방사형 - 두부 동정맥루 누공의 생성
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말기 신장 질환은 미국에서 흔합니다. 당뇨병과 고혈압으로 인해 가장 흔하게 발생합니다. 신장 기능은 예측할 수없는 수개월에서 수년에 걸쳐 점진적으로 감소하여 신장이 더 이상 기능을 수행 할 수 없습니다. 신장 기능 저하가 교정되거나 도움이되지 않으면 조기 사망이 확실합니다. 다행히도 신장 대체 요법, 특히 혈액 투석을 돕기 위해 내구성있는 혈관 접근을 확립하기위한 몇 가지 신뢰할 수있는 기술이 있습니다. 여기서 우리는 신장 대체를 돕기 위해 동정맥루 생성을 받은 진행성 신부전이 있는 중년 남성의 사례를 제시합니다. 문제의 범위, 자연사, 수술 전 관리, 선택된 수술 중 기술 및이 과정에 대한 관련 수술 후 고려 사항을 간략하게 설명합니다.
세계는 만성 신장 질환(CKD) 환자의 수가 놀라울 정도로 증가했으며 미국에서만 수천만 건의 사례가 발생했습니다. 미국에서는 만성 혈액 투석 (HD)을 신장 대체 요법 (RRT)으로 쉽게 이용할 수 있기 때문에 일부에게는 안전하고 실행 가능한 목적지 요법으로, 다른 사람들에게는 이식의 다리 역할을 할 수 있습니다. 동정맥루(AVF) 형태의 외과적 혈액 투석은 HD를 위한 최상의 도관을 제공합니다.1
AVF는 외과적으로 기본 동맥과 정맥 사이에 연결된 연결로, 효과적인 여과에 필요한 혈류 속도를 달성할 수 있는 안정적인 HD 액세스를 허용합니다. 여기에서는 수술 전 평가에 필요한 단계와 일반적인 유형의 AVF를 만들기위한 수술 기술에 대해 논의 할 것입니다.
철저한 이력과 신체 검사는 AVF 생성을위한 평가의 일부입니다.
특히 손 지배력과 작업 이력이 확립되어야합니다. 평가자는 또한 HD 액세스 생성의 성공을 감소시킬 수 있는 수반되는 질병을 평가해야 합니다. 2, 3 또한 뇌졸중, 사지 무력화, 만성 감염, 피부 질환 및 면역 억제의 병력은 절차 선택에 영향을 미칠 수 있으므로 중요합니다. 마지막으로, 과거 수술 이력은 접근 절차, 정맥 시스템 및 흉부 수술에 초점을 맞춰야 합니다.
우리 환자는 비만, 제 2 형 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 심부전 및 진행성 신부전의 병력이있는 56 세의 오른손잡이 우성 남성입니다. 그는 이전에 수술을 받은 적이 없습니다. 주목할만한 약물로는 아스피린, 아토르바스타틴, 이소소르비드 모노나이트레이트, 메토프롤롤 숙시네이트 및 푸로세미드가 있습니다. 가족력은 신장 이식이 필요한 제 2 형 당뇨병 유발 말기 신장 질환 (ESRD)이있는 자매에게 주목할 만하다. 우리 환자는 은퇴했고, 사교적 인 술꾼이며, 17 년 전에 금연 한 이전 5 팩 년 흡연자입니다.
만성 신장 질환 (CKD)의 신체적 증상은 종종 단백질이며 질병 경과 중 매우 늦게까지 나타나지 않을 수 있습니다. 종합적인 신체 검사는 수술 적합성을 평가하는 데 중요합니다.
누공 생성의 선호되는 첫 번째 부위는 비 우성 팔입니다. 이것이 가능하지 않은 경우 시험을 대체 위치로 외삽 할 수 있습니다. 근처의 부종, 피부병, 흉터 또는 광범위한 정맥 측부를 검사하십시오. AVF 생성의 제안 된 부위의 말단부, 사지는 신경 혈관 손상이 없어야합니다.
관련 동맥 혈관계는 만져질 수 있고 부드러우며 쉽게 압축할 수 있고 대칭이어야 합니다. 명백한 비대칭이 없는지 확인하기 위해 양측 혈압을 얻어야하며, 제안 된 AVF 생성 부위 원위 측부의 부수적 인 흐름의 존재를 확인하기 위해 Allen의 테스트를 수행해야합니다. 또는 Barbeau 테스트가 더 정확하고 덜 주관적인 것으로 나타났습니다. 4
우리의 경우, 수술 전 검사는 비만 남성을 나타냅니다. 그의 심박수는 분당 51회이고 왼팔과 오른팔의 혈압은 각각 139/66mmHg 및 152/72mmHg입니다. 그의 심장은 II/VI 등급 수축기 잡음과 함께 규칙적입니다. 그의 폐에는 기지에 목이 있습니다. 그는 1+ 움푹 들어간 양측 하지 부종이 있으며 경정맥 맥동은 2°로 기대었을 때 쇄골 위 45cm입니다. 그의 왼팔에는 피부 이상이 없으며 정상적인 Allen의 검사와 팔뚝의 두부 정맥이 만져집니다.
AVF 생성을 준비하기 위해 관련 동맥 및 정맥의 초음파 (US) 매핑이 가장 중요합니다. 미국 영상은 정맥 직경, 개통성, 확장성, 깊이, 선천성 변이 및 예상치 못한 병리에 대한 정보를 제공합니다. 1 작업자 의존적이지만 미국은 비침습적이고 동맥과 정맥을 한 환경에서 모두 평가하며 신독성 요오드화 조영제를 투여할 필요가 없다는 장점이 있습니다. 또한 의사 사무실에서 안전하고 신속하게 수행 할 수 있으며 수술 전 보유 영역에서 쉽게 반복 할 수 있습니다.
