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방사형 - 두부 동정맥루 누공의 생성

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Nahel Elias, MD, FACS, Sahael Stapleton, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

말기 신장 질환은 미국에서 흔합니다. 당뇨병과 고혈압으로 인해 가장 흔하게 발생합니다. 신장 기능은 예측할 수없는 수개월에서 수년에 걸쳐 점진적으로 감소하여 신장이 더 이상 기능을 수행 할 수 없습니다. 신장 기능 저하가 교정되거나 도움이되지 않으면 조기 사망이 확실합니다. 다행히도 신장 대체 요법, 특히 혈액 투석을 돕기 위해 내구성있는 혈관 접근을 확립하기위한 몇 가지 신뢰할 수있는 기술이 있습니다. 여기서 우리는 신장 대체를 돕기 위해 동정맥루 생성을 받은 진행성 신부전이 있는 중년 남성의 사례를 제시합니다. 문제의 범위, 자연사, 수술 전 관리, 선택된 수술 중 기술 및이 과정에 대한 관련 수술 후 고려 사항을 간략하게 설명합니다.

세계는 만성 신장 질환(CKD) 환자의 수가 놀라울 정도로 증가했으며 미국에서만 수천만 건의 사례가 발생했습니다. 미국에서는 만성 혈액 투석 (HD)을 신장 대체 요법 (RRT)으로 쉽게 이용할 수 있기 때문에 일부에게는 안전하고 실행 가능한 목적지 요법으로, 다른 사람들에게는 이식의 다리 역할을 할 수 있습니다. 동정맥루(AVF) 형태의 외과적 혈액 투석은 HD를 위한 최상의 도관을 제공합니다.1

AVF는 외과적으로 기본 동맥과 정맥 사이에 연결된 연결로, 효과적인 여과에 필요한 혈류 속도를 달성할 수 있는 안정적인 HD 액세스를 허용합니다. 여기에서는 수술 전 평가에 필요한 단계와 일반적인 유형의 AVF를 만들기위한 수술 기술에 대해 논의 할 것입니다.

철저한 이력과 신체 검사는 AVF 생성을위한 평가의 일부입니다.

특히 손 지배력과 작업 이력이 확립되어야합니다. 평가자는 또한 HD 액세스 생성의 성공을 감소시킬 수 있는 수반되는 질병을 평가해야 합니다. 2, 3 또한 뇌졸중, 사지 무력화, 만성 감염, 피부 질환 및 면역 억제의 병력은 절차 선택에 영향을 미칠 수 있으므로 중요합니다. 마지막으로, 과거 수술 이력은 접근 절차, 정맥 시스템 및 흉부 수술에 초점을 맞춰야 합니다.

우리 환자는 비만, 제 2 형 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 심부전 및 진행성 신부전의 병력이있는 56 세의 오른손잡이 우성 남성입니다. 그는 이전에 수술을 받은 적이 없습니다. 주목할만한 약물로는 아스피린, 아토르바스타틴, 이소소르비드 모노나이트레이트, 메토프롤롤 숙시네이트 및 푸로세미드가 있습니다. 가족력은 신장 이식이 필요한 제 2 형 당뇨병 유발 말기 신장 질환 (ESRD)이있는 자매에게 주목할 만하다. 우리 환자는 은퇴했고, 사교적 인 술꾼이며, 17 년 전에 금연 한 이전 5 팩 년 흡연자입니다.

만성 신장 질환 (CKD)의 신체적 증상은 종종 단백질이며 질병 경과 중 매우 늦게까지 나타나지 않을 수 있습니다. 종합적인 신체 검사는 수술 적합성을 평가하는 데 중요합니다.

누공 생성의 선호되는 첫 번째 부위는 비 우성 팔입니다. 이것이 가능하지 않은 경우 시험을 대체 위치로 외삽 할 수 있습니다. 근처의 부종, 피부병, 흉터 또는 광범위한 정맥 측부를 검사하십시오. AVF 생성의 제안 된 부위의 말단부, 사지는 신경 혈관 손상이 없어야합니다.

