Creación de una fístula arteriovenosa radial-cefálica
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Massachusetts General Hospital
Procedure Outline
- Iniciar la anestesia
- Este procedimiento se realiza regularmente bajo anestesia general o atención de anestesia monitoreada (MAC) con o sin sedación intravenosa. La elección del enfoque se basa en los riesgos basales del paciente y su capacidad para tolerar la anestesia. Si se realiza bajo MAC, se obtiene anestesia local o un bloqueo nervioso periférico en el área de retención.
- Posición paciente
- El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo operatorio abducido y descansando cómodamente en una tabla de brazo ancha especializada diseñada para la cirugía de la mano. Si esto no está disponible, es posible tener dos tablas de brazo de tamaño estándar colocadas una al lado de la otra.
- Marcar la incisión e inyectar anestesia local
- Use la PA preoperatoria y la palpación manual para determinar la ubicación de la vena cefálica y la arteria radial.
- Si la arteria y la vena están cerca una de la otra, una sola incisión curvilínea es aceptable. Si los vasos están separados entre sí, es mejor realizar dos incisiones longitudinales paralelas y crear un túnel subcutáneo a través del cual colocar la vena cefálica en el momento de la anastomosis. En nuestro caso, la arteria y la vena estaban muy cerca.
- Incise y diseccionar a vena
- Haga una incisión curvilínea de 5 cm sobre la arteria y la vena con el extremo proximal de la incisión más cercano a la vena o directamente superficial a ella.
- Diseccionar cuidadosamente los tejidos subcutáneos y la grasa con una combinación de disección aguda y electrocauterización.
- Movilice la vena y retraiga con el bucle del vaso
- Identificar la vena cefálica en el surco radial y diseccionarla proximal y distalmente para exponer un segmento de 4 cm que sea de un diámetro apropiado.
- Ramas venosas ligadas con sutura trenzada.
- Localizar y movilizar la arteria
- Identifique y palpe la arteria radial (corre paralela a la vena cefálica) y diseccione bruscamente una porción de 4 cm que sea de calibre adecuado.
- Coloque los bucles de los vasos proximal y distalmente a lo largo de la arteria. Estos deben ser de doble bucle y utilizados para la retracción y oclusión de la arteria. Esto es menos perjudicial para la arteria que las pinzas vasculares, y no abarrota el pequeño campo quirúrgico.
- Vena de amarre y ligato
- Ligar la vena cefálica en el extremo distal más agudo de su curso. Asegúrese de movilizar una longitud adecuada de la vena proximalmente, de modo que se anastomosa con la arteria de una manera libre de tensión.
- Espatular la vena en un ángulo oblicuo para realizar una anastomosis más grande.
- Vena dilatada
- Enjuague el extremo proximal de la vena con solución salina heparinizada; esto permitirá la evaluación del calibre del vaso, así como de cualquier rama lateral o lesiones venosas iatrogénicas que puedan necesitar reparación.
- Coloque una pinza Bulldog proximal en la vena.
- Arteria incisa
- Después del control proximal y distal de la arteria (con asas de vasos), se crea una arteriotomía, cuya longitud debe limitarse a 4-6 mm para limitar el riesgo de crear un fenómeno de robo vascular. Esto es especialmente importante con una arteria de diámetro pequeño. El tamaño de la arteriotomía debe corresponder aproximadamente al diámetro espatulado de la vena.
- Anastomosis de sutura
- Crear una anastomosis de extremo a lado entre la vena cefálica y la arteria radial utilizando la sutura de polipropileno 6-0 o 7-0 de manera continua, ya que esto evitará el agrandamiento de esa anastomosis, lo que también puede conducir a fenómenos de robo.
- Inspeccionar y ajustar
- Suelte la pinza en la vena y luego los bucles de los vasos en las porciones proximal y distal de la arteria.
- Flujo de prueba con palpación y sonda Doppler
- Palpa la fístula recién creada para asegurarte de que haya una emoción palpable que indique el flujo apropiado. Como complemento de la palpación, el cirujano puede usar una sonda Doppler para escuchar la señal arterial adecuada en el sitio de la anastomosis.
- Cierre el tejido subcutáneo sobre la fístula con un punto trenzado de 3-0. Cierre la piel en una sola capa con una puntada de monofilamento 4-0. El cierre cutáneo de una sola capa también es adecuado en casos con tejido subcutáneo mínimo.
- Atención postoperatoria inmediata
- Coloque un apósito oclusivo postoperatorio estándar. Puede ser necesario un apósito a presión en el caso de que el paciente tenga un riesgo elevado de hemorragia venosa de superficie cruda u otra hemorragia venosa postoperatoria. Este no debe colocarse proximal a la incisión para evitar la presión sobre la vena proximal y la oclusión de la misma.
- El dolor postoperatorio debe ser mínimo; los pacientes a menudo no requieren medicamentos opiáceos para el dolor.
- Tras el alta, el paciente debe recibir instrucciones para que los ejercicios de mano comiencen 1-2 días después de la operación. Estos ejercicios deben aumentar el flujo sanguíneo a través del sistema venoso, lo que a su vez ayudará en la maduración de la FAV.
- Restricciones postoperatorias y plan de seguimiento
- La actividad postoperatoria se minimiza para el período postoperatorio inmediato (específicamente, evite levantar objetos pesados durante 14 días).
- Los pacientes reciben instrucciones de palpar su fístula recién creada todos los días y deben comunicarse con su cirujano de inmediato si no hay una emoción.
- El paciente hará un seguimiento en la clínica quirúrgica aproximadamente dos semanas después de la operación para evaluar la curación y la permeabilidad de la fístula, y nuevamente de 6 a 8 semanas después de la operación para evaluar la maduración de la fístula.