혈관 질환에 관한 추가 질문이있는 경우 조영제 정맥 조영술, 동맥 조영술, 컴퓨터 단층 촬영 또는 자기 공명 혈관 조영술을 포함한 추가 연구를 보조 영상 기술로 사용할 수 있습니다. 이러한 양식은 CKD 환자에서 다양한 조영제의 독성 영향을 고려하여 신중하게 활용해야 합니다.
성공적인 AVF 생성을 위해 제안된 최소 동맥 직경은 1.5–2mm이지만 최소 직경 2mm를 선호합니다.5, 6 정맥 해부학과 관련하여 방해받지 않는 흐름으로 내강을 2.5mm ≥하는 것이 중요합니다. 또한 필수는 아니지만 선택한 세그먼트가 직선이고 피부 표면에서 1cm < 이상적입니다. 이러한 특성의 대부분은 임상 검사로 평가할 수 있지만 "2009 신장 질환 : 글로벌 결과 개선"지침은 수술 전 영상을 권장합니다. 7
우리의 경우, 수술 전 상지 혈관 영상은 3.8mm 두부 정맥과 2.6mm 요골 동맥 아래 팔뚝에서 주목할 만합니다. 두 혈관 모두 특허이며 병리학이 없습니다.
진행성 신장 기능 장애의 징후와 증상은 발병시 교활하고 환자마다 이질적이며 진행의 결정 요인은 잘 이해되지 않습니다. 8 HTN, 당뇨병 및 단백뇨와 같은 요인이 알려져 있습니다. 그러나 추가적인 영향을 밝히기 위해 추가 조사가 진행 중입니다. 9 질병이 진행됨에 따라 환자는 이환율이 증가하고 신장 여과, 배설 및 내분비 기능이 감소하는 증상을 나타냅니다. CKD는 나쁜 결과, 이환율 증가 및 최대 50%의 5년 사망률과 밀접한 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다. 8
진행성 CKD(사구체 여과율 < 25ml/분) 환자는 HD 접근 평가를 위해 접근 외과의에게 의뢰해야 합니다. 10 적절한 "성숙"을 허용하고 HD 시작 전에 추가 절차를 수행하기 위해 가능한 한 빨리 AV 액세스를 생성해야 합니다. 1, 11 증거에 따르면 HD 시작 4-6개월 전에 접근 구성이 사망 및 패혈증을 포함한 합병증 감소와 관련이 있습니다. 1, 11
HD12-15를 수행하는 데 일반적으로 사용되는 혈관 접근에는 세 가지 유형이 있습니다.
- 터널형 중심 정맥 카테터
- 동정맥 이식편
- 동정맥루
누공을 만들기 위해 고유 동맥과 정맥을 문합하여 생성되는 자가 동정맥 접근은 HD 액세스 생성(AVF)의 선호되는 방법입니다. 이는 다른 양식에 비해 실패 및 감염을 예방하는 데 탁월한 결과가 있기 때문입니다. 12-15세
환자의 동맥 또는 정맥 침대가 자가 누공 생성에 적합하지 않은 경우, 삽입된 합성 또는 생물학적 물질(AVG)의 도움으로 동정맥루를 만들 수 있습니다. AVF에 비해 정맥 문합에서 협착증의 비율이 증가하여 이식 폐쇄와 이식 감염을 유발하기 때문에 사용이 제한됩니다. 12
마지막으로, 터널형 정맥 카테터는 즉각적인 단기 HD 액세스를 제공합니다. 그러나 혈전증, 감염 및 중심 정맥 협착증과 같은 급성 및 만성 합병증이 있으며 일반적으로 장기간 사용해서는 안됩니다. 16
일반적으로 사용되는 방법 중 자가 AV 액세스를 통해 수행되는 HD는 노인 인구(>75세)에서 가능한 예외를 제외하고 환자의 이환율 및 사망률과 관련하여 우수합니다. 13-15 자가 접근은 또한 환자 사망 및 감염률이 낮고 이식편 개통률이 높습니다. 17 또한 초기 AVF 액세스는 향후 절차를 위해 더 가까운 위치를 보존하기 위해 가능한 한 상지에서 멀리 떨어져 있어야 합니다.
우리의 경우, 철저한 수술 전 평가는 환자의 비 우세 팔뚝에 전파 - 두증 AVF의 생성을위한 만족스러운 동맥 및 정맥 도관을 나타 냈습니다.
AVF 생성을 준비할 때 이 환자 집단이 기준선에서 상당히 아플 수 있으므로 환자가 외과적 개입을 받을 수 있을 만큼 충분히 건강한지 확인하는 것이 중요합니다. 1 제안 된 부위에 피부 또는 연조직 감염이 없는지 확인하는 것도 중요합니다. 17
바람직한 동맥 도관은 척골 동맥에 대한 두부 정맥에 근접한 요골 동맥입니다. 1 또한, 두부 정맥은 접근 및 해부의 용이성을 감안할 때 다른 정맥보다 선호됩니다. 마지막으로, 외과의는 수술하는 동안 표준 수술 배율을 이상적으로 활용합니다.