관련 동맥 혈관계는 만져질 수 있고 부드러우며 쉽게 압축할 수 있고 대칭이어야 합니다. 명백한 비대칭이 없는지 확인하기 위해 양측 혈압을 얻어야하며, 제안 된 AVF 생성 부위 원위 측부의 부수적 인 흐름의 존재를 확인하기 위해 Allen의 테스트를 수행해야합니다. 또는 Barbeau 테스트가 더 정확하고 덜 주관적인 것으로 나타났습니다. 4

우리의 경우, 수술 전 검사는 비만 남성을 나타냅니다. 그의 심박수는 분당 51회이고 왼팔과 오른팔의 혈압은 각각 139/66mmHg 및 152/72mmHg입니다. 그의 심장은 II/VI 등급 수축기 잡음과 함께 규칙적입니다. 그의 폐에는 기지에 목이 있습니다. 그는 1+ 움푹 들어간 양측 하지 부종이 있으며 경정맥 맥동은 2°로 기대었을 때 쇄골 위 45cm입니다. 그의 왼팔에는 피부 이상이 없으며 정상적인 Allen의 검사와 팔뚝의 두부 정맥이 만져집니다.

AVF 생성을 준비하기 위해 관련 동맥 및 정맥의 초음파 (US) 매핑이 가장 중요합니다. 미국 영상은 정맥 직경, 개통성, 확장성, 깊이, 선천성 변이 및 예상치 못한 병리에 대한 정보를 제공합니다. 1 작업자 의존적이지만 미국은 비침습적이고 동맥과 정맥을 한 환경에서 모두 평가하며 신독성 요오드화 조영제를 투여할 필요가 없다는 장점이 있습니다. 또한 의사 사무실에서 안전하고 신속하게 수행 할 수 있으며 수술 전 보유 영역에서 쉽게 반복 할 수 있습니다.

혈관 질환에 관한 추가 질문이있는 경우 조영제 정맥 조영술, 동맥 조영술, 컴퓨터 단층 촬영 또는 자기 공명 혈관 조영술을 포함한 추가 연구를 보조 영상 기술로 사용할 수 있습니다. 이러한 양식은 CKD 환자에서 다양한 조영제의 독성 영향을 고려하여 신중하게 활용해야 합니다.

성공적인 AVF 생성을 위해 제안된 최소 동맥 직경은 1.5–2mm이지만 최소 직경 2mm를 선호합니다.5, 6 정맥 해부학과 관련하여 방해받지 않는 흐름으로 내강을 2.5mm ≥하는 것이 중요합니다. 또한 필수는 아니지만 선택한 세그먼트가 직선이고 피부 표면에서 1cm < 이상적입니다. 이러한 특성의 대부분은 임상 검사로 평가할 수 있지만 "2009 신장 질환 : 글로벌 결과 개선"지침은 수술 전 영상을 권장합니다. 7

우리의 경우, 수술 전 상지 혈관 영상은 3.8mm 두부 정맥과 2.6mm 요골 동맥 아래 팔뚝에서 주목할 만합니다. 두 혈관 모두 특허이며 병리학이 없습니다.

진행성 신장 기능 장애의 징후와 증상은 발병시 교활하고 환자마다 이질적이며 진행의 결정 요인은 잘 이해되지 않습니다. 8 HTN, 당뇨병 및 단백뇨와 같은 요인이 알려져 있습니다. 그러나 추가적인 영향을 밝히기 위해 추가 조사가 진행 중입니다. 9 질병이 진행됨에 따라 환자는 이환율이 증가하고 신장 여과, 배설 및 내분비 기능이 감소하는 증상을 나타냅니다. CKD는 나쁜 결과, 이환율 증가 및 최대 50%의 5년 사망률과 밀접한 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다. 8

진행성 CKD(사구체 여과율 < 25ml/분) 환자는 HD 접근 평가를 위해 접근 외과의에게 의뢰해야 합니다. 10 적절한 "성숙"을 허용하고 HD 시작 전에 추가 절차를 수행하기 위해 가능한 한 빨리 AV 액세스를 생성해야 합니다. 1, 11 증거에 따르면 HD 시작 4-6개월 전에 접근 구성이 사망 및 패혈증을 포함한 합병증 감소와 관련이 있습니다. 1, 11

HD12-15를 수행하는 데 일반적으로 사용되는 혈관 접근에는 세 가지 유형이 있습니다.

