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  • 1. Introducción
  • 2. Movilizar buques
  • 3. Anastomosis
  • 4. Cierre
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Creación de una fístula arteriovenosa radial-cefálica

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Nahel Elias, MD, FACS, Sahael Stapleton, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola mi nombre es Nahel Elias. Soy cirujano de trasplantes en el Hospital General de Massachusetts. El procedimiento actual es una fístula arteriovenosa en la muñeca, por lo que es una arteria radial a la vena cefálica o la creación de fístula AV radiocefálica. El procedimiento consiste en diseccionar a través de la piel, identificar la vena cefálica y diseccionarla a una distancia adecuada. Luego movilizándola hacia la arteria, identificando la arteria radial y, también diseccionándola para una distancia adecuada. Ligar la vena distalmente y cortarla solo proximal a la ligadura. luego movilizando la vena hacia la arteria y realizando la anastomosis entre la vena y la arteria de extremo a lado. Después de eso, cerraremos la piel después de asegurar la hemostasia, y ese es el final del procedimiento.

CAPÍTULO 2

Fístula AV de la muñeca izquierda, está posicionado, está marcado. Así que esta es la vena cefálica identificada por la palpación. Esta es la arteria radial. Y vamos a hacer una incisión curvilínea para extenderla si necesitamos una longitud extra en la vena cefálica para llegar a la arteria. Este es el medicamento anestésico. Un pellizco y una quemadura.

Estamos haciendo una incisión a través de la piel. Puedes bajar a 25 en el Bovie, por favor. Una recta. J por favor. ¿DeBakey? No, J, una J recta. Así que no sé si puedes ver la vena, está aquí. Tomaré un retractor ohms, por favor.

Y la de Debakey, por favor. Así que ahora que identificamos la vena cefálica, vamos a rodearla y movilizarla por una distancia adecuada para llevarla a la arteria. ¿Puedo tener un bucle de embarcación, por favor? Así que esta es la vena cefálica de la muñeca. Vamos a movilizarlo por una buena longitud, para que podamos llevarlo hasta la arteria. Manténgase más cerca de la vena. Sí. Movilizar un poco más distal, encima de la vena. O superficial a la vena. Sí. Si alejas las puntas de la vena, es un poco más seguro. Puede ser más fácil para usted si retrae la vena con esto, y luego usa sus tijeras, por lo que esa será su contratracción. Esto se ve lo suficientemente bien. Muy bien, déjame entenderlo, hay un poco de sangrado aquí mismo. Aquí mismo. Necesitaremos un zumbido rápido. Permítanme retractarme de esto, y si pueden retractarse ... Agarremos ese tejido allí. Perfecto. Por lo tanto, obtener una buena longitud en esta vena es esencial para movilizarla hacia la arteria, y no tenerla bajo tensión, cuando está bajo tensión tiende a estrecharse u ocluirse. Entonces, si mantienes esto por un segundo. Esa es la razón por la que hago que mi incisión sea curvilínea, de esta manera si quieres obtener más longitud en ella, puedes extenderla de esa manera. ¿Alguna vez tienes que superficializar estos? Muy raramente en el antebrazo. En la parte superior del brazo, los pacientes con un brazo de mayor tamaño, y ellos- pueden tener que tener eso. A veces hay una capa delgada de fascia dentro del tejido subcutáneo que sostiene la vena hacia abajo, y luego definitivamente tienes que superficializarla. Pero la vena cefálica en el antebrazo tiende a ser superficial.

Vamos a profundizar a través del tejido aquí. Entonces, si sostienes esto, simplemente irás directamente hacia abajo. Sí, y aquí es donde vas, algo longitudinal. Bien. Entonces, ¿un curvilíneo para el cefálico y un longitudinal para el radial? Sí. Bueno, esencialmente, para el tejido subcutáneo, vas longitudinalmente para ambos, ¿verdad? A lo largo de la embarcación. De esta manera, es menos probable que esté lesionando cualquier estructura allí. Es más cómodo cuando el paciente está bajo anestesia local. Puedes dividir esto un poco más. Así que la arteria está aquí. Lo estoy sintiendo debajo de esto. Sí, aquí está. Así que si agarras esto. ¿Ves la arteria? Sí. Así que ve por ahí. Zumbido rápido allí mismo. ¿Puedo tener las otras pinzas, las pinzas de ángulo recto? Así que agarra el pañuelo de papel opuesto a mí. De manera similar, desea diseccionar el recipiente a una distancia adecuada. Ahora no necesitamos movilizarlo tanto, así que el des-cuidado de la piel- no necesitamos movilizarnos tanto de distancia, pero- Aférrate a esto. Una buena distancia hará que sea más fácil sujetarlo. Así que tomaremos otro bucle de embarcación, por favor. Vea que esta arteria es relativamente pequeña en tamaño. Y un SNaP. Y esa es una razón importante para hacer la prueba de Allen antes de hacer esto porque podría estar movilizado, quitando una cantidad significativa del flujo sanguíneo a esta arteria, desviándolo hacia la vena. ¿Tomaré otro bucle de barco, por favor? En realidad, ¿por qué no diseccionas esto? ¿Atar eso, o? Sí, hay una pequeña rama, ¿por qué no la atamos? Voy a tomar un empate 3-0, por favor, o lo haces... 4-0 o menor, por favor. Empate 4-0, por favor. Así que con un recipiente tan pequeño, muy poca tensión en esto, en la corbata. Cuando estás atando, pero también cuando estás cortando. Tijeras. Está bien, baja el nudo. No retraiga demasiado el recipiente cuando esté atando. Así que use 2 asas de vasos en la arteria. Y dependiendo- SNaP, por favor. Dependiendo del tamaño de la arteria, es posible que tenga que hacer un doble bucle de estos bucles de vasos, pero esta es una arteria más pequeña que creo que simplemente retraerla como lo hará. Y los uso para ocluirlo y retractarlo. De esta manera, tiene un trauma mínimo en la arteria cuando está haciendo esto. Bien. Lo ataremos aquí, deberíamos estar bien.