전 세계적으로 신장 질환의 부담이 증가하고 있습니다. 미국에서만 약 2천만 명의 성인이 만성콩팥병을 앓고 있는 것으로 추산됩니다. 10 이 병의 발병률은 21세기 초 이래 두 배로 증가하였으며, 60세 이상의 성인에게서 가장 급속히 증가하였다. 신장 질환의 경과는 예측할 수 없으며 많은 환자가 ESRD로 진행되어 투석이 필요합니다. 2009 년 현재 ESRD 치료를 받고있는 사람은 약 871,000 명입니다. 10
ESRD 환자는 생명을 유지하기 위해 혈액 투석, 복막 투석 또는 신장 이식의 형태로 RRT가 필요합니다. 기증자 신장에 대한 수요가 높습니다. 현재 미국에는 100,791명의 사람들이 신장 이식을 기다리고 있으며 매달 3,000명의 새로운 환자가 대기자 명단에 추가됩니다. 평균 대기 시간은 3.6 년이며, 이식을 기다리는 동안 많은 환자들이 너무 아파서 이식에서 살아남거나 동종 이식편을 제공하기 전에 사망합니다. 18 또는 미국에서 ESRD로 HD를 받는 398,861명이 있습니다. 10
이 기사에서는 ESRD로 이어지는 제 2 형 당뇨병을 앓고있는 56 세 남성의 사례를 제시했습니다. 그는 복잡하지 않은 왼쪽 팔뚝 라디오-두부 AVF 생성을 받았고 합병증 없이 회복되었습니다. 그는 수술 후 8 주 동안 추적 관찰을 받았으며 건강 상태가 만족스러운 것으로 나타 났지만 GFR은 계속 감소하여 유혈 상태를 유지하기 위해 푸로 세 미드의 복용량을 늘려야합니다. 시험에서 AVF 사이트는 강하게 느껴지는 스릴을 가졌습니다. 멍이 청진되었지만 HD로 접근 할 수있을 정도로 아직 성숙하지 않았습니다. 그는 누공의 성숙을 평가하고 HD의 궁극적인 시작을 계획하기 위해 외래 환자 신장 전문의와 계속 만날 것입니다.
지난 10년 동안 미국에서 백만 명 이상의 환자가 헌팅턴병을 시작했습니다. 이 과정은 거의 일상적이되었으며 이제는 "사소한"절차로 간주됩니다. 이것은 혈관 접근 생성 기술의 안전성 향상과 개선을 통해 가능했으며, ESRD의 광범위한 효과와 환자 집단이 본질적으로 동반 질환에 이차적 인 기준선이 감소한다는 점을 고려할 때 작은 위업이 아닙니다. 19
적절하게 선택하고 신중하게 모니터링하면 합병증 위험이 비교적 낮은 HD 액세스 생성을 안전하게 수행할 수 있습니다. 사용 가능한 방법 중에서 AVF 생성은 ESRD 환자에게 RRT를 제공하는 가장 신뢰할 수 있는 방법으로 남아 있습니다. 12-15 그러나 AVF 생성에 대한 결과 연구는 누공의 일차적 인 실패가 여전히 중요한 문제로 남아 있음을 지적합니다. 20 이 현상의 예측 인자에 대한 명확한 합의는 없지만 동맥 직경은 성공 또는 실패와 가장 밀접한 관련이 있다고 생각됩니다. Schinstock et al .은 특허 상완 두개, 상완 기실 및 방사성 두증 AVF의 평균 초기 동맥 직경이 각각 4.7 ± 1.0, 4.4 ± 1.2 및 2.9 ± 1.2mm임을 발견했습니다. 20
혈관 접근을 얻는 다른 수단과 비교할 때 AVF는 감염 및 기술적 합병증의 형태로 이환율 위험이 낮습니다. 19, 21 또한 AVF 생성 후 심혈관 및 감염 관련 사망률은 카테터 배치 후 9.7 % 또는 이식 배치 후 4.8 %에 비해 3.1 %입니다. 19 이러한 추정치는 나이가 많고 점점 더 동반이환 환자에서 증폭됩니다. 이러한 이환율 및 사망 위험은 다리 또는 목적지 요법으로 RRT가 필요한 많은 사람들을 고려할 때 사소한 것이 아닙니다.
이러한 부담을 염두에 두고 AVF 생성 프로세스를 더욱 개선하고 환자 결과를 더욱 최적화하기 위한 여러 연구가 진행 중입니다. 누공 생성 후 적절한 사지 관류를 보장하기 위해 테스트 방식을 정의하는 것이 중요합니다. 부담스러운 합병증을 최소화하기 위한 노력의 일환으로 터널형 중앙 정맥 카테터 또는 AVG 배치와 같은 대체 접근 생성 기술을 개선하기 위한 작업이 수행되고 있습니다. 가장 중요한 것은 신부전의 생물학적 결정 요인과 RRT가 필요한 ESRD로의 진행을 더 잘 특성화하는 작업이 계속되고 있다는 것입니다.
우리는 공개 할 것이 없습니다.
임상 병력, 방사선학 및 수술 중 비디오 사용에 대한 동의는 이 사례 보고서 편집 및 촬영에 관련된 환자 및 제공자로부터 얻었습니다.
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Cite this article
Elias N, Stapleton S. 요골 두부 동정맥루 생성. J 메드 인사이트. 2020;2020(110). 도이 : 10.24296 / 조미 / 110.
Procedure Outline
- 마취 시작
- 이 절차는 정맥 진정 유무에 관계없이 전신 마취 또는 모니터링 마취 치료 (MAC)하에 정기적으로 수행됩니다. 접근법의 선택은 환자의 기준 위험과 마취를 견딜 수있는 능력에 근거합니다. MAC하에 수행되는 경우, 국소 마취 또는 말초 신경 차단이 유지 영역에서 얻어진다.
- 위치 환자
- 환자는 수술용 팔을 납치한 채 앙와위에 위치하여 손 수술용으로 설계된 특수 와이드 암 보드에 편안하게 휴식을 취합니다. 이것이 가능하지 않은 경우 두 개의 표준 크기 암 보드를 나란히 배치할 수 있습니다.
