 있는데 묶지 않겠습니까? 3-0 동점을 가져갈게요, 아니면 당신은... 4-0 이하 주세요. 4-0 동점 부탁드립니다. 그래서 선박을 사용하면 넥타이에 이 작고 아주 작은 장력이 있습니다. 묶을 때뿐만 아니라자를 때도 마찬가지입니다. 가위. 좋아, 매듭을 내려. 묶을 때 용기를 너무 많이 접지 마십시오. 따라서 동맥에 2 개의 혈관 루프를 사용하십시오. 그리고 의존- SNaP, 제발. 동맥의 크기에 따라 이 혈관 루프를 이중 루프해야 할 수도 있지만 이것은 더 작은 동맥이므로 수축하는 것만으로도 할 수 있다고 생각합니다. 그리고 나는 이것을 사용하여 그것을 가리고 철회합니다. 이렇게 하면 이 작업을 수행할 때 동맥에 대한 외상을 최소화할 수 있습니다. 그래. 우리는 그것을 여기에 묶을 것입니다, 우리는 괜찮을 것입니다.

3-0 실크 넥타이를 매십시오. 그냥 철회하겠습니다. 이렇게하면 정맥에서 할 수있는 모든 길이를 얻을 수 있습니다. 예.

따라서 이 시점에서 생각해야 할 중요한 사항은 정맥이 꼬이지 않았는지 확인하는 것입니다. 그래서 그렇게 하는 쉬운 방법은 정맥을 확장하는 것입니다. 우리는 정맥을 확장시키는 데에도 유용한 식염수로 씻어냅니다. 그래서 저는 정맥을 확장하기 위해 집게나 SNaP로 시작합니다. 식염수, 제발? 그러니 팔에 지혈대와 거의 같은 것을 가리지 않겠습니까? 이것은 충분히 직선입니다-충분히 짧은 코드입니까? 예. 그래서 당신은 마커로 그것을 표시하지 않습니까? 예, 예, 필요하지 않습니다. 완료된 것 같지 않습니다. 그래서 이것이 당신이 여기에 꼬이지 않았는지 확인하고 싶은 것입니다. 꽤 좋아 보인다. 슈워츠 클립 주세요. 정맥의 길이에 대한 또 다른 점은, 당신이 그것에 이 정도의 길이를 가지고 있을 때, 약간의 비틀림- 당신은 당신이 45도 또는 최대 90도를 가지고 있는지 알고 있습니다 - 큰 문제는 아닙니다. 그래. 이해가 되십니까? 그리고 우리는 그것이 어떻게 팽창하면 실제로 좋은 크기를 갖는지 봅니다. 나는 우리가 아래에 견인기를 놓을 필요가 없도록 이것을 하는 것을 좋아하지만 필요할 것 같습니다. 옴의 견인기를 가져 가겠습니다. 이것은 우리의 방식대로 될 것입니다.

챕터 3

그래서 나는 그것을 비스듬히 잘라서 주걱 거리게 할 것입니다 - 홍채 가위가 있습니까? 그래서 우리는 여기에서 동맥 절개술을 하고 이 2개를 함께 문합할 것입니다. 비버 블레이드-흰색 수건을 먼저 가져 가겠습니다. 그리고 하나 더. 그래서 당신은 이것의 길이를 봅니다. 피의 섬광을 보면 루멘에 있다는 뜻입니다. 그래. 칼을 내려. 우리는 다음에 홍채 가위를 가져갈 것입니다. 나는 그것이 출혈이 없는지 확인할 것이므로 혈관 루프가 제대로 유지되고 있음을 의미합니다. 그런 다음 동맥 절개술을 한쪽에만 확장하고 뒷벽이 닿지 않도록하십시오. 식염수 주세요. 아, 말단부에서 약간의 출혈이 있어서 조금 더 세게 집어넣겠습니다. 이것은 때때로 선박 루프를 이중 루프하는 것이 유익한 곳입니다. 우리가 그것을 얻은 것 같습니다. 그리고 당신은 그것이 말단부라는 것을 알고 있습니다, 당신은 그것이 그 방향에서 오는 것을 보았습니까? 예, 건조하면 혈액이 어디에서 오는지 알 수 있습니다. 당신이 할 수 있는 또 다른 도움이 되는 일은 식염수로 씻어내는 것이고, 그러면 그것이 어디에서 오는지 알게 될 것입니다. 그래. 그리고 어느 쪽이든, 한쪽 끝을 접으면 두 쪽 끝에 견인력이 가해집니다. 그래. 이것은 충분히 긴 문합처럼 보입니다.