  1. 터널형 중심 정맥 카테터
  2. 동정맥 이식편
  3. 동정맥루

누공을 만들기 위해 고유 동맥과 정맥을 문합하여 생성되는 자가 동정맥 접근은 HD 액세스 생성(AVF)의 선호되는 방법입니다. 이는 다른 양식에 비해 실패 및 감염을 예방하는 데 탁월한 결과가 있기 때문입니다. 12-15

환자의 동맥 또는 정맥 침대가 자가 누공 생성에 적합하지 않은 경우, 삽입된 합성 또는 생물학적 물질(AVG)의 도움으로 동정맥루를 만들 수 있습니다. AVF에 비해 정맥 문합에서 협착증의 비율이 증가하여 이식 폐쇄와 이식 감염을 유발하기 때문에 사용이 제한됩니다. 12

마지막으로, 터널형 정맥 카테터는 즉각적인 단기 HD 액세스를 제공합니다. 그러나 혈전증, 감염 및 중심 정맥 협착증과 같은 급성 및 만성 합병증이 있으며 일반적으로 장기간 사용해서는 안됩니다. 16

일반적으로 사용되는 방법 중 자가 AV 액세스를 통해 수행되는 HD는 노인 인구(>75세)에서 가능한 예외를 제외하고 환자의 이환율 및 사망률과 관련하여 우수합니다. 13-15 자가 접근은 또한 환자 사망 및 감염률이 낮고 이식편 개통률이 높습니다. 17 또한 초기 AVF 액세스는 향후 절차를 위해 더 가까운 위치를 보존하기 위해 가능한 한 상지에서 멀리 떨어져 있어야 합니다.

우리의 경우, 철저한 수술 전 평가는 환자의 비 우세 팔뚝에 전파 - 두증 AVF의 생성을위한 만족스러운 동맥 및 정맥 도관을 나타 냈습니다.

AVF 생성을 준비할 때 이 환자 집단이 기준선에서 상당히 아플 수 있으므로 환자가 외과적 개입을 받을 수 있을 만큼 충분히 건강한지 확인하는 것이 중요합니다. 1 제안 된 부위에 피부 또는 연조직 감염이 없는지 확인하는 것도 중요합니다. 17

바람직한 동맥 도관은 척골 동맥에 대한 두부 정맥에 근접한 요골 동맥입니다. 1 또한, 두부 정맥은 접근 및 해부의 용이성을 감안할 때 다른 정맥보다 선호됩니다. 마지막으로, 외과의는 수술하는 동안 표준 수술 배율을 이상적으로 활용합니다.

전 세계적으로 신장 질환의 부담이 증가하고 있습니다. 미국에서만 약 2천만 명의 성인이 만성콩팥병을 앓고 있는 것으로 추산됩니다. 10 이 병의 발병률은 21세기 초 이래 두 배로 증가하였으며, 60세 이상의 성인에게서 가장 급속히 증가하였다. 신장 질환의 경과는 예측할 수 없으며 많은 환자가 ESRD로 진행되어 투석이 필요합니다. 2009 년 현재 ESRD 치료를 받고있는 사람은 약 871,000 명입니다. 10

ESRD 환자는 생명을 유지하기 위해 혈액 투석, 복막 투석 또는 신장 이식의 형태로 RRT가 필요합니다. 기증자 신장에 대한 수요가 높습니다. 현재 미국에는 100,791명의 사람들이 신장 이식을 기다리고 있으며 매달 3,000명의 새로운 환자가 대기자 명단에 추가됩니다. 평균 대기 시간은 3.6 년이며, 이식을 기다리는 동안 많은 환자들이 너무 아파서 이식에서 살아남거나 동종 이식편을 제공하기 전에 사망합니다. 18 또는 미국에서 ESRD로 HD를 받는 398,861명이 있습니다. 10