- 절개 표시를 하고 국소 마취제 주입
- 수술 전 미국 및 수동 촉진을 사용하여 두부 정맥과 요골 동맥의 위치를 결정하십시오.
- 동맥과 정맥이 서로 가까이 있으면 단일 곡선 절개가 허용됩니다. 혈관이 서로 분리되어 있으면 두 개의 평행 한 세로 절개를 수행하고 문합시 두부 정맥을 위치시키는 피하 터널을 만드는 것이 좋습니다. 우리의 경우 동맥과 정맥이 가까이에있었습니다.
- 정맥을 절개하고 해부
- 절개의 근위 끝이 정맥에 가장 가깝거나 직접 표면적으로 동맥과 정맥에 5cm의 곡선 절개를하십시오.
- 조심스럽게 날카로운 해부와 전기 소작의 조합으로 피하 조직과 지방을 해부하십시오.
- 정맥을 동원하고 용기 루프로 수축
- 방사형 홈에서 두부 정맥을 식별하고 근위 및 원위로 해부하여 적절한 직경의 4cm 세그먼트를 노출시킵니다.
- 꼰 봉합사로 정맥 가지를 결찰하십시오.
- 동맥 찾기 및 동원
- 요골 동맥 (두부 정맥과 평행 한 코스)을 확인하고 촉진하고 적절한 구경의 4cm 부분을 날카롭게 해부하십시오.
- 혈관 루프를 동맥을 따라 근위 및 원위부에 배치합니다. 이들은 이중 루프이어야하며 동맥의 수축 및 폐색에 사용해야합니다. 이것은 혈관 클램프보다 동맥에 덜 파괴적이며 작은 수술 분야를 혼잡하게하지 않습니다.
- 넥타이 및 결찰 정맥
- 코스의 가장 말단에있는 두부 정맥을 결찰하십시오. 적절한 길이의 정맥을 근위부로 움직여 긴장이없는 방식으로 동맥과 문합되도록하십시오.
- 더 큰 문합을 수행하기 위해 정맥을 비스듬한 각도로 주걱 거리십시오.
- 정맥 확장
- 정맥의 근위 끝을 헤파린 화 된 식염수로 플러시하십시오. 이를 통해 혈관 구경뿐만 아니라 수리가 필요할 수있는 측면 가지 또는 의원 성 정맥 손상을 평가할 수 있습니다.
- 불독 클램프를 정맥에 근위부에 놓습니다.
- 동맥 절개
- 동맥의 근위 및 원위 제어 (혈관 루프 포함) 후 동맥 절개술이 만들어지며 그 길이는 혈관 도용 현상을 일으킬 위험을 제한하기 위해 4-6mm로 제한되어야합니다. 이것은 작은 직경의 동맥에서 특히 중요합니다. 동맥 절개술의 크기는 정맥의 주걱 거리는 직경과 대략 일치해야합니다.
- 봉합사 문합
- 연속 실행 방식으로 6-0 또는 7-0 폴리 프로필렌 봉합사를 사용하여 두부 정맥과 요골 동맥 사이에 끝에서 측면 문합을 만들면 문합의 확대를 방지하고 도둑질 현상을 유발할 수 있습니다.
- 검사 및 조정
- 정맥의 클램프를 놓으면 혈관이 동맥의 근위 및 원위 부분에 루프됩니다.
- 촉진 및 도플러 프로브를 사용한 테스트 흐름
- 새로 생성 된 누공을 촉진하여 적절한 흐름을 나타내는 뚜렷한 스릴이 있는지 확인하십시오. 촉진의 보조제로서 외과의는 도플러 프로브를 사용하여 문합 부위에서 적절한 동맥 신호를 청취 할 수 있습니다.
- 달리기 3-0 꼰 스티치를 사용하여 누공 위의 피하 조직을 닫습니다. 4-0 모노 필라멘트 스티치를 사용하여 피부를 단일 층으로 닫습니다. 단층 피부 폐쇄는 최소한의 피하 조직이있는 경우에도 적합합니다.
- 수술 후 즉시 관리
- 표준 수술 후 폐쇄 드레싱을 놓습니다. 환자가 원시 표면 또는 기타 수술 후 정맥 출혈의 위험이 높은 경우 일부 압력 드레싱이 필요할 수 있습니다. 이것은 근위 정맥에 대한 압력과 폐색을 피하기 위해 절개 부위에 근위에 배치해서는 안됩니다.
- 수술 후 통증은 최소화되어야합니다. 환자는 종종 아편 제 진통제가 필요하지 않습니다.
- 퇴원시 환자는 수술 후 1-2 일 동안 손 운동을 시작하라는 지침을 받아야합니다. 이러한 운동은 정맥 시스템을 통한 혈류를 증가시켜 AVF의 성숙에 도움이 됩니다.
- 수술 후 제한 및 후속 조치 계획
- 수술 후 활동은 수술 직후 기간 동안 최소화됩니다 (특히 14 일 동안 무거운 물건을 들지 마십시오).
- 환자는 새로 만든 누공을 매일 촉지하도록 지시 받고 스릴이 없으면 즉시 외과의에게 연락해야합니다.
- 환자는 수술 후 약 2 주 후에 외과 클리닉에서 치유 및 누공 개통을 평가하고 수술 후 6-8 주에 누공 성숙을 평가합니다.
