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  • 1. Einleitung
  • 2. Schiffe mobilisieren
  • 3. Anastomose
  • 4. Schließung
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Schaffung einer radial-cephalischen arteriovenösen Fistel

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Nahel Elias, MD, FACS, Sahael Stapleton, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Hallo mein Name ist Nahel Elias. Ich bin Transplantationschirurg am Massachusetts General Hospital. Das Verfahren ist heute eine arteriovenöse Fistel am Handgelenk, also ist es eine radiale Arterie zur Kopfvene oder radiocephalische AV-Fistelbildung. Das Verfahren besteht darin, durch die Haut zu sezieren, die Vena cephalica zu identifizieren und sie für einen angemessenen Abstand zu sezieren. Dann mobilisieren Sie es in Richtung der Arterie, identifizieren Sie die Radialarterie und - auch sezieren Sie es für eine ausreichende Entfernung. Liganieren Sie die Vene distal und schneiden Sie sie nur proximal zur Ligatur. dann die Vene in Richtung der Arterie mobilisieren und die Anastomose zwischen der Vene und der Arterie von Ende zu Seite durchführen. Danach schließen wir die Haut, nachdem wir die Hämostase sichergestellt haben, und das ist das Ende des Verfahrens.

KAPITEL 2

Linkes Handgelenk AV-Fistel - er ist positioniert - er ist markiert. Dies ist also die Kopfvene, wie sie durch Palpation identifiziert wird. Dies ist die Arteria radialis. Und wir werden einen krummlinigen Schnitt machen, um ihn zu verlängern, wenn wir eine zusätzliche Länge an der Vena cephalica benötigen, um zur Arterie zu gelangen. Dies ist die betäubende Medizin. Eine Prise und eine Verbrennung.

Wir machen einen Schnitt durch die Haut. Sie können auf der Bovie auf 25 runtergehen, bitte. Eine gerade. J bitte. DeBakey? Nein, J, ein gerades J. Also ich weiß nicht, ob Sie die Ader sehen können - es ist hier drüben. Ich nehme bitte einen Ohm-Retraktor.

Und Debakey's, bitte. Nun, da wir die Kopfvene identifiziert haben, werden wir sie umkreisen und für eine ausreichende Entfernung mobilisieren, um sie zur Arterie zu bringen. Kann ich bitte eine Gefäßschleife haben? Dies ist also die Kopfvene des Handgelenks. Wir werden es für eine gute Länge mobilisieren, damit wir es bis zur Arterie bringen können. Bleiben Sie näher an der Vene. Ja. Mobilisieren Sie ein wenig weiter distal, oben auf der Ader. Oder oberflächlich bis zur Vene. Ja. Wenn Sie Ihre Spitzen von der Vene abwenden, ist es etwas sicherer. Es kann für Sie einfacher sein, wenn Sie die Vene damit zurückziehen und dann Ihre Schere benutzen, so dass dies Ihre Gegentraktion sein wird. Das sieht gut genug aus. Okay, lassen Sie mich einfach kommen - es gibt ein bisschen einen Bleeder hier. Genau hier. Wir brauchen einen schnellen Buzz. Lassen Sie mich das einfach zurückziehen, und wenn Sie zurückziehen können ... Schnappen wir uns das Taschentuch dort. Perfekt. Es ist also wichtig, eine gute Länge auf dieser Vene zu bekommen, um sie zur Arterie zu mobilisieren, und sie nicht unter Spannung zu haben - wenn sie unter Spannung neigt - eng oder okkludierend. Wenn Sie dies also für eine Sekunde halten. Das ist der Grund, warum ich meinen Schnitt krummlinig mache, auf diese Weise, wenn Sie mehr Länge darauf bekommen wollen, können Sie ihn auf diese Weise verlängern. Müssen Sie diese jemals oberflächlich machen? Sehr selten am Unterarm. Im Oberarm, Patienten mit einem größeren Arm, und sie - sie müssen das vielleicht haben. Manchmal gibt es eine dünne Schicht von Faszien im Unterhautgewebe, die die Vene festhält, und dann müssen Sie sie definitiv oberflächlich machen. Aber die Kopfvene im Unterarm neigt dazu, oberflächlich zu sein.