그래서 이것은 우리가 실제로 외부에서 꿰맬 수있을만큼 충분히 길다. 때로는 안쪽에서 뒷벽을 꿰매기도 하지만 정맥에 길이가 충분하기 때문에 이것으로 어느 쪽이든 할 수 있습니다. 예, 다른 쪽 끝을 잡으십시오. 이제 내 반대로, 나는 발 뒤꿈치를 먼저 할 것이다. 그리고 우리가 알다시피- 우리는 이와 같은 또 다른 스티치를 가져갈 것입니다. 먼저 묶거나 스냅하고 싶습니까? 나는 단지 그것을 스냅 할 것이다. 그리고 우리가 할 일은 여러분이 뒷벽을 시작하게 하는 것입니다. 제발 신을게요. 그래서 당신은 그것을 밖으로 가져갈 수 있습니다, 2. 정맥을 동맥 바깥쪽으로 내밀십시오. 예. 같은 바늘을 가져 가라. 동맥에 뒤집어 놓으십시오. 당신은 거의 그것을 할 수 있습니다 포핸드 나는 더 잘 생각합니다. 네. 그래서 당신은 내 쪽에서 눈치 챘고, 나는 다른 바늘로 안쪽으로 밖으로 나갔다가 안쪽으로 나왔지만, 한쪽에서 바깥쪽으로 나가면 다른 쪽으로도 안쪽으로 할 수 있습니다. 그래서 이것이 작은 동맥임을 알 수 있습니다. 따라서 물린 크기에주의하십시오. 예, 완벽합니다. 그래서 우리는 그것을 묶을 수 있습니다. 내 손을 적셔주세요. 내 왼쪽. 더, 더, 더, 더, 더, 더- 감사합니다. 신발 주세요. 나는 항상 처음 2에 슬라이딩 매듭을 넣었으므로 끝까지 내려갑니다. 이걸 신으면 이걸로 바느질할거야. 그래서 당신은 이것을 정맥의 반대편에서 휘두를 것입니다. 이렇게하면 루프 구멍을 멋지게 볼 수 있습니다. 정맥의 바깥 쪽, 동맥의 안쪽 바깥쪽. 간단한 혈관 문합. 첫 번째 코너 스티치는 특히 코너에 있지 않은 경우 2로 수행하므로 많은 의미가 있습니다. 루멘에서 더 자유롭게. 나는 그것을 얻었다 - 단지 벽없이 벽을 열어야한다. 그래서 당신이 할 수 있는 한 가지는 당신의 턱 중 하나를 그렇게 넣은 다음, 계속해서 그것을 시도하는 것입니다. 원하시면 여기에서 할 수 있습니다. 어쩌면 더 쉬울 수도 있습니다. 네. 예, 좋습니다. 다음 스티치 또는 다음 스티치, 당신은 그것을 하나로 가져갈 수 있어야합니다. 그리고 우리가 모퉁이에서 더 멀리 갈수록 나는 철회 할 것입니다. 내가 후퇴함으로써, 나는 당신을 위해 동맥을 열 것입니다. 팔목이 조금 있는데 괜찮습니까? 네, 괜찮습니다. 우리는 긴 정맥을 가지고 있습니다 - 우리는 ... 예. 좋은. 동맥에 약간 더 큰 물기를 가져도 괜찮습니다. 그래. 우리가 선형 동맥 절개술을 했다는 것을 기억하고 그것을 원통 구조, 오른쪽, 정맥으로 대체하고 있습니다. 따라서 동맥은 직경이 더 커질 것이므로 봉합사로 직경의 일부를 빼면 타협이 아닙니다. 아니, 당신은 좋다. 내가 뭘하는지 알 수 있니? 나는 정맥의 벽을 내강으로 밀고 있습니다. 그래서 내 집게는 본질적으로 당신이 지금 뒷벽을 막는 것을 막고 있습니다. 손을 움직이지 마세요. 예. 똑바로 가로질러. 혈관을 덜 조작할수록 좋습니다. 정맥에서도 찾을 수 있습니까, 아니면 더 많은 것입니까? 동맥에 더 많은 것이 있지만 예, 정맥이 가져갈 수 있습니다. 코너가 둘로 나뉘어져 있습니다. 그래서 우리가 그것을 묶지 않았기 때문에, 당신은 거의 하나로 그것을 취할 수 있습니다, 그것은 훨씬 더 문제가되지 않습니다. 한 가지 더 쉬운 것은 내가 이런 식으로 받아들이는 것이지만 당신의 각도가 어떤지 보십니까? 그것을 가져 가려고 노력하십시오. 좋아, 나는 우리가 그것을 되돌릴 수 있다고 생각한다. 먼저 모서리 스티치로 정맥부터 시작하겠습니다. 우리는 이것을 밑으로 가져갈 것입니다, 아니면? 예. 그러니 그것의 끝을 가져 와서 그것의 끝을 통과하십시오. 이 바늘을 잡으십시오. 그냥 선박을 확인하러 가고, 확인하십시오 - 그래서, 나는 우리가 뒷벽을 가져 갔다고 생각하지 않습니다. 확인해야 할 또 다른 중요한 점은 내려오는 루멘을 좁히지 않았다는 것입니다. 그래. 그래서 정맥을 열면. 좋습니다. 그리고 이것은 멋지고 넓습니다. 좋아요. 자, 내가 이것을 묶는다면 ... 그래서 긴장 상태에서 정맥을 잡으면. 최소 금액입니다. 그래서 정맥이 짧고 비틀어서 외부에서 꿰맬 수 없다면 루멘 안쪽에서 꿰맬 수 있으므로 양쪽을 옆에서 꿰맬 수 있지만 그 상황에서는 보통 코너 스티치를 U-스티치로 하고 묶지 않습니다. 당신이 그것을 묶을 수 있도록 묶으면 더 힘든 경향이 있습니다. 한 바늘을 꿰매고 U-스티치를 하지 않고 묶지 않는다면 마지막에 묶을 때 지갑 끈을 묶을 수 있기 때문에 너무 꽉 묶지 말고 정맥의 흐름을 최소화하고 싶습니다. 일종의 - 나는 그 간 이식을보고 있었다. 예, 문맥에서 정맥 문합을 할 때 느슨하게 둡니다. 나는 그것이 실제로 얼마나 느슨한 지 놀랐다. 예. 항상 더 단단하게 만들 수 있습니다. 바늘을 꿰매고 좁힐 수는 있지만 풀고 싶지 않고 너무 꽉 조이는 것을 원하지 않으면 다시해야합니다. 그래서 다시, 나는 두 가지로 모퉁이를 차지하고 있습니다. 손을 움직이지 마세요. 그는 내가 바느질을 돕고 있습니다. 거기에 보석상을 원하십니까? 예, 바로 여기에 있습니다. 모퉁이에서 나는 그것을 루멘에 넣을 수 있도록 직각을 사용해도 상관 없습니다. 팁을 루멘에 넣고 조금 더 잘 보십시오. 내 손을 적셔주세요. 코너 스티치를자를 수 있습니다.