Transcription
챕터 1
안녕하세요 제 이름은 나헬 엘리아스입니다. 저는 매사추세츠 종합 병원의 이식 외과 의사입니다. 오늘날 절차는 손목의 동정맥루이므로 요골 동맥에서 두부 정맥 또는 방사성 AV 누공 생성입니다. 절차는 피부를 통해 해부하고, 두부 정맥을 식별하고, 적절한 거리로 해부하는 것으로 구성됩니다. 그런 다음 동맥쪽으로 동원하여 요골 동맥을 식별하고 적절한 거리를 위해 해부합니다. 정맥을 말단으로 연결하고 합자 근위부로 절단합니다. 그런 다음 정맥을 동맥쪽으로 동원하고 정맥과 동맥 사이의 문합을 종단 간 방식으로 수행합니다. 그 후, 우리는 지혈을 확인한 후 피부를 닫을 것이고, 그것이 절차의 끝입니다.
챕터 2
왼쪽 손목 AV 누공 - 그는 위치에 있습니다 - 그는 표시되었습니다. 그래서 이것은- 촉진에 의해 식별되는 두부 정맥. 이것은 요골 동맥입니다. 그리고 우리는 동맥에 도달하기 위해 두부 정맥에 추가 길이가 필요한 경우 그것을 확장하기 위해 절개 곡선을 만들 것입니다. 이것은 마비시키는 약입니다. 꼬집음과 화상.
우리는 피부를 통해 절개를하고 있습니다. Bovie에서 25까지 내려갈 수 있습니다. 똑바로. J 제발. 드베이키? 아니, J, 스트레이트 J. 그래서 당신이 정맥을 볼 수 있는지 모르겠습니다 - 여기 있습니다. 옴 견인기를 가져 가겠습니다.
그리고 드베이키의 부탁드립니다. 이제 우리는 두부 정맥을 확인했으므로 그것을 둘러싸고 적절한 거리를 두고 동원하여 동맥으로 가져올 것입니다. 선박 루프를 가질 수 있습니까? 그래서 이것은 손목의 두부 정맥입니다. 우리는 그것을 좋은 길이로 동원하여 동맥으로 내려갈 수 있습니다. 정맥에 더 가까이 머 무르십시오. 예. 정맥 위에 조금 더 원위를 동원하십시오. 또는 정맥에 피상적입니다. 예. 팁을 정맥에서 멀어지게하면 조금 더 안전합니다. 이것으로 정맥을 수축시킨 다음 가위를 사용하면 더 쉬울 수 있으므로 카운터 트랙션이 될 것입니다. 이것은 충분히 좋아 보인다. 좋아, 그냥 보자 - 여기에 약간의 블리더가 있습니다. 바로 여기. 빠른 버즈가 필요합니다. 이걸 철회하고 철회 할 수 있다면 ... 거기서 그 티슈를 잡자. 완벽. 따라서 이 정맥에서 좋은 길이를 얻는 것은 동맥으로 동원하고 긴장 상태에 있지 않도록 하는 데 필수적입니다. 그래서 이것을 잠깐 누르고 있다면. 그것이 내가 절개 곡선을 만드는 이유이며, 이렇게 하면 더 긴 길이를 얻고 싶다면 그렇게 확장할 수 있습니다. 이것들을 피상적으로 표현해야 합니까? 팔뚝에는 거의 없습니다. 상완에는 더 큰 팔을 가진 환자, 그리고 그들은- 그들은 그것을 가져야 할 수도 있습니다. 때로는 정맥을 아래로 고정하는 피하 조직 내에 얇은 근막 층이 있으며, 그 다음에는 확실히 피상화해야 합니다. 그러나 팔뚝의 두부 정맥은 피상적 인 경향이 있습니다.
여기서 조직을 자세히 살펴 보겠습니다. 그래서 이것을 들고 있으면 똑바로 내려갈 것입니다. 예, 그리고 이것은 당신이 가는 곳입니다. 그래. 그래서 두부에 대한 곡선, 방사형에 대한 세로? 예. 글쎄요, 본질적으로 피하 조직의 경우 둘 다 세로로 가고 있습니다. 선박을 따라. 이렇게 하면 그 안에 있는 구조물이 다칠 가능성이 줄어듭니다. 환자가 국소 마취 상태에있을 때 더 편안합니다. 이것을 조금 더 나눌 수 있습니다. 그래서 동맥은 여기 있습니다. 나는 이것 아래에서 그것을 느끼고있다. 네, 여기 있습니다. 그래서 당신이 이것을 잡으면. 동맥이 보이시나요? 예. 그래서 거기를 통과하십시오. 바로 거기에 빠른 버즈. 다른 집게, 직각 집게를 가질 수 있습니까? 그러니 내 반대편 티슈를 잡아라. 마찬가지로 적절한 거리를 위해 선박을 해부하려고합니다. 이제 우리는 그것을 많이 동원 할 필요가 없으므로 피부를 조심하지 마십시오 - 우리는 많은 거리를 동원 할 필요는 없지만- 이것을 기다리십시오. 거리가 멀면 클램핑이 더 쉬워집니다. 그래서 우리는 다른 선박 루프를 가져갈 것입니다. 이 동맥은 크기가 비교적 작습니다. 및 SNaP를 포함한다. 그리고 이것이 당신이 이것을 하기 전에 Allen의 검사를 해야 하는 중요한 이유입니다 왜냐하면 당신이 동원될 수 있기 때문입니다 - 이 동맥으로 들어가는 상당한 양의 혈류를 빼앗아 정맥으로 우회시킬 수 있기 때문입니다. 다른 선박 루프를 가져갈까요? 사실, 이것을 해부하지 않는 이유는 무엇입니까? 그걸 묶어, 아니면? 예, 작은 가지가 있는데 묶지 않겠습니까? 3-0 동점을 가져갈게요, 아니면 당신은... 4-0 이하 주세요. 4-0 동점 부탁드립니다. 그래서 선박을 사용하면 넥타이에 이 작고 아주 작은 장력이 있습니다. 묶을 때뿐만 아니라자를 때도 마찬가지입니다. 가위. 좋아, 매듭을 내려. 묶을 때 용기를 너무 많이 접지 마십시오. 따라서 동맥에 2 개의 혈관 루프를 사용하십시오. 그리고 의존- SNaP, 제발. 동맥의 크기에 따라 이 혈관 루프를 이중 루프해야 할 수도 있지만 이것은 더 작은 동맥이므로 수축하는 것만으로도 할 수 있다고 생각합니다. 그리고 나는 이것을 사용하여 그것을 가리고 철회합니다. 이렇게 하면 이 작업을 수행할 때 동맥에 대한 외상을 최소화할 수 있습니다. 그래. 우리는 그것을 여기에 묶을 것입니다, 우리는 괜찮을 것입니다.