Lassen Sie uns hier tief durch das Gewebe gehen. Wenn Sie dies also hochhalten, gehen Sie einfach direkt nach unten. Ja, und hier gehst du hin, irgendwie - Längsschnitt. Okay. Also ein Krümmungsgefälle für den Kephal und ein Längsschnitt für den Radial? Ja. Nun, im Wesentlichen gehen Sie für das Unterhautgewebe für beide in Längsrichtung, oder? Entlang des Schiffes. Auf diese Weise ist es weniger wahrscheinlich, dass Sie dort Strukturen verletzen. Es ist angenehmer, wenn der Patient unter örtlicher Betäubung steht. Sie können dies ein wenig mehr teilen. Die Arterie ist also hier drüben. Ich spüre es darunter. Ja, hier ist es. Also, wenn Sie sich das schnappen. Sehen Sie die Arterie? Ja. Also geh da durch. Schnelles Summen genau dort. Kann ich die andere Pinzette haben, die rechtwinklige Pinzette? Also schnapp dir das mir entgegengesetzte Taschentuch. In ähnlicher Weise möchten Sie das Gefäß für einen angemessenen Abstand sezieren. Jetzt müssen wir es nicht mehr so sehr mobilisieren, also die Vorsicht vor der Haut - wir müssen nicht so viel Abstand mobilisieren, aber - Halten Sie sich daran. Eine gute Entfernung erleichtert das Klemmen. Also nehmen wir bitte eine weitere Schiffsschleife. Sehen Sie, diese Arterie ist relativ klein. und ein SNaP. Und das ist ein wichtiger Grund, den Allen-Test zu machen, bevor Sie dies tun, weil Sie mobilisieren könnten - nehmen Sie eine beträchtliche Menge des Blutflusses in diese Arterie - leiten Sie es in die Vene um. Ich nehme bitte eine weitere Schiffsschleife? Eigentlich, warum sezieren Sie das nicht. Binden Sie das ab, oder? Ja, es gibt einen kleinen Zweig, warum binden wir ihn nicht ab. Ich nehme ein 3:0-Unentschieden, bitte, oder tust du... 4-0 oder kleiner, bitte. 4:0-Unentschieden, bitte. Also mit einem Gefäß diese kleine, sehr geringe Spannung auf dies- auf der Krawatte. Wenn Sie binden, aber auch, wenn Sie schneiden. Schere. Okay, bringen Sie den Knoten runter. Ziehen Sie das Gefäß beim Binden nicht zu sehr zurück. Verwenden Sie also 2 Gefäßschlaufen an der Arterie. Und je nach SNaP, bitte. Abhängig von der Größe der Arterie müssen Sie diese Gefäßschleifen möglicherweise doppelt schleifen, aber dies ist eine kleinere Arterie, von der ich denke, dass sie einfach zurückgezogen wird. Und ich benutze diese, um es zu verschließen und zurückzuziehen. Auf diese Weise haben Sie ein minimales Trauma an der Arterie, wenn Sie dies tun. Okay. Wir werden es hier binden, es sollte uns gut gehen.

3-0 Seidenkrawatte, bitte. Lassen Sie mich einfach für Sie zurückziehen. Auf diese Weise erhalten Sie die gesamte Länge, die Sie auf der Vene haben können. Ja.

