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  • 1. Einleitung
  • 2. Schiffe mobilisieren
  • 3. Anastomose
  • 4. Schließung
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Schaffung einer radial-cephalischen arteriovenösen Fistel

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Nahel Elias, MD, FACS, Sahael Stapleton, MD
Massachusetts General Hospital

Procedure Outline

  1. Anästhesie einleiten
    • Dieser Eingriff wird regelmäßig unter Vollnarkose oder überwachter Anästhesie (MAC) mit oder ohne intravenöse Sedierung durchgeführt. Die Wahl des Ansatzes basiert auf den Ausgangsrisiken des Patienten und der Fähigkeit, eine Anästhesie zu tolerieren. Bei Durchführung unter MAC wird entweder eine Lokalanästhesie oder eine periphere Nervenblockade im Haltebereich erreicht.
  2. Positionieren Sie den Patienten
    • Der Patient wird in Rückenlage positioniert, wobei der Operationsarm entführt wurde und bequem auf einem speziellen breiten Armbrett ruht, das für die Handchirurgie entwickelt wurde. Wenn dies nicht verfügbar ist, ist es möglich, zwei Armbretter in Standardgröße nebeneinander zu platzieren.
  1. Markieren Sie Einschnitt und injizieren Sie Lokalanästhetikum
    • Verwenden Sie präoperative US- und manuelle Palpation, um die Lage der Vena cephalica und der Arteria radialis zu bestimmen.
    • Wenn die Arterie und die Vene nahe beieinander liegen, ist ein einzelner krummliniger Schnitt akzeptabel. Wenn die Gefäße voneinander getrennt sind, ist es besser, zwei parallele Längseinschnitte durchzuführen und einen subkutanen Tunnel zu schaffen, durch den die Kopfvene zum Zeitpunkt der Anastomose positioniert werden kann. In unserem Fall waren die Arterie und die Vene in unmittelbarer Nähe.
  2. Einschneiden und Sezieren zur Vene
    • Machen Sie einen 5-cm-krummlinigen Schnitt über der Arterie und Vene mit dem proximalen Ende des Einschnitts, der der Vene am nächsten oder direkt oberflächlich ist.
    • Sezieren Sie vorsichtig das Unterhautgewebe und Fett mit einer Kombination aus scharfer Dissektion und Elektrokauterisation.
  3. Mobilisieren Sie die Vene und ziehen Sie sich mit der Gefäßschlaufe zurück
    • Identifizieren Sie die Vena cephalica in der radialen Rille und sezieren Sie sie nahe und disparat, um ein 4-cm-Segment mit einem geeigneten Durchmesser freizulegen.
    • Ligate Venenzweige mit geflochtener Naht.
  4. Arterie lokalisieren und mobilisieren
    • Identifizieren und tasten Sie die Arteria radialis ab (sie verläuft parallel zur Vena cephalic) und sezieren Sie einen 4 cm großen Teil von ausreichendem Kaliber scharf.
    • Platzieren Sie Gefäßschleifen nahe und distal entlang der Arterie. Diese sollten doppelt geloopt und zum Zurückziehen und Okklusion der Arterie verwendet werden. Dies ist weniger störend für die Arterie als Gefäßklemmen und drängt sich nicht auf das kleine chirurgische Feld.
  5. Binde- und Ligatenvene
    • Ligatieren Sie die Vena cephalica am distalsten Ende ihres Verlaufs. Achten Sie darauf, eine ausreichende Länge der Vene proximal zu mobilisieren, so dass sie spannungsfrei mit der Arterie anastomosiert.
    • Spatzen Sie die Vene in einem schrägen Winkel, um eine größere Anastomose durchzuführen.
  6. Vene erweitern
    • Spülen Sie das proximale Ende der Vene mit heparinisierter Kochsalzlösung; Dies ermöglicht die Beurteilung des Gefäßkalibers sowie aller Seitenäste oder iatrogenen Venenverletzungen, die möglicherweise repariert werden müssen.
    • Legen Sie eine Bulldoggenklemme proximal auf die Vene.
  1. Arteria Incise
    • Nach proximaler und distaler Kontrolle der Arterie (mit Gefäßschlaufen) entsteht eine Arteriotomie, deren Länge auf 4–6 mm begrenzt werden sollte, um das Risiko eines vaskulären Steal-Phänomens zu begrenzen. Dies ist besonders wichtig bei einer Arterie mit kleinem Durchmesser. Die Größe der Arteriotomie sollte in etwa dem spatulatierten Durchmesser der Vene entsprechen.
  2. Nahtanstomose
    • Erstellen Sie eine End-to-Side-Anastomose zwischen der Kopfvene und der Arteria radialis mit 6-0 oder 7-0 Polypropylennaht in einer kontinuierlich laufenden Weise, da dies eine Vergrößerung dieser Anastomose verhindert, die auch zu Steal-Phänomenen führen kann.
  3. Prüfen und Anpassen
    • Lassen Sie die Klemme an der Vene los und dann schlingt das Gefäß an den proximalen und distalen Teilen der Arterie.
  4. Testfluss mit Palpations- und Dopplersonde
    • Palpieren Sie die neu geschaffene Fistel ab, um sicherzustellen, dass ein spürbarer Nervenkitzel auf einen angemessenen Fluss hinweist. Als Ergänzung zur Palpation kann der Chirurg eine Dopplersonde verwenden, um auf ein geeignetes arterielles Signal an der Stelle der Anastomose zu hören.
    • Schließen Sie das Unterhautgewebe über der Fistel mit einem laufenden 3-0 geflochtenen Stich. Schließen Sie die Haut in einer einzigen Schicht mit einem 4-0-Monofilamentstich. Ein einlagiger Hautverschluss ist auch bei minimalem Unterhautgewebe ausreichend.
  1. Sofortige postoperative Versorgung
    • Platzieren Sie einen postoperativen okklusiven Standardverband. Ein Druckverband kann erforderlich sein, wenn der Patient ein erhöhtes Risiko für rohe Oberflächen- oder andere postoperative venöse Blutungen hat. Dies sollte nicht proximal zum Schnitt platziert werden, um Druck auf die proximale Vene und deren Okklusion zu vermeiden.
    • Postoperative Schmerzen sollten minimal sein; Patienten benötigen oft keine opiathaltigen Schmerzmittel.
    • Nach der Entlassung sollte der Patient Anweisungen für Handübungen erhalten, die 1-2 Tage nach der Operation beginnen. Diese Übungen sollten den Blutfluss durch das Venensystem erhöhen, was wiederum die Reifung des AVF unterstützt.
  2. Postoperative Einschränkungen und Plan für Follow-up
    • Die postoperative Aktivität wird für die unmittelbare postoperative Phase minimiert (insbesondere das Heben schwerer Gegenstände für 14 Tage vermeiden).
    • Die Patienten werden angewiesen, ihre neu geschaffene Fistel jeden Tag zu tasten und sollten sich sofort an ihren Chirurgen wenden, wenn ein Nervenkitzel fehlt.
    • Der Patient wird in der chirurgischen Klinik etwa zwei Wochen postoperativ nachgehen, um die Heilung und die Durchgängigkeit der Fistel zu beurteilen, und erneut 6-8 Wochen postoperativ, um die Fistelreifung zu untersuchen.