3-0 실크 넥타이를 매십시오. 그냥 철회하겠습니다. 이렇게하면 정맥에서 할 수있는 모든 길이를 얻을 수 있습니다. 예.
따라서 이 시점에서 생각해야 할 중요한 사항은 정맥이 꼬이지 않았는지 확인하는 것입니다. 그래서 그렇게 하는 쉬운 방법은 정맥을 확장하는 것입니다. 우리는 정맥을 확장시키는 데에도 유용한 식염수로 씻어냅니다. 그래서 저는 정맥을 확장하기 위해 집게나 SNaP로 시작합니다. 식염수, 제발? 그러니 팔에 지혈대와 거의 같은 것을 가리지 않겠습니까? 이것은 충분히 직선입니다-충분히 짧은 코드입니까? 예. 그래서 당신은 마커로 그것을 표시하지 않습니까? 예, 예, 필요하지 않습니다. 완료된 것 같지 않습니다. 그래서 이것이 당신이 여기에 꼬이지 않았는지 확인하고 싶은 것입니다. 꽤 좋아 보인다. 슈워츠 클립 주세요. 정맥의 길이에 대한 또 다른 점은, 당신이 그것에 이 정도의 길이를 가지고 있을 때, 약간의 비틀림- 당신은 당신이 45도 또는 최대 90도를 가지고 있는지 알고 있습니다 - 큰 문제는 아닙니다. 그래. 이해가 되십니까? 그리고 우리는 그것이 어떻게 팽창하면 실제로 좋은 크기를 갖는지 봅니다. 나는 우리가 아래에 견인기를 놓을 필요가 없도록 이것을 하는 것을 좋아하지만 필요할 것 같습니다. 옴의 견인기를 가져 가겠습니다. 이것은 우리의 방식대로 될 것입니다.
챕터 3
그래서 나는 그것을 비스듬히 잘라서 주걱 거리게 할 것입니다 - 홍채 가위가 있습니까? 그래서 우리는 여기에서 동맥 절개술을 하고 이 2개를 함께 문합할 것입니다. 비버 블레이드-흰색 수건을 먼저 가져 가겠습니다. 그리고 하나 더. 그래서 당신은 이것의 길이를 봅니다. 피의 섬광을 보면 루멘에 있다는 뜻입니다. 그래. 칼을 내려. 우리는 다음에 홍채 가위를 가져갈 것입니다. 나는 그것이 출혈이 없는지 확인할 것이므로 혈관 루프가 제대로 유지되고 있음을 의미합니다. 그런 다음 동맥 절개술을 한쪽에만 확장하고 뒷벽이 닿지 않도록하십시오. 식염수 주세요. 아, 말단부에서 약간의 출혈이 있어서 조금 더 세게 집어넣겠습니다. 이것은 때때로 선박 루프를 이중 루프하는 것이 유익한 곳입니다. 우리가 그것을 얻은 것 같습니다. 그리고 당신은 그것이 말단부라는 것을 알고 있습니다, 당신은 그것이 그 방향에서 오는 것을 보았습니까? 예, 건조하면 혈액이 어디에서 오는지 알 수 있습니다. 당신이 할 수 있는 또 다른 도움이 되는 일은 식염수로 씻어내는 것이고, 그러면 그것이 어디에서 오는지 알게 될 것입니다. 그래. 그리고 어느 쪽이든, 한쪽 끝을 접으면 두 쪽 끝에 견인력이 가해집니다. 그래. 이것은 충분히 긴 문합처럼 보입니다.
