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  • 1. परिचय
  • 2. जहाजों को जुटाना
  • 3. अनास्टोमोसिस
  • 4. बंद करना
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एक रेडियल-सेफेलिक आर्टेरियोवेनस फिस्टुला का निर्माण

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Nahel Elias, MD, FACS, Sahael Stapleton, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

नमस्ते मेरा नाम Nahel Elias है. मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक प्रत्यारोपण सर्जन हूं। आज की प्रक्रिया कलाई पर एक धमनीशिरापरक फिस्टुला है, इसलिए यह सेफेलिक शिरा या रेडियोसेफेलिक एवी फिस्टुला निर्माण के लिए एक रेडियल धमनी है। प्रक्रिया में त्वचा के माध्यम से विच्छेदन, सेफलिक नस की पहचान करना और पर्याप्त दूरी के लिए इसे विच्छेदन करना शामिल है। फिर इसे धमनी की ओर जुटाना, रेडियल धमनी की पहचान करना, और - पर्याप्त दूरी के लिए इसे विच्छेदन करना। शिरा को दूरस्थ रूप से लिगेट करना और इसे लिगेचर के समीपस्थ काटना। फिर धमनी की ओर शिरा को जुटाना, और एक अंत-से-साइड फैशन में धमनी के लिए शिरा के बीच एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन करना। इसके बाद, हम हेमोस्टेसिस को आश्वस्त करने के बाद त्वचा को बंद कर देंगे, और यह प्रक्रिया का अंत है।

अध्याय 2

बाईं कलाई एवी फिस्टुला- वह तैनात है - वह चिह्नित है। तो यह सेफलिक शिरा है जैसा कि धड़कन द्वारा पहचाना जाता है। यह रेडियल धमनी है। और हम इसे विस्तारित करने के लिए एक चीरा वक्ररेखीय बनाने जा रहे हैं यदि हमें धमनी तक पहुंचने के लिए सेफलिक नस पर एक अतिरिक्त लंबाई की आवश्यकता होती है। यह सुन्न करने वाली दवा है। एक चुटकी और एक जला।

हम त्वचा के माध्यम से एक चीरा बना रहे हैं। आप बोवी पर 25 तक नीचे जा सकते हैं, कृपया। एक सीधा। जे कृपया. DeBakey? नहीं, जे, एक सीधे जे। तो मुझे नहीं पता कि क्या आप नस देख सकते हैं- यह यहां खत्म हो गया है। मैं एक ओम retractor ले जाएगा, कृपया.

और Debakey है, कृपया. तो अब जब हमने सेफलिक नस की पहचान की है, तो हम इसे घेरने जा रहे हैं और इसे धमनी में लाने के लिए पर्याप्त दूरी के लिए इसे जुटाने जा रहे हैं। मैं एक पोत पाश कृपया मिल सकता है? तो यह कलाई की सेफेलिक नस है। हम इसे एक अच्छी लंबाई के लिए जुटाने जा रहे हैं, ताकि हम इसे धमनी तक नीचे ले जा सकें। नस के करीब रहो। हाँ। नस के शीर्ष पर थोड़ा और डिस्टल जुटाएं। या शिरा के लिए सतही. हाँ। यदि आप अपनी युक्तियों को नस से दूर करते हैं, तो यह थोड़ा सुरक्षित है। यह आपके लिए आसान हो सकता है यदि आप इसके साथ नस को वापस लेते हैं, और फिर अपनी कैंची का उपयोग करते हैं, ताकि यह आपका काउंटर-कर्षण हो। यह काफी अच्छा लग रहा है। ठीक है, मुझे बस पाने दो- यहां एक खून बह रहा है। बिल्कुल यहीं। हमें एक त्वरित चर्चा की आवश्यकता होगी। मुझे बस इसे वापस लेने दें, और यदि आप वापस ले सकते हैं ... चलो उस ऊतक को वहां पकड़ते हैं। पूर्ण। इसलिए इस नस पर एक अच्छी लंबाई प्राप्त करना इसे धमनी में जुटाने के लिए आवश्यक है, और इसे तनाव में नहीं रखना चाहिए - जब यह तनाव में होता है- संकीर्ण या occlude। तो यदि आप इसे एक सेकंड के लिए पकड़ते हैं। यही कारण है कि मैं अपने चीरे को वक्ररेखीय बनाता हूं, इस तरह से यदि आप इस पर अधिक लंबाई प्राप्त करना चाहते हैं, तो आप इसे इस तरह से बढ़ा सकते हैं। क्या आपको कभी भी इन लोगों को सतही बनाने की आवश्यकता है? बहुत कम ही अग्रभाग पर। ऊपरी बांह में, एक बड़े आकार के हाथ वाले रोगियों, और उन्हें - उन्हें यह होना पड़ सकता है। कभी-कभी चमड़े के नीचे के ऊतकों के भीतर प्रावरणी की एक पतली परत होती है जो नस को नीचे रखती है, और फिर आपको निश्चित रूप से इसे सतही बनाना पड़ता है। लेकिन अग्रभाग में सेफलिक शिरा सतही होती है।