An diesem Punkt ist es wichtig, sicherzustellen, dass die Vene nicht verdreht ist. Ein einfacher Weg, dies zu tun, besteht darin, die Vene zu erweitern. Wir spülen es mit Hep-Kochsalzlösung, was auch nützlich ist, um die Vene zu erweitern. Also beginne ich mit einer Pinzette oder einem SNaP, um die Vene zu erweitern. Hep-Saline, bitte? Also warum okkluderst du das nicht - nur irgendwie wie ein Tourniquet auf dem Arm. Dies ist ein gerade genug - kurz genug Kabel? Ja. Sie markieren es also nicht oder irgendetwas mit einem Marker? Ja, ja, das brauchen wir nicht. Sieht nicht so aus, als wäre es fertig. Das ist es, was Sie sicherstellen möchten, dass es hier nicht verdreht wird. Sieht ziemlich gut aus. Schwartz-Clip bitte. Die andere Sache über die Länge der Vene, wenn Sie so viel Länge darauf haben, ein bisschen eine Drehung - Sie wissen, ob Sie 45 oder sogar bis zu 90 Grad haben - kein großes Problem. Okay. Sinn ergeben? Und wir sehen, wie dilatierend es wirklich eine gute Größe hat. Ich mache das gerne, damit wir keinen Retraktor darunter legen müssen, aber es sieht so aus, als würden wir ihn brauchen. Ich nehme bitte den Ohmschen Retraktor. Das wird uns ein bisschen im Weg stehen.

KAPITEL 3

Also werde ich es in einem Winkel schneiden, um zu spritzen - Sie haben die Irisschere? Also werden wir hier eine Arteriotomie machen und diese 2 zusammen anastomosieren. Ich nehme die Biberklinge - weiße Handtücher eigentlich zuerst. Und noch eins. Sie sehen also die Länge davon. Sobald Sie den Blutblitz sehen, bedeutet das, dass Sie im Lumen sind. Okay. Messer runter. Als nächstes nehmen wir die Irisschere. Ich werde sicherstellen, dass es nicht blutet, also bedeutet das, dass Ihre Gefäßschleifen halten - richtig. Dann verlängern Sie die Arteriotomie, nur auf der einen Seite, stellen Sie sicher, dass Sie nicht die Rückwand bekommen. Hep-Kochsalzlösung bitte. Oh, es gibt ein bisschen Blutungen vom distalen Ende, also werde ich das ein bisschen fester zurückziehen. Hier ist manchmal das doppelte Schleifen der Gefäßschleife von Vorteil. Es sieht so aus, als hätten wir es verstanden. Und weißt du, es ist das distale Ende, du hast es gerade aus dieser Richtung kommen sehen? Ja, wenn Sie es trocknen, sehen Sie, woher das Blut kommt. Die andere hilfreiche Sache, die Sie tun können, ist, es mit Hep-Kochsalzlösung zu spülen, und dann werden Sie sehen, woher es kommt. Okay. Und so oder so, wenn Sie ein Ende zurückziehen, setzen Sie in gewisser Weise Traktion auf beide. Okay. Dies sieht nach einer ausreichend langen Anastomose aus.