그래서 이것은 우리가 실제로 외부에서 꿰맬 수있을만큼 충분히 길다. 때로는 안쪽에서 뒷벽을 꿰매기도 하지만 정맥에 길이가 충분하기 때문에 이것으로 어느 쪽이든 할 수 있습니다. 예, 다른 쪽 끝을 잡으십시오. 이제 내 반대로, 나는 발 뒤꿈치를 먼저 할 것이다. 그리고 우리가 알다시피- 우리는 이와 같은 또 다른 스티치를 가져갈 것입니다. 먼저 묶거나 스냅하고 싶습니까? 나는 단지 그것을 스냅 할 것이다. 그리고 우리가 할 일은 여러분이 뒷벽을 시작하게 하는 것입니다. 제발 신을게요. 그래서 당신은 그것을 밖으로 가져갈 수 있습니다, 2. 정맥을 동맥 바깥쪽으로 내밀십시오. 예. 같은 바늘을 가져 가라. 동맥에 뒤집어 놓으십시오. 당신은 거의 그것을 할 수 있습니다 포핸드 나는 더 잘 생각합니다. 네. 그래서 당신은 내 쪽에서 눈치 챘고, 나는 다른 바늘로 안쪽으로 밖으로 나갔다가 안쪽으로 나왔지만, 한쪽에서 바깥쪽으로 나가면 다른 쪽으로도 안쪽으로 할 수 있습니다. 그래서 이것이 작은 동맥임을 알 수 있습니다. 따라서 물린 크기에주의하십시오. 예, 완벽합니다. 그래서 우리는 그것을 묶을 수 있습니다. 내 손을 적셔주세요. 내 왼쪽. 더, 더, 더, 더, 더, 더- 감사합니다. 신발 주세요. 나는 항상 처음 2에 슬라이딩 매듭을 넣었으므로 끝까지 내려갑니다. 이걸 신으면 이걸로 바느질할거야. 그래서 당신은 이것을 정맥의 반대편에서 휘두를 것입니다. 이렇게하면 루프 구멍을 멋지게 볼 수 있습니다. 정맥의 바깥 쪽, 동맥의 안쪽 바깥쪽. 간단한 혈관 문합. 첫 번째 코너 스티치는 특히 코너에 있지 않은 경우 2로 수행하므로 많은 의미가 있습니다. 루멘에서 더 자유롭게. 나는 그것을 얻었다 - 단지 벽없이 벽을 열어야한다. 그래서 당신이 할 수 있는 한 가지는 당신의 턱 중 하나를 그렇게 넣은 다음, 계속해서 그것을 시도하는 것입니다. 원하시면 여기에서 할 수 있습니다. 어쩌면 더 쉬울 수도 있습니다. 네. 예, 좋습니다. 다음 스티치 또는 다음 스티치, 당신은 그것을 하나로 가져갈 수 있어야합니다. 그리고 우리가 모퉁이에서 더 멀리 갈수록 나는 철회 할 것입니다. 내가 후퇴함으로써, 나는 당신을 위해 동맥을 열 것입니다. 팔목이 조금 있는데 괜찮습니까? 네, 괜찮습니다. 우리는 긴 정맥을 가지고 있습니다 - 우리는 ... 예. 좋은. 동맥에 약간 더 큰 물기를 가져도 괜찮습니다. 그래. 우리가 선형 동맥 절개술을 했다는 것을 기억하고 그것을 원통 구조, 오른쪽, 정맥으로 대체하고 있습니다. 따라서 동맥은 직경이 더 커질 것이므로 봉합사로 직경의 일부를 빼면 타협이 아닙니다. 아니, 당신은 좋다. 내가 뭘하는지 알 수 있니? 나는 정맥의 벽을 내강으로 밀고 있습니다. 그래서 내 집게는 본질적으로 당신이 지금 뒷벽을 막는 것을 막고 있습니다. 손을 움직이지 마세요. 예. 똑바로 가로질러. 혈관을 덜 조작할수록 좋습니다. 정맥에서도 찾을 수 있습니까, 아니면 더 많은 것입니까? 동맥에 더 많은 것이 있지만 예, 정맥이 가져갈 수 있습니다. 코너가 둘로 나뉘어져 있습니다. 그래서 우리가 그것을 묶지 않았기 때문에, 당신은 거의 하나로 그것을 취할 수 있습니다, 그것은 훨씬 더 문제가되지 않습니다. 한 가지 더 쉬운 것은 내가 이런 식으로 받아들이는 것이지만 당신의 각도가 어떤지 보십니까? 그것을 가져 가려고 노력하십시오. 좋아, 나는 우리가 그것을 되돌릴 수 있다고 생각한다. 먼저 모서리 스티치로 정맥부터 시작하겠습니다. 우리는 이것을 밑으로 가져갈 것입니다, 아니면? 예. 그러니 그것의 끝을 가져 와서 그것의 끝을 통과하십시오. 이 바늘을 잡으십시오. 그냥 선박을 확인하러 가고, 확인하십시오 - 그래서, 나는 우리가 뒷벽을 가져 갔다고 생각하지 않습니다. 확인해야 할 또 다른 중요한 점은 내려오는 루멘을 좁히지 않았다는 것입니다. 그래. 그래서 정맥을 열면. 좋습니다. 그리고 이것은 멋지고 넓습니다. 좋아요. 자, 내가 이것을 묶는다면 ... 그래서 긴장 상태에서 정맥을 잡으면. 최소 금액입니다. 그래서 정맥이 짧고 비틀어서 외부에서 꿰맬 수 없다면 루멘 안쪽에서 꿰맬 수 있으므로 양쪽을 옆에서 꿰맬 수 있지만 그 상황에서는 보통 코너 스티치를 U-스티치로 하고 묶지 않습니다. 당신이 그것을 묶을 수 있도록 묶으면 더 힘든 경향이 있습니다. 한 바늘을 꿰매고 U-스티치를 하지 않고 묶지 않는다면 마지막에 묶을 때 지갑 끈을 묶을 수 있기 때문에 너무 꽉 묶지 말고 정맥의 흐름을 최소화하고 싶습니다. 일종의 - 나는 그 간 이식을보고 있었다. 예, 문맥에서 정맥 문합을 할 때 느슨하게 둡니다. 나는 그것이 실제로 얼마나 느슨한 지 놀랐다. 예. 항상 더 단단하게 만들 수 있습니다. 바늘을 꿰매고 좁힐 수는 있지만 풀고 싶지 않고 너무 꽉 조이는 것을 원하지 않으면 다시해야합니다. 그래서 다시, 나는 두 가지로 모퉁이를 차지하고 있습니다. 손을 움직이지 마세요. 그는 내가 바느질을 돕고 있습니다. 거기에 보석상을 원하십니까? 예, 바로 여기에 있습니다. 모퉁이에서 나는 그것을 루멘에 넣을 수 있도록 직각을 사용해도 상관 없습니다. 팁을 루멘에 넣고 조금 더 잘 보십시오. 내 손을 적셔주세요. 코너 스티치를자를 수 있습니다.