चलो यहाँ ऊतक के माध्यम से गहराई से चलते हैं। इसलिए यदि आप इसे पकड़ते हैं, तो आप सीधे नीचे जाएंगे। हां, और यह वह जगह है जहां आप जाते हैं, अनुदैर्ध्य की तरह। ठीक। तो cephalic के लिए एक curvilinear, और रेडियल के लिए एक अनुदैर्ध्य? हाँ। खैर अनिवार्य रूप से, चमड़े के नीचे के ऊतकों के लिए, आप दोनों के लिए अनुदैर्ध्य जा रहे हैं, है ना? पोत के साथ। इस तरह यह संभावना कम है कि आप वहां किसी भी संरचना को घायल कर रहे हैं। यह अधिक आरामदायक है जब रोगी स्थानीय संज्ञाहरण के तहत है। आप इसे थोड़ा और विभाजित कर सकते हैं। इसलिए धमनी यहां खत्म हो गई है। मैं इसे इसके नीचे महसूस कर रहा हूं। हाँ, यहाँ यह है. तो अगर आप इसे पकड़ो। धमनी को देखते हैं? हाँ। तो वहाँ के माध्यम से जाओ। त्वरित चर्चा सही वहाँ. क्या मेरे पास अन्य संदंश, समकोण संदंश हो सकते हैं? तो मेरे विपरीत ऊतक पकड़ो। तो इसी तरह, आप पर्याप्त दूरी के लिए पोत को विच्छेदित करना चाहते हैं। अब हमें इसे उतना जुटाने की आवश्यकता नहीं है, इसलिए त्वचा की सावधानी- हमें दूरी के रूप में अधिक जुटाने की आवश्यकता नहीं है, लेकिन- इसे पकड़ो। एक अच्छी दूरी इसे क्लैंप करना आसान बना देगी। तो हम एक और पोत पाश कृपया ले जाएगा. देखें कि यह धमनी आकार में अपेक्षाकृत छोटी है। और एक SNaP. और यह एलन का परीक्षण करने का एक महत्वपूर्ण कारण है, इससे पहले कि आप ऐसा करें क्योंकि आप इस धमनी में रक्त के प्रवाह की महत्वपूर्ण मात्रा को दूर करने के लिए जुटा सकते हैं- इसे नस में मोड़ सकते हैं। मैं एक और पोत पाश ले जाएगा कृपया? वास्तव में, आप इसे विच्छेदित क्यों नहीं करते हैं। इसे बंद कर दें, या? हाँ, वहाँ एक छोटी सी शाखा है, क्यों हम इसे बंद टाई नहीं है. मैं एक 3-0 टाई ले जाएगा, कृपया, या आप करते हैं ... 4-0 या उससे कम, कृपया। कृपया, 4-0 टाई। तो एक बर्तन के साथ इस छोटे से, इस पर बहुत कम तनाव- टाई पर। जब आप बांध रहे हैं, लेकिन यह भी जब आप काट रहे हैं। कैंची। ठीक है, गाँठ को नीचे लाओ। जब आप बांध रहे हों तो जहाज को बहुत अधिक वापस न लें। इसलिए धमनी पर 2 पोत छोरों का उपयोग करें। और निर्भर करता है- SNaP, कृपया. धमनी के आकार के आधार पर, आपको इन पोत छोरों को डबल लूप करना पड़ सकता है, लेकिन यह एक छोटी धमनी है जो मुझे लगता है कि इसे वापस लेने की तरह होगा। और मैं इन का उपयोग करने के लिए यह occlude और इसे वापस ले लो. इस तरह से जब आप ऐसा कर रहे होते हैं तो आपको धमनी में न्यूनतम आघात होता है। ठीक। हम इसे यहां बांध देंगे, हमें ठीक होना चाहिए।