Das ist also lang genug, dass wir es tatsächlich von außen nähen können. Manchmal nähe ich die Rückwand von innen, aber wir können es so oder so mit dieser machen, weil wir genug Länge auf der Vene haben. Ja, schnappen Sie sich einfach das andere Ende. Jetzt im Gegensatz zu mir werde ich zuerst die Ferse machen. Und Sie wissen, wir werden - wir werden bitte einen weiteren Stich wie diesen machen. Sie möchten es binden oder zuerst schnappen? Ich werde es einfach knipsen. Und was wir tun werden, ist, dass Sie die Rückwand beginnen. Ich werde bitte einen Schuh nehmen. So können Sie es nach draußen nehmen, in der 2. Haben Sie die Vene von innen nach außen auf der Arterie. Ja. Nehmen Sie die gleiche Nadel. Nehmen Sie es von innen nach außen auf die Arterie. Man kann es fast vorab machen, denke ich, besser. Ja. Sie haben also auf meiner Seite bemerkt, dass ich von innen nach außen und dann von innen nach außen mit der anderen Nadel gemacht habe, aber wenn Sie auf der einen Seite von außen nach innen gehen, können Sie mit der anderen von innen nach außen gehen. Sie sehen also, dass dies eine kleine Arterie ist. Seien Sie also vorsichtig mit der Größe des Bisses, den Sie nehmen. Ja, perfekt - nimm es. Also können wir das binden. Befeuchten Sie bitte meine Hände. Meine Linke. Mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr- danke. Lieber geschwätzt. Ich stecke immer einen Schiebeknoten in meine ersten 2, also - du bekommst es den ganzen Weg nach unten. Shod this, dann werden wir damit nähen. Sie werden dies also auf der anderen Seite der Vene schwingen. Auf diese Weise können Sie Ihre Schlupflöcher schön sehen. Outside-in auf der Vene, Inside-out auf der Arterie. Unkomplizierte vaskuläre Anastomose. Erster Eckenstich, besonders wenn Sie nicht an der Ecke sind, machen Sie es in 2, was sehr sinnvoll ist. Freier im Lumen. Ich habe es verstanden - ich muss nur die Wand ohne die... Eine Sache, die Sie tun können, ist, einfach einen Ihrer Kiefer so zu setzen, und dann - machen Sie weiter, versuchen Sie das. Ich kann es von hier aus für Sie tun, wenn Sie möchten. Es ist vielleicht einfacher. Ja. Ja, schön. Ihren nächsten Stich oder den nächsten, Sie sollten in der Lage sein, ihn in einem zu nehmen. Und wenn wir weiter von der Ecke weggehen, werde ich mich zurückziehen. Indem ich mich zurückziehe, werde ich die Arterie für dich öffnen. Es gibt eine kleine Manschette, ist das in Ordnung? Ja, das ist in Ordnung. Wir haben eine lange Ader - wir haben eine... ja. Nett. Nehmen Sie etwas größere Bisse an der Arterie ist in Ordnung. Okay. Denken Sie daran, dass wir eine lineare Arteriotomie gemacht haben, und wir ersetzen sie durch eine Zylinderstruktur, richtig, die Vene. Die Arterie wird also größer sein, im Durchmesser, also wenn Sie einen Teil des Durchmessers durch Ihre Naht herausnehmen, ist es kein Kompromiss. Nö, du bist gut. Kannst du sehen, was ich tue? Ich drücke die Wand der Vene in das Lumen. Meine Pinzette verhindert also im Wesentlichen, dass Sie gerade jetzt zurückmauern. Bewegen Sie bitte nicht Ihre Hand. Ja. Quer durch. Je weniger man die Gefäße manipuliert, desto besser. Finden Sie das auch für die Vene, oder ist es mehr... Mehr für die Arterie, aber ja, Venen können es nehmen. Ecke in zwei. Also, weil wir es nicht gebunden haben, könnte man es fast in einem nehmen, es ist nicht viel mehr ein Problem. Eine Sache, die für mich einfacher sein könnte, ist, es so zu nehmen, aber sehen Sie, wie Ihr Winkel ist? Versuchen Sie, es zu nehmen. Okay, ich denke, wir können es zurückschwingen. Wir beginnen mit der Vene, mit dem Eckstich zuerst. Wir nehmen diesen darunter hindurch, oder? Ja. Nehmen Sie also das Ende davon und gehen Sie das Ende davon durch. Halten Sie sich an dieser Nadel fest. Ich werde nur die Schiffe überprüfen, stellen Sie sicher, dass wir also nicht die Rückwand genommen haben. Die andere wichtige Sache, die es zu überprüfen gilt, ist, dass wir das Lumen, das herunterkommt, nicht eingeengt haben. Okay. Also, wenn Sie die Vene öffnen. Das ist gut. Und das ist schön und breit. Es ist gut. Nun, wenn ich das binde... Also, wenn Sie die Vene unter Spannung greifen. Nur ein Mindestbetrag. Wenn also die Vene kürzer ist und Sie nicht die Möglichkeit haben, sie von außen zu drehen und zu nähen, könnten Sie sie von innen in das Lumen nähen, also würde ich beide Seiten von meiner Seite aus nähen, aber in dieser Situation mache ich normalerweise den Eckstich als U-Stich und binde ihn nicht fest. Neigen Sie auch dazu, härter zu sein, wenn Sie es festbinden, um das den ganzen Weg nehmen zu können. Wenn Sie einen Stich machen, und Sie machen keinen U-Stich an der, und Sie binden ihn nicht fest, möchten Sie sicherstellen, dass Sie, wenn Sie ihn am Ende binden, ihn nicht zu fest binden, weil Sie ihn mit einer Geldbörse bestücken und den Fluss in der Vene minimieren könnten Okay. Ich beobachtete diese Lebertransplantation. Ja, wenn wir die venöse Anastomose an der Pfortader machen, lassen wir sie locker. Ich war überrascht, wie locker es eigentlich war. Ja. Sie können es immer enger machen, oder? Sie können Stiche darin nehmen und es verengen, aber Sie wollen es nicht lösen, und Sie wollen es nicht zu fest, dann müssen Sie es wiederholen. Also noch einmal, ich nehme die Ecke in zwei. Bewegen Sie bitte nicht Ihre Hand. Er hilft mir beim Nähen. Sie wollen die Juweliere dort haben? Ja, ich habe sie genau hier. Gerade an der Ecke macht es mir nichts aus, den richtigen Winkel zu verwenden, damit ich es in das Lumen legen kann. Legen Sie die Spitze in das Lumen und - sehen Sie es ein wenig besser. Befeuchten Sie bitte meine Hände. Sie können Ihren Eckenstich schneiden.