그래서 먼저 정맥을 열었지만 보시다시피 정맥은 밸브 때문에 역출혈이 없었습니다. 그래서 우리는 여전히 동맥 흐름이 있는 말단 모서리를 취할 것입니다. 그래서 우리는 좋은 원위부를 가지고 있습니다-원위는 열려 있고 근위부는 열려 있습니다. 그렇게함으로써, 그것은 강제적으로가 아니라 부드럽게 그것을 다시 채우는 것과 같습니까? 예, 여전히- 동맥을 의미합니다 - 요골 동맥은 좋은 흐름을 가지고 있습니다, 당신은 당신이 양쪽에서 정상적인 Allen의 테스트를 할 때 알 수 있습니다. 그리고 당신은 그것에 좋은 스릴을 느낄 수 있습니다. 그리고 알다시피, 우리는 동맥을 꽤 많이 수축시켰는데, 이제 정맥이 긴장되지 않고 곧게 펴졌다는 것을 의미합니다. 어쩌면 우리는이 밴드를 꺼내서 각도를 최소화 할 수 있습니다. 도플러 프로브가 열려 있습니까? 여기에 큰 출혈이 없는지 확인하고 싶습니다. 그런 다음 환자가 손목을 움직이게 하면 동맥이 원래 있어야 할 곳으로 돌아갑니다. 그리고 기분이 좋습니다. 그리고 그것을 근위부로 막음으로써 당신은 스릴을 잃게 되는데, 이는 그것이 이들에게 필수적인 단일 유출임을 의미합니다. 분지없이 단일 유출로 정맥의 거리가 길수록 누공이 좋아질수록 성숙 해집니다. 그래. 선박 루프백.
내가 그것을 가릴 때보십시오. 이완기 흐름을 잃습니다. 수축기 흐름이 있을 것입니다 - 이는 그 안에 흐름이 없다는 것을 의미합니다. 그래. 완벽.
챕터 4
이것은 지혈처럼 보입니다. 꽤 좋아 보인다. 좋다. 그래서 저는 보통- 출혈이 있는 경우 정맥이 너무 얇아서 혈종에 의해 폐색되어 두 겹이나 그와 비슷한 것으로 완전히 방수되지 않는 것을 선호하므로 피부에 중단되고 깊은 진피를 합니다. 그래. 나는 작은 바늘로 Vicryl을 사용하고 약 3-4mm 간격으로 거꾸로 된 깊은 피부를합니다. 4-0 팝오프가 있습니까? 그리고 이빨을 가진 애드슨? 그럼 히스토아크릴 클로저를 좋아하시나요? 아니요, 저는 Steris를 하고 이런 식으로 Steris를 끝까지 두지 않습니다. 봉합 가위 부탁드립니다. 그래서 본질적으로 깊은 피부. 봉합사 사이에 약간의 분리를 근사화하고 남겨 둡니다. 그래도 피부를보십시오. 잘 어울립니다. 네. 적어도 오늘 밤에 피가 나면 누공을 압박하고 응고시키지 않을 것입니다. 그리고 때로는 피부 또는 sub-Q에서 출혈이 거의 없으며, 요독이있는 일부 환자는 혈소판이 잘 작동하지 않습니다. 그래서 내가 어떻게 분리하는지 알겠어? 그래서 혈종이 있으면 탈출 할 것입니다. 우리의 팝오프를 풀어주세요. 바늘 아래로. 그리고 당신은 당신의 끝에서 똑같은 일을합니다. 물론- 한 바늘 더 꿰매겠습니다. 그리고 이제 우리는 여기에서 스릴을 아주 멋지게 느낍니다. 그래서 깊은 진피가 거꾸로 된 - 당신은 본질적으로 sub-Q를 시작하고 깊은 진피의 일부를 얻습니다. 네, 표피를 따로 두십시오. 그런 다음 피상적으로 교차하고 깊숙이 들어옵니다. 그리고 이것을 바느질 할 때 정맥을 피하는 것이 중요합니다. 그것은 문제가 될 것입니다. 참석자들은 좌절 할 것입니다. 조금 더 큰 물기. 피하 또는 심부 피부를하는 것이 더 쉽다는 것을 알게되었습니다, 반대쪽을 당길 때, 바늘을 꿰맬 때, 당신이 더 쉽습니다 - 이것이 오른쪽에 있는지 확인하겠습니다 ... 그래서 우리는 루프의 양쪽에 하나씩 양쪽 끝이 있다는 것을 알 수 있습니다 - 그것은 옳지 않습니다, 그래서 우리는 이것을 아래로 가져와야합니다. 네. 완벽. 일부러 영상에 보여주기 위해 그랬어요. 오. 그래서 당신은 당신의 측면, 당신이 그것을 당길 때 - 그것은 완벽합니다, 당신은 그것을 멋지게 버티고, 이제 당신은 그것을 통해 꿰매고 있습니다. 반대쪽은 표피를 잡는 대신 당신이하려고하는대로 그것을 버리십시오. 진피를 잡아? 깊은 피부를 잡고 빼내면이 아래에서 잡을 수 있습니다. 그러니 여기에서 잡아서 당깁니다. 그래서 이것은 동정맥루 생성-방사성 두증, 손목의 두부 정맥에 대한 요골 동맥이었습니다. 사건은 순조롭게 진행되었으며 특이한 것은 없습니다. 동맥은 상대적으로 조금 작은 크기 였지만 여전히 좋은 흐름을 보였고 마지막에는 좋은 스릴을 가졌습니다. 정맥은 적당한 크기 였고 그것을 확장하면 약간의 여분의 직경이 생겨 흐름이 개선되었습니다. 정맥의 길이도 적당했고, 우리는 그것에 좋은 길이를 얻었습니다. 그것은 매끄럽게 진행되었고, 특이한, 표준 동정맥루는 없었습니다.