3-0 रेशम टाई, कृपया। मुझे बस तुम्हारे लिए वापस लेने दो। इस तरह से आप सभी लंबाई आप नस पर कर सकते हैं मिलता है। हाँ।

तो इस बिंदु पर, सोचने के लिए महत्वपूर्ण चीजें यह सुनिश्चित करना है कि नस मुड़ी नहीं है। तो ऐसा करने का एक आसान तरीका नस को फैलाना है। हम इसे हेप-खारा के साथ फ्लश करते हैं, जो नस को फैलाने के लिए भी उपयोगी है। तो मैं नस को फैलाने के लिए एक संदंश या एसएनएपी के साथ शुरू करता हूं। हेप-खारा, कृपया? तो क्यों नहीं तुम occlude- बस की तरह लगभग हाथ पर एक tourniquet की तरह की तरह. यह एक सीधा पर्याप्त है - कम पर्याप्त कॉर्ड? हाँ। तो आप इसे या एक मार्कर के साथ कुछ भी चिह्नित नहीं करते हैं? हाँ, हाँ, हम करने की जरूरत नहीं है. ऐसा नहीं लगता कि यह किया गया है। तो यह वही है जो आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यहां मुड़ नहीं है। काफी अच्छा लग रहा है. श्वार्ट्ज क्लिप कृपया. नस की लंबाई के बारे में दूसरी बात, जब आपके पास इस पर इतनी लंबाई होती है, तो थोड़ा सा ट्विस्ट- आप जानते हैं कि क्या आपके पास 45 या यहां तक कि 90 डिग्री तक की तरह है- कोई बड़ी समस्या नहीं है। ठीक। समझ में आता है? और हम देखते हैं कि इसे कैसे फैलाया जाता है यह वास्तव में एक अच्छा आकार है। मुझे ऐसा करना पसंद है ताकि हमें नीचे एक रिट्रेक्टर रखने की ज़रूरत न हो, लेकिन ऐसा लगता है कि हमें इसकी आवश्यकता होगी। मैं ओम के retractor कृपया ले लेंगे. यह हमारे रास्ते में थोड़ा सा होने जा रहा है।

अध्याय 3

तो मैं इसे स्पैटुलेट करने के लिए एक कोण पर काटने जा रहा हूं- आपको आईरिस कैंची मिल गई? तो हम यहां पर एक धमनीविज्ञान बनाने जा रहे हैं और इन 2 को एक साथ एनास्टोमोज़ करने जा रहे हैं। मैं बीवर ब्लेड ले जाऊंगा- सफेद तौलिया वास्तव में पहले। और एक और। तो आप इस की लंबाई देखते हैं। एक बार जब आप रक्त की फ्लैश देखते हैं, तो इसका मतलब है कि आप लुमेन में हैं। ठीक। चाकू नीचे। हम अगले आईरिस कैंची ले जाएगा. मैं यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि यह खून नहीं बह रहा है, इसलिए इसका मतलब है कि आपके पोत लूप ठीक से पकड़ रहे हैं। फिर धमनीविज्ञान का विस्तार करें, केवल एक तरफ, सुनिश्चित करें कि आपको पीछे की दीवार नहीं मिलती है। हेप-खारा कृपया। ओह, डिस्टल एंड से थोड़ा सा खून बह रहा है, इसलिए मैं इसे थोड़ा सख्त वापस लेने जा रहा हूं। यह वह जगह है जहां कभी-कभी पोत लूप को डबल लूप करना फायदेमंद होता है। ऐसा लगता है कि हमें यह मिल गया है। और आप जानते हैं कि यह डिस्टल अंत है, आपने इसे उस दिशा से आते हुए देखा है? हाँ, इसलिए जब आप इसे सुखाते हैं, तो आप देखते हैं कि रक्त कहां से आ रहा है। दूसरी- सहायक चीज जो आप कर सकते हैं वह है इसे हेप-खारा के साथ फ्लश करना, और फिर आप देखेंगे कि यह कहां से आ रहा है। ठीक। और किसी भी तरह से, जब आप एक छोर को वापस लेते हैं, तो आप एक तरह से दोनों पर कर्षण डाल रहे हैं। ठीक। यह एक लंबे समय तक एनास्टोमोसिस की तरह दिखता है।