Corbata de seda 3-0, por favor. Permítanme retractarme por ustedes. De esta manera obtienes toda la longitud que puedas en la vena. Sí.

Entonces, en este punto, las cosas importantes en las que pensar es asegurarse de que la vena no esté torcida. Así que una manera fácil de hacerlo es dilatar la vena. Lo enjuagamos con hep-solución salina, que también es útil para dilatar la vena. Así que empiezo con un fórceps o un SNaP para dilatar la vena. Hep-solución salina, por favor? Entonces, ¿por qué no ocluyes el, casi como un torniquete en el brazo? Este es un cable lo suficientemente recto, ¿lo suficientemente corto? Sí. ¿Así que no lo marcas ni nada con un marcador? Sí, sí, no necesitamos hacerlo. No parece que esté hecho. Así que esto es lo que quieres asegurarte de que no se tuerza aquí. Se ve bastante bien. Clip de Schwartz por favor. La otra cosa sobre la longitud de la vena, cuando tienes tanta longitud en ella, un poco de giro, ya sabes si tienes como 45 o incluso hasta 90 grados, no es un gran problema. Bien. ¿Entender? Y vemos cómo dilatarlo hace que realmente tenga un buen tamaño. Me gusta hacer esto para que no tengamos que poner un retractor debajo, pero parece que lo necesitaremos. Tomaré el retractor de Ohm, por favor. Esto va a estar un poco en nuestro camino.

CAPÍTULO 3

Así que voy a cortarlo en ángulo para espatular, ¿tienes las tijeras de iris? Así que vamos a hacer una arteriotomía por aquí y anastomose estos 2 juntos. Primero tomaré las toallas blancas de la hoja de castor. Y una más. Así que ves la longitud de esto. Una vez que ves el destello de sangre, eso significa que estás en el lumen. Bien. Cuchillo hacia abajo. Tomaremos las tijeras de iris a continuación. Voy a asegurarme de que no esté sangrando, por lo que eso significa que los bucles de sus vasos se están sosteniendo correctamente. Luego extienda la arteriotomía, solo en un lado, asegúrese de no obtener la pared posterior. Hep-solución salina por favor. Oh, hay un poco de sangrado del extremo distal, así que voy a retraer esto un poco más fuerte. Aquí es donde a veces el doble bucle del bucle del vaso es beneficioso. Parece que lo tenemos. ¿Y sabes que es el final distal, lo acabas de ver venir desde esa dirección? Sí, así que cuando lo secas, ves de dónde viene la sangre. La otra cosa útil que puede hacer es enjuagarlo con solución salina, y luego verá de dónde viene. Bien. Y de cualquier manera, cuando retraes un extremo, estás poniendo tracción en ambos de alguna manera. Bien. Esto parece una anastomosis lo suficientemente larga.