이 기사에서는 ESRD로 이어지는 제 2 형 당뇨병을 앓고있는 56 세 남성의 사례를 제시했습니다. 그는 복잡하지 않은 왼쪽 팔뚝 라디오-두부 AVF 생성을 받았고 합병증 없이 회복되었습니다. 그는 수술 후 8 주 동안 추적 관찰을 받았으며 건강 상태가 만족스러운 것으로 나타 났지만 GFR은 계속 감소하여 유혈 상태를 유지하기 위해 푸로 세 미드의 복용량을 늘려야합니다. 시험에서 AVF 사이트는 강하게 느껴지는 스릴을 가졌습니다. 멍이 청진되었지만 HD로 접근 할 수있을 정도로 아직 성숙하지 않았습니다. 그는 누공의 성숙을 평가하고 HD의 궁극적인 시작을 계획하기 위해 외래 환자 신장 전문의와 계속 만날 것입니다.

지난 10년 동안 미국에서 백만 명 이상의 환자가 헌팅턴병을 시작했습니다. 이 과정은 거의 일상적이되었으며 이제는 "사소한"절차로 간주됩니다. 이것은 혈관 접근 생성 기술의 안전성 향상과 개선을 통해 가능했으며, ESRD의 광범위한 효과와 환자 집단이 본질적으로 동반 질환에 이차적 인 기준선이 감소한다는 점을 고려할 때 작은 위업이 아닙니다. 19

적절하게 선택하고 신중하게 모니터링하면 합병증 위험이 비교적 낮은 HD 액세스 생성을 안전하게 수행할 수 있습니다. 사용 가능한 방법 중에서 AVF 생성은 ESRD 환자에게 RRT를 제공하는 가장 신뢰할 수 있는 방법으로 남아 있습니다. 12-15 그러나 AVF 생성에 대한 결과 연구는 누공의 일차적 인 실패가 여전히 중요한 문제로 남아 있음을 지적합니다. 20 이 현상의 예측 인자에 대한 명확한 합의는 없지만 동맥 직경은 성공 또는 실패와 가장 밀접한 관련이 있다고 생각됩니다. Schinstock et al .은 특허 상완 두개, 상완 기실 및 방사성 두증 AVF의 평균 초기 동맥 직경이 각각 4.7 ± 1.0, 4.4 ± 1.2 및 2.9 ± 1.2mm임을 발견했습니다. 20

혈관 접근을 얻는 다른 수단과 비교할 때 AVF는 감염 및 기술적 합병증의 형태로 이환율 위험이 낮습니다. 19, 21 또한 AVF 생성 후 심혈관 및 감염 관련 사망률은 카테터 배치 후 9.7 % 또는 이식 배치 후 4.8 %에 비해 3.1 %입니다. 19 이러한 추정치는 나이가 많고 점점 더 동반이환 환자에서 증폭됩니다. 이러한 이환율 및 사망 위험은 다리 또는 목적지 요법으로 RRT가 필요한 많은 사람들을 고려할 때 사소한 것이 아닙니다.

이러한 부담을 염두에 두고 AVF 생성 프로세스를 더욱 개선하고 환자 결과를 더욱 최적화하기 위한 여러 연구가 진행 중입니다. 누공 생성 후 적절한 사지 관류를 보장하기 위해 테스트 방식을 정의하는 것이 중요합니다. 부담스러운 합병증을 최소화하기 위한 노력의 일환으로 터널형 중앙 정맥 카테터 또는 AVG 배치와 같은 대체 접근 생성 기술을 개선하기 위한 작업이 수행되고 있습니다. 가장 중요한 것은 신부전의 생물학적 결정 요인과 RRT가 필요한 ESRD로의 진행을 더 잘 특성화하는 작업이 계속되고 있다는 것입니다.

우리는 공개 할 것이 없습니다.

임상 병력, 방사선학 및 수술 중 비디오 사용에 대한 동의는 이 사례 보고서 편집 및 촬영에 관련된 환자 및 제공자로부터 얻었습니다.

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Cite this article

Elias N, Stapleton S. 요골 두부 동정맥루 생성. J 메드 인사이트. 2020;2020(110). 도이 : 10.24296 / 조미 / 110.

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Filmed At:

Massachusetts General Hospital

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Publication Date
Article ID110
Production ID0110
Volume2020
Issue110
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/110