그래서 먼저 정맥을 열었지만 보시다시피 정맥은 밸브 때문에 역출혈이 없었습니다. 그래서 우리는 여전히 동맥 흐름이 있는 말단 모서리를 취할 것입니다. 그래서 우리는 좋은 원위부를 가지고 있습니다-원위는 열려 있고 근위부는 열려 있습니다. 그렇게함으로써, 그것은 강제적으로가 아니라 부드럽게 그것을 다시 채우는 것과 같습니까? 예, 여전히- 동맥을 의미합니다 - 요골 동맥은 좋은 흐름을 가지고 있습니다, 당신은 당신이 양쪽에서 정상적인 Allen의 테스트를 할 때 알 수 있습니다. 그리고 당신은 그것에 좋은 스릴을 느낄 수 있습니다. 그리고 알다시피, 우리는 동맥을 꽤 많이 수축시켰는데, 이제 정맥이 긴장되지 않고 곧게 펴졌다는 것을 의미합니다. 어쩌면 우리는이 밴드를 꺼내서 각도를 최소화 할 수 있습니다. 도플러 프로브가 열려 있습니까? 여기에 큰 출혈이 없는지 확인하고 싶습니다. 그런 다음 환자가 손목을 움직이게 하면 동맥이 원래 있어야 할 곳으로 돌아갑니다. 그리고 기분이 좋습니다. 그리고 그것을 근위부로 막음으로써 당신은 스릴을 잃게 되는데, 이는 그것이 이들에게 필수적인 단일 유출임을 의미합니다. 분지없이 단일 유출로 정맥의 거리가 길수록 누공이 좋아질수록 성숙 해집니다. 그래. 선박 루프백.