Also öffnest du zuerst die Vene, aber wie du gesehen hast, hatte die Vene keine Rückblutung wegen der Ventile - Schwartz clip zurück zu dir. Also nehmen wir die distale Ecke, die immer noch einen arteriellen Fluss hat, wir werden sehen, wie es - die Vene ... Wir haben also ein schönes Distal - das Distal ist offen, das Proximal ist offen. Wenn Sie das tun, füllt es es sanft auf, anstatt es gewaltsam aufzufüllen? Ja, es ist immer noch - ich meine eine Arterie - die Radialarterie hat einen guten Fluss von, Sie wissen, wenn Sie einen normalen Allen-Test von beiden Seiten haben. Und Sie können einen schönen Nervenkitzel spüren. Und sehen Sie, wir haben die Arterie ziemlich zurückgezogen, dass jetzt, ich meine, die Vene nicht unter Spannung steht, und sie ist gerade gerichtet. Vielleicht können wir dieses Band herausnehmen, um die Angulation dort zu minimieren. Haben Sie die Dopplersonde geöffnet? Ich möchte sicherstellen, dass es hier keine größeren Blutungen gibt. Ich werde dann den Patienten sein Handgelenk bewegen lassen, und das wird die Arterie wieder dorthin bringen, wo sie sein sollte. Und es fühlt sich gut an. Und wenn Sie es in der Nähe okkludieren, verlieren Sie den Nervenkitzel, was bedeutet, dass es sich um einen einzigen Abfluss handelt, der für diese unerlässlich ist. Je länger der Abstand der Vene mit einfachem Ausfluss, ohne Verzweigung, desto besser wird die Fistel sein, desto besser wird sie reifen. Okay. Das Gefäß schlängelt sich zurück.

Sehen Sie, wann ich es verschließe. Du verlierst den diastolischen Fluss. Sie werden einen systolischen Fluss haben - was bedeutet, dass es keinen Fluss darin gibt. Okay. Perfekt.