तो यह काफी लंबा है कि हम वास्तव में इसे बाहर से सीना कर सकते हैं। कभी-कभी मैं अंदर से पीछे की दीवार को सीना करता हूं, लेकिन हम इसे किसी भी तरह से इस एक के साथ कर सकते हैं क्योंकि हमारे पास नस पर पर्याप्त लंबाई है। हाँ, बस दूसरे छोर को पकड़ो। अब मेरे विपरीत, मैं पहले एड़ी करने जा रहा हूं। और आप जानते हैं कि हम करेंगे- हम इस तरह एक और सिलाई लेंगे। आप इसे बांधना चाहते हैं या इसे पहले स्नैप करना चाहते हैं? मैं बस इसे स्नैप करने जा रहा हूं। और हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम आपको पीछे की दीवार शुरू करेंगे। मैं कृपया एक shod ले जाएगा. तो आप इसे बाहर ले जा सकते हैं, 2 में। धमनी पर नस को अंदर से बाहर रखें। हाँ। एक ही सुई ले लो। इसे धमनी पर अंदर की ओर ले जाएं। आप लगभग इसे फोरहैंड कर सकते हैं मुझे लगता है कि बेहतर है। हाँ। तो आपने मेरी तरफ देखा, मैंने दूसरी सुई के साथ अंदर-बाहर किया, लेकिन यदि आप एक तरफ बाहर जाते हैं, तो आप दूसरे के साथ अंदर-बाहर कर सकते हैं। तो आप देखते हैं कि यह एक छोटी धमनी है। तो बस काटने के आकार में सावधान रहें जो आप लेते हैं। हाँ, बिल्कुल सही- इसे ले लो। इसलिए हम इसे बांध सकते हैं। कृपया मेरे हाथों को गीला करें। मेरा बायां। अधिक, अधिक, अधिक, अधिक, अधिक, अधिक, अधिक, अधिक, अधिक, अधिक- धन्यवाद। कृपया शोड करें। मैं हमेशा अपने पहले 2 में एक स्लाइडिंग गाँठ डालता हूं, इसलिए- आप इसे सभी तरह से नीचे ले जाते हैं। यह shod, तो हम इस के साथ सिलाई करने के लिए जा रहे हैं. तो आप इसे नस के दूसरी तरफ स्विंग करने जा रहे हैं। इस तरह से आप अपने पाश छेद अच्छा देख सकते हैं. नस पर बाहर में, धमनी पर अंदर-बाहर। सीधा संवहनी एनास्टोमोसिस। पहले कोने की सिलाई विशेष रूप से यदि आप कोने में नहीं हैं, तो आप इसे 2 में करते हैं, जो बहुत समझ में आता है। लुमेन में फ्रीर। मैं इसे मिल गया - बस दीवार के बिना खुला पाने के लिए मिल गया ... तो एक चीज जो आप कर सकते हैं वह यह है कि बस अपने जबड़े में से एक को इस तरह से रखें, और फिर- आगे बढ़ें, कोशिश करें। मैं चाहो तो तुम्हारे लिए यहाँ से कर सकता हूँ। यह शायद आसान है। हाँ। हाँ, अच्छा है. आपकी अगली सिलाई या अगले एक, आपको इसे एक में लेना शुरू करने में सक्षम होना चाहिए। और जैसा कि हम कोने से आगे बढ़ते हैं, मैं पीछे हट जाऊंगा। मेरे पीछे हटने से, मैं आपके लिए धमनी खोल ूंगा। वहाँ एक छोटे से कफ है, यह ठीक है? हाँ, यह ठीक है. हमारे पास एक लंबी नस है - हमारे पास एक ... हाँ। सुंदर। धमनी पर थोड़ा बड़ा काटने ले लो ठीक है. ठीक। याद रखें कि हमने एक रैखिक धमनीविज्ञान किया था, और हम इसे एक सिलेंडरिक संरचना, दाएं, नस के साथ बदल रहे हैं। तो धमनी व्यास में बड़ी होने जा रही है, इसलिए यदि आप अपने टांके से कुछ व्यास लेते हैं, तो यह कोई समझौता नहीं है। नहीं, आप अच्छे हैं। क्या आप देख सकते हैं कि मैं क्या कर रहा हूं? मैं लुमेन में नस की दीवार को धक्का दे रहा हूं। तो मेरे