내가 그것을 가릴 때보십시오. 이완기 흐름을 잃습니다. 수축기 흐름이 있을 것입니다 - 이는 그 안에 흐름이 없다는 것을 의미합니다. 그래. 완벽.

챕터 4

이것은 지혈처럼 보입니다. 꽤 좋아 보인다. 좋다. 그래서 저는 보통- 출혈이 있는 경우 정맥이 너무 얇아서 혈종에 의해 폐색되어 두 겹이나 그와 비슷한 것으로 완전히 방수되지 않는 것을 선호하므로 피부에 중단되고 깊은 진피를 합니다. 그래. 나는 작은 바늘로 Vicryl을 사용하고 약 3-4mm 간격으로 거꾸로 된 깊은 피부를합니다. 4-0 팝오프가 있습니까? 그리고 이빨을 가진 애드슨? 그럼 히스토아크릴 클로저를 좋아하시나요? 아니요, 저는 Steris를 하고 이런 식으로 Steris를 끝까지 두지 않습니다. 봉합 가위 부탁드립니다. 그래서 본질적으로 깊은 피부. 봉합사 사이에 약간의 분리를 근사화하고 남겨 둡니다. 그래도 피부를보십시오. 잘 어울립니다. 네. 적어도 오늘 밤에 피가 나면 누공을 압박하고 응고시키지 않을 것입니다. 그리고 때로는 피부 또는 sub-Q에서 출혈이 거의 없으며, 요독이있는 일부 환자는 혈소판이 잘 작동하지 않습니다. 그래서 내가 어떻게 분리하는지 알겠어? 그래서 혈종이 있으면 탈출 할 것입니다. 우리의 팝오프를 풀어주세요. 바늘 아래로. 그리고 당신은 당신의 끝에서 똑같은 일을합니다. 물론- 한 바늘 더 꿰매겠습니다. 그리고 이제 우리는 여기에서 스릴을 아주 멋지게 느낍니다. 그래서 깊은 진피가 거꾸로 된 - 당신은 본질적으로 sub-Q를 시작하고 깊은 진피의 일부를 얻습니다. 네, 표피를 따로 두십시오. 그런 다음 피상적으로 교차하고 깊숙이 들어옵니다. 그리고 이것을 바느질 할 때 정맥을 피하는 것이 중요합니다. 그것은 문제가 될 것입니다. 참석자들은 좌절 할 것입니다. 조금 더 큰 물기. 피하 또는 심부 피부를하는 것이 더 쉽다는 것을 알게되었습니다, 반대쪽을 당길 때, 바늘을 꿰맬 때, 당신이 더 쉽습니다 - 이것이 오른쪽에 있는지 확인하겠습니다 ... 그래서 우리는 루프의 양쪽에 하나씩 양쪽 끝이 있다는 것을 알 수 있습니다 - 그것은 옳지 않습니다, 그래서 우리는 이것을 아래로 가져와야합니다. 네. 완벽. 일부러 영상에 보여주기 위해 그랬어요. 오. 그래서 당신은 당신의 측면, 당신이 그것을 당길 때 - 그것은 완벽합니다, 당신은 그것을 멋지게 버티고, 이제 당신은 그것을 통해 꿰매고 있습니다. 반대쪽은 표피를 잡는 대신 당신이하려고하는대로 그것을 버리십시오. 진피를 잡아? 깊은 피부를 잡고 빼내면이 아래에서 잡을 수 있습니다. 그러니 여기에서 잡아서 당깁니다. 그래서 이것은 동정맥루 생성-방사성 두증, 손목의 두부 정맥에 대한 요골 동맥이었습니다. 사건은 순조롭게 진행되었으며 특이한 것은 없습니다. 동맥은 상대적으로 조금 작은 크기 였지만 여전히 좋은 흐름을 보였고 마지막에는 좋은 스릴을 가졌습니다. 정맥은 적당한 크기 였고 그것을 확장하면 약간의 여분의 직경이 생겨 흐름이 개선되었습니다. 정맥의 길이도 적당했고, 우리는 그것에 좋은 길이를 얻었습니다. 그것은 매끄럽게 진행되었고, 특이한, 표준 동정맥루는 없었습니다.