एक रेडियल-सेफेलिक आर्टेरियोवेनस फिस्टुला का निर्माण

अंत-