संदंश अनिवार्य रूप से आप अभी वापस दीवारों से आपको रोक रहा है. कृपया, अपना हाथ मत हिलाओ। हाँ। सीधे पार के माध्यम से। जितना कम आप जहाजों में हेरफेर करते हैं, उतना ही बेहतर होता है। क्या आप पाते हैं कि नस के लिए भी, या यह अधिक है ... धमनी के लिए अधिक, लेकिन हाँ, नसें इसे ले सकती हैं। दो में कोने. इसलिए क्योंकि हमने इसे बांधा नहीं है, आप लगभग इसे एक में ले सकते हैं, यह एक समस्या का बहुत अधिक नहीं है। एक बात आसान हो सकती है कि मेरे लिए इसे इस तरह से लेना है, लेकिन देखें कि आपका कोण कैसा है? इसे लेने की कोशिश करें। ठीक है, मुझे लगता है कि हम इसे वापस स्विंग कर सकते हैं। हम पहले कोने की सिलाई के साथ नस के साथ शुरू करेंगे। हम इसे नीचे ले जाएंगे, या? हाँ। तो इसका अंत लें, और इसके अंत को पारित करें। इस सुई को पकड़ो। बस जहाजों की जांच करने के लिए जा रहा है, सुनिश्चित करें कि इसलिए, मुझे नहीं लगता कि हमने पीछे की दीवार ली है। जांच करने के लिए अन्य महत्वपूर्ण बात यह है कि हमने नीचे आने वाले लुमेन को संकीर्ण नहीं किया। ठीक। तो अगर आप नस को खोलते हैं। यह अच्छा है। और यह अच्छा और व्यापक है। यह अच्छा है। अब, अगर मैं इस टाई ... इसलिए यदि आप तनाव में नस को पकड़ते हैं। बस एक न्यूनतम राशि। इसलिए यदि नस छोटी है और आपके पास इसे मोड़ने और इसे बाहर से सिलाई करने की क्षमता नहीं है, तो आप इसे लुमेन के अंदर से सीना कर सकते हैं, इसलिए मैं अपनी तरफ से दोनों तरफ से सिलाई कर रहा हूं, लेकिन उस स्थिति में, मैं आमतौर पर यू-सिलाई के रूप में कोने की सिलाई करता हूं, और इसे नीचे नहीं बांधता हूं। भी कठिन हो जाते हैं, अगर आप इसे बांधने के लिए सक्षम होने के लिए- कि सभी तरह से ले लो. यदि आप एक सिलाई कर रहे हैं, और आप यू-सिलाई नहीं कर रहे हैं, और आप इसे बांध नहीं रहे हैं, तो आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि जब आप इसे अंत में बांधते हैं, तो आप इसे बहुत तंग नहीं बांधते हैं क्योंकि आप इसे पर्स-स्ट्रिंग कर सकते हैं, और नस में प्रवाह को कम कर सकते हैं ठीक है। जैसे- मैं उस लिवर ट्रांसप्लांट को देख रहा था। हां, जब हम पोर्टल नस पर शिरापरक एनास्टोमोसिस करते हैं, तो हम इसे ढीला छोड़ देते हैं। मुझे आश्चर्य हुआ कि यह वास्तव में कितना ढीला था। हाँ। आप इसे हमेशा तंग कर सकते हैं, है ना? आप इसमें टांके ले सकते हैं और इसे संकीर्ण कर सकते हैं, लेकिन आप इसे ढीला नहीं करना चाहते हैं, और आप इसे बहुत तंग नहीं करना चाहते हैं, तो आपको इसे फिर से करना होगा। तो फिर से, मैं दो में कोने ले जा रहा हूँ. कृपया, अपना हाथ मत हिलाओ। वह सिलाई करने में मेरी मदद कर रहा है। आप वहाँ जौहरियों चाहते हैं? हाँ, मैं उन्हें यहाँ मिल गया है. बस कोने पर, मुझे सही कोण का उपयोग करने में कोई आपत्ति नहीं है, इसलिए मैं इसे लुमेन में डाल सकता हूं। लुमेन में टिप रखो, और इसे थोड़ा बेहतर देखें। कृपया, मेरे हाथों को गीला करें। आप अपने कोने की सिलाई काट सकते हैं।