Así que esto es lo suficientemente largo como para que podamos coserlo desde afuera. A veces coso la pared posterior desde adentro, pero podemos hacerlo de cualquier manera con esta porque tenemos suficiente longitud en la vena. Sí, solo agarra el otro extremo. Ahora frente a mí, voy a hacer el talón primero. Y ya sabes que tomaremos otra puntada como esta, por favor. ¿Quieres atarlo o romperlo primero? Solo voy a romperlo. Y lo que vamos a hacer es que comiences la pared trasera. Voy a tomar un zapato por favor. Así que puedes llevarlo afuera adentro, en el 2. Tenga la vena de adentro hacia afuera en la arteria. Sí. Tome la misma aguja. Tómelo de adentro hacia afuera en la arteria. Casi puedes hacerlo de derecha creo que mejor. Sí. Así que te diste cuenta de mi lado, lo hice de adentro hacia afuera y luego de adentro hacia afuera con la otra aguja, pero si vas de afuera hacia adentro por un lado, puedes hacerlo de adentro hacia afuera con el otro. Así que ves que esta es una arteria pequeña. Así que ten cuidado en el tamaño de la mordida que tomas. Sí, perfecto, tómalo. Así que podemos vincular eso. Moja mis manos por favor. Mi izquierda. Más, más, más, más, más, más, más, más, más, gracias. Shod por favor. Siempre pongo un nudo deslizante en mis primeros 2, así que lo consigues todo el camino hacia abajo. Zapato esto, luego vamos a coser con esto. Así que vas a balancear esto al otro lado de la vena. De esta manera puedes ver tus agujeros de bucle bien. De afuera hacia adentro en la vena, de adentro hacia afuera en la arteria. Anastomosis vascular directa. Primera puntada de esquina, especialmente si no estás en la esquina, lo haces en 2, lo que tiene mucho sentido. Más libre en el lumen. Lo conseguí, solo tengo que abrir la pared sin el... Así que una cosa que puedes hacer es simplemente poner una de tus mandíbulas así, y luego, adelante, probar eso. Puedo hacerlo desde aquí por ti si quieres. Tal vez sea más fácil. Sí. Sí, agradable. Su próxima puntada o la siguiente, debería poder comenzar a tomarla en una. Y a medida que nos alejemos de la esquina, me retractaré. Al retraerme, te abriré la arteria. Hay un pequeño manguito, ¿está bien? Sí, está bien. Tenemos una vena larga, tenemos una... Sí. Muy bien. Tomar picaduras un poco más grandes en la arteria está bien. Bien. Recuerde que hicimos una arteriotomía lineal, y la estamos reemplazando con una estructura cilíndrica, derecha, la vena. Así que la arteria va a ser más grande, en diámetro, por lo que si sacas algo del diámetro por tu sutura, no es un compromiso. No, eres bueno. ¿Puedes ver lo que estoy haciendo? Estoy empujando la pared de la vena hacia el lumen. Así que mis fórceps esencialmente te están impidiendo que te amurrees en este momento. No muevas la mano, por favor. Sí. Directo a través. Cuanto menos manipules las vasijas, mejor. ¿Encuentras eso para la vena también, o es más... Más para la arteria, pero sí, las venas pueden tomarlo. Esquina en dos. Entonces, debido a que no lo hemos atado, casi podrías tomarlo en uno, no es mucho más un problema. Una cosa que puede ser más fácil es para mí tomarlo de esta manera, pero ¿ves cómo es tu ángulo? Trate de tomarlo. De acuerdo, creo que podemos balancearlo hacia atrás. Comenzaremos con la vena, con la puntada de la esquina primero. Tomaremos este debajo, ¿o? Sí. Así que toma el final de ella, y pasa el final de ella. Aférrate a esta aguja. Solo voy a revisar los recipientes, asegúrese, así que, no creo que hayamos tomado la pared posterior. La otra cosa importante a verificar es que no estrechamos la luz que baja. Bien. Así que si agarras la vena abierta. Está bien. Y esto es bonito y amplio. Está bien. Ahora, si ato esto... Así que si agarras la vena bajo tensión. Solo una cantidad mínima. Entonces, si la vena es más corta y no tienes la capacidad de torcerla y coserla desde afuera, podrías coserla desde el interior de la luz, así que estaría cosiendo ambos lados de mi lado, pero en esa situación, generalmente hago la puntada de la esquina como una puntada en U, y no la ato. Tiende a ser más duro también, si lo atas para poder tomarlo todo el camino. Si estás haciendo una puntada, y no estás haciendo una puntada en U en la, y no la estás atando, debes asegurarte de que cuando la ates al final, no la ates demasiado fuerte porque podrías encadenarla con el bolso y minimizar el flujo en la vena Está bien. Algo así como: estaba viendo ese trasplante de hígado. Sí, cuando hacemos la anastomosis venosa en la vena porta, la dejamos suelta. Me sorprendió lo suelto que era en realidad. Sí. Siempre puedes hacerlo más apretado, ¿verdad? Puedes tomar puntos de sutura y estrecharlo, pero no quieres aflojarlo, y no lo quieres demasiado apretado, entonces tienes que rehacerlo. Así que de nuevo, estoy tomando la esquina en dos. No muevas la mano, por favor. Me está ayudando a coser. ¿Quieres a los joyeros allí? Sí, los tengo aquí mismo. Justo en la esquina, no me importa usar el ángulo correcto para poder ponerlo en el lumen. Ponga la punta en el lumen y véalo un poco mejor. Moja mis manos, por favor. Puedes cortar tu puntada de esquina.

Así que primero abres la vena, pero como viste, la vena no tenía sangrado hacia atrás debido a las válvulas: el clip de Schwartz vuelve a ti. Así que tomaremos la esquina distal, que todavía tiene flujo arterial, veremos cómo es, la vena ... Así que tenemos un bonito distal: el distal está abierto, el proximal está abierto. Al hacer eso, ¿es como rellenarlo suavemente en lugar de con fuerza? Sí, todavía es, me refiero a una arteria, la arteria radial tiene un buen flujo, ya sabes cuando tienes una prueba de Allen normal de ambos lados. Y puedes sentir una agradable emoción. Y ya ven, retraímos bastante la arteria que ahora, quiero decir que la vena no está bajo tensión, y está enderezada. Tal vez podamos sacar esta banda para minimizar, la angulación allí. ¿Tiene la sonda doppler abierta? Quiero asegurarme de que no haya sangrado importante aquí. Luego haré que el paciente mueva su muñeca, y eso hará que la arteria vuelva a donde se supone que debe estar. Y se siente bien. Y mira al ocluirlo proximalmente, pierdes la emoción, lo que significa que es una sola salida, que es esencial para estos. Cuanto mayor sea la distancia de la vena con salida única, sin ramificación, mejor será la fístula, mejor madurará. Bien. El recipiente retrocede.

A ver cuándo lo ocluyo. Pierde el flujo diastólico. Tendrás algo de flujo sistólico, lo que significa que no hay flujo en él. Bien. Perfecto.

CAPÍTULO 4

Esto parece hemostático. Se ve bastante bien. Bien. Entonces, por lo general, el problema con estos, si tiene algún sangrado, es que la vena es tan delgada que estará ocluida por el hematoma que prefiero no cerrarla completamente hermética con dos capas o algo así, así que solo hago dérmicos profundos interrumpidos en la piel. Bien. Uso Vicryl, con una aguja pequeña, y solo los hago de unos 3 a 4 mm de distancia: dérmicos profundos invertidos. ¿Tienes los popoffs 4-0? y adsones con dientes? ¿Te gusta un cierre de Histoacryl entonces? No, solo hago Steris, y de esta manera, y no pongo el Steris todo el camino. Suturas scis por favor. Así que esencialmente un dérmico profundo. solo aproximándose y dejando un poco de separación entre las suturas. Aún así, mira la piel. Se combina muy bien. Sí. Al menos si sangra esta noche, no comprimirá y coagulará la fístula, ese es el punto. Y a veces tiene poco sangrado de la piel o el sub-Q, algunos pacientes que son urémicos, sus plaquetas no están funcionando bien, todo eso influye. ¿Ves cómo los separo? Así que si hay un hematoma, escaparé. Suelta nuestro popoff. Aguja hacia abajo. Y simplemente haces lo mismo desde tu final. Claro, tomaré otra puntada, por favor. Y ahora sentimos la emoción muy bien aquí. Así que la dérmica profunda invertida, está comenzando la sub-Q esencialmente, obtenga parte de la dermis profunda. Sí, deja la epidermis aparte. Y luego cruzar superficial y llegar profundo. Y es importante evitar la vena cuando las estés cosiendo. Eso sería un problema. La asistencia se sentiría frustrada. Un bocado un poco más grande. Me resulta más fácil hacer una dérmica subcuticular o profunda, cuando estás tirando del lado opuesto, cuando estás everting la puntada, es más fácil para ti, déjame asegurarme de que esto esté a la derecha ... Así que ya ves que tenemos ambos extremos, uno a cada lado del bucle, eso no está bien, así que tenemos que traer esto por debajo. Sí. Perfecto. Intencionalmente hice eso para mostrarlo en el video. Oh. Así que ya ves, tu lado, cuando lo tiras, eso es perfecto, lo evertes muy bien, y ahora lo coses. El lado opuesto, en lugar de agarrar la epidermis, trata de evert como estabas tratando de hacer. ¿Agarrar la dermis? Agarra la dérmica profunda y sácala, y puedes agarrarla debajo de esto. Así que agárralo aquí y tira de él. Así que esta fue la creación de fístula arteriovenosa: radiocefálica, la arteria radial a la vena cefálica en la muñeca. El caso transcurrió sin problemas, nada inusual. La arteria era un poco más pequeña, relativamente hablando, pero todavía tenía un buen flujo y tenía una buena emoción al final. La vena era de un tamaño razonable, y dilatarla nos dio un poco de diámetro extra que era, eso mejoró el flujo. La longitud de la vena también era adecuada, obtuvimos una buena longitud en ella, así que... Fue sin problemas, nada inusual, fístula arteriovenosa estándar.