KAPITEL 4

Das sieht hämostatisch aus. Sieht ziemlich gut aus. Gut. Also, ich normalerweise - das Problem mit diesen, wenn Sie irgendwelche Blutungen haben, ist, dass die Vene so dünn ist, dass sie durch Hämatome verschlossen wird, dass ich es vorziehe, sie nicht völlig wasserdicht mit zwei Schichten oder etwas Ähnlichem zu schließen, also mache ich nur unterbrochene, tiefe Dermis in der Haut. Okay. Ich benutze Vicryl, mit einer kleinen Nadel, und mache sie nur etwa 3 bis 4 mm voneinander entfernt - invertierte, tiefe Dermalen. Hast du die 4-0 Popoffs? und Adsons mit Zähnen? Mögen Sie dann einen Histoacryl-Verschluss? Nein, ich mache nur Steris, und so - und setze die Steris nicht den ganzen Weg. Nähte scis bitte. Also im Wesentlichen ein tiefes Dermal. nur Annäherung und ein wenig A-Trennung zwischen den Nähten. Schauen Sie sich dennoch die Haut an. Es kommt gut zusammen. Ja. Zumindest, wenn es heute Nacht blutet, wird es die Fistel nicht komprimieren und gerinnen - das ist der Punkt. Und manchmal haben Sie wenig Blutungen von der Haut oder dem Sub-Q, Einige Patienten, die urämisch sind, ihre Blutplättchen funktionieren nicht gut - all das spielt eine Rolle. Siehst du also, wie ich sie trenne? Wenn es also ein Hämatom gibt, werde ich entkommen. Veröffentlichen Sie unseren Popoff. Nadel runter. Und du machst einfach das Gleiche von deinem Ende aus. Sicher - ich werde noch einen Stich machen, bitte. Und jetzt spüren wir den Nervenkitzel hier sehr schön. Also die tiefe Dermis invertiert - Sie beginnen das Sub-Q im Wesentlichen, erhalten Sie etwas von der tiefen Dermis. Ja, lass die Epidermis auseinander. Und dann überschneiden Sie oberflächlich und kommen Sie tief. Und es ist wichtig, die Vene zu vermeiden, wenn Sie diese nähen. Das wäre ein Problem. Die Anwesenden wären frustriert. Ein etwas größerer Biss. Ich finde es einfacher, subkutikuläre oder tiefe Hautmale zu machen, wenn Sie die gegenüberliegende Seite ziehen, wenn Sie den Stich verabreichen, ist es einfacher für Sie - lassen Sie mich nur sicherstellen, dass dies auf der richtigen Seite ist ... Sie sehen also, wir haben beide Enden, eines auf jeder Seite der Schleife - das ist nicht richtig, also müssen wir das darunter bringen. Ja. Perfekt. Ich habe das absichtlich getan, um es auf dem Video zu zeigen. Oh. Du siehst also, deine Seite, wenn du es ziehst - das ist perfekt, du hast es schön gemacht, und jetzt nähst du es durch. Auf der anderen Seite, anstatt die Epidermis zu ergreifen, versuchen Sie, sie zu evertieren, wie Sie es versucht haben. Schnappen Sie sich die Dermis? Greifen Sie nach dem tiefen Dermal und ziehen Sie es heraus, und Sie können es darunter greifen. Also schnappen Sie es sich hier und ziehen Sie es. Dies war also die arteriovenöse Fistelbildung - radiocephalic, die radiale Arterie zur Vena cephalica am Handgelenk. Der Fall verlief reibungslos, nichts Ungewöhnliches. Die Arterie war relativ gesehen etwas kleiner, aber sie hatte immer noch einen guten Fluss und hatte am Ende einen schönen Nervenkitzel. Die Vene hatte eine vernünftige Größe, und die Erweiterung gab uns einen kleinen zusätzlichen Durchmesser, der den Fluss verbesserte. Die Länge der Vene war auch ausreichend, wir bekamen eine schöne Länge darauf, also... Es verlief reibungslos, nichts Ungewöhnliches, Standard-arteriovenöse Fistel.