तो पहले आप नस खोलते हैं, लेकिन जैसा कि आपने देखा, वाल्व के कारण नस में वापस खून नहीं बह रहा था- श्वार्ट्ज क्लिप आपके पास वापस आ गया। तो हम डिस्टल कोने को लेंगे, जिसमें अभी भी धमनी प्रवाह है, हम देखेंगे कि यह कैसे- नस ... तो हमारे पास एक अच्छा डिस्टल है- डिस्टल खुला है, समीपस्थ खुला है। ऐसा करने से, यह धीरे-धीरे इसे फिर से भरता है जैसे कि बलपूर्वक विरोध किया जाता है? हाँ, यह अभी भी है- मेरा मतलब है कि एक धमनी- रेडियल धमनी से अच्छा प्रवाह है, आप जानते हैं कि जब आपके पास दोनों तरफ से सामान्य एलन का परीक्षण होता है। और आप इसके लिए एक अच्छा रोमांच महसूस कर सकते हैं। और आप देखते हैं, हमने धमनी को काफी पीछे हटा दिया है कि अब, मेरा मतलब है कि नस तनाव में नहीं है, और इसे सीधा कर दिया गया है। हो सकता है कि हम इस बैंड को कम करने के लिए बाहर ले जा सकते हैं- वहां एंगुलेशन। क्या आपके पास डॉपलर जांच खुली है? मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यहां कोई बड़ा रक्तस्राव न हो। मैं तब रोगी को अपनी कलाई को स्थानांतरित कर दूंगा, और इससे धमनी वापस आ जाएगी जहां यह होना चाहिए। और यह अच्छा लगता है. और इसे समीपस्थ रूप से रोककर देखें, आप रोमांच खो देते हैं, जिसका अर्थ है कि यह एक एकल बहिर्वाह है, जो इनके लिए आवश्यक है। एकल बहिर्वाह के साथ नस की दूरी जितनी लंबी होगी, शाखाओं के बिना, फिस्टुला उतना ही बेहतर होगा, उतना ही बेहतर यह परिपक्व होगा। ठीक। पोत वापस loops.

देखें जब मैं इसे occlude. आप डायस्टोलिक प्रवाह खो देते हैं। आपके पास कुछ सिस्टोलिक प्रवाह होगा- जिसका अर्थ है कि इसमें कोई प्रवाह नहीं है। ठीक। पूर्ण।

अध्याय 4

यह हेमोस्टेटिक दिखता है। काफी अच्छा लग रहा है. अच्छा। तो, मैं आमतौर पर- इन के साथ परेशानी, यदि आपके पास कोई रक्तस्राव है, तो नस इतनी पतली है कि यह हेमेटोमा से बाधित हो जाएगी कि मैं इसे दो परतों या इस तरह के कुछ भी के साथ पूरी तरह से वाटरटाइट को बंद नहीं करना पसंद करता हूं, इसलिए मैं बस त्वचा में बाधित, गहरे त्वचीय करता हूं। ठीक। मैं एक छोटी सुई के साथ विक्रिल का उपयोग करता हूं, और बस उन्हें लगभग 3 से 4 मिमी के अलावा- उलटा, गहरे त्वचीय के बारे में करता हूं। क्या आपके पास 4-0 पॉपऑफ हैं? और दांतों के साथ Adsons? क्या आप एक हिस्टोएक्रिल बंद करने की तरह करते हैं? नहीं, मैं सिर्फ स्टेरिस करता हूं, और इस तरह से- और स्टेरिस को सभी तरह से नहीं डालता हूं। टांके scis कृपया. तो अनिवार्य रूप से एक गहरी त्वचीय. बस approximating और टांके के बीच में एक अलगाव का एक छोटा सा छोड़. फिर भी, त्वचा को देखो। यह अच्छी तरह से एक साथ आता है। हाँ। कम से कम अगर यह आज रात खून बहता है, तो यह नालव्रण को संपीड़ित और थक्का नहीं करेगा- यही बात है। और कभी-कभी आपके पास त्वचा या उप-क्यू से थोड़ा रक्तस्राव होता है, कुछ रोगी जो यूरेमिक होते हैं, उनके प्लेटलेट्स अच्छी तरह से काम नहीं कर रहे हैं - उन सभी कारकों में। तो आप देखते हैं कि मैं उन्हें कैसे अलग करता हूं? इसलिए यदि एक हेमेटोमा है, तो मैं इसके माध्यम से बच जाऊंगा। हमारे popoff जारी करें. नीचे सुई. और आप बस अपने अंत से एक ही काम करते हैं। निश्चित रूप से- मैं एक और सिलाई ले जाऊंगा, कृपया। और अब हम यहां रोमांच को बहुत अच्छी तरह से महसूस करते हैं। तो गहरी त्वचीय उलटा- आप उप-क्यू अनिवार्य रूप से शुरू कर रहे हैं, कुछ गहरे डर्मिस प्राप्त करें। हां, एपिडर्मिस को अलग छोड़ दें। और फिर सतही को पार कर जाता है और गहराई में आता है। और जब आप इन्हें सिलाई कर रहे हों तो नस से बचना महत्वपूर्ण है। यह एक समस्या होगी। उपस्थित होने से निराशा होगी। थोड़ा बड़ा काटने। मुझे सबक्यूटिकुलर या डीप डर्मल करना आसान लगता है, जब आप विपरीत पक्ष को खींच रहे होते हैं, जब आप सिलाई को एवर्ट कर रहे होते हैं, तो आपके लिए यह आसान होता है- मुझे यह सुनिश्चित करने दें कि यह सही है ... तो आप देखते हैं कि हमें दोनों छोर मिले हैं, लूप के प्रत्येक तरफ एक- यह सही नहीं है, इसलिए हमें इसे नीचे लाना है। हाँ। पूर्ण। मैंने जानबूझकर इसे वीडियो पर दिखाने के लिए ऐसा किया। आह। तो आप देखते हैं, आपका पक्ष, जब आप इसे खींचते हैं- यह एकदम सही है, तो आप इसे अच्छी तरह से कभी भी देखते हैं, और अब आप इसके माध्यम से सिलाई करते हैं। विपरीत पक्ष, एपिडर्मिस को हथियाने के बजाय, इसे एवर्ट करने की कोशिश करें जैसा कि आप करने की कोशिश कर रहे थे। Dermis पकड़ो? गहरे त्वचीय पकड़ो और इसे बाहर खींचें, और आप इसे इसके नीचे पकड़ सकते हैं। तो इसे यहां पकड़ो और इसे खींचो। तो यह धमनीशिरापरक नालव्रण निर्माण- रेडियोसेफेलिक, कलाई पर सेफलिक शिरा के लिए रेडियल धमनी थी। मामला सुचारू रूप से चला गया, कुछ भी असामान्य नहीं है। धमनी छोटे आकार पर थोड़ा सा था, अपेक्षाकृत बोल रहा था, लेकिन यह अभी भी अच्छा प्रवाह था, और अंत में इसमें अच्छा रोमांच था। नस एक उचित आकार था, और इसे फैलाने से हमें थोड़ा अतिरिक्त व्यास मिला जो था- जिसने प्रवाह में सुधार किया। नस की लंबाई भी पर्याप्त थी, हमें उस पर एक अच्छी लंबाई मिली, इसलिए ... यह सुचारू रूप से चला गया, कुछ भी असामान्य नहीं, मानक धमनीशिरापरक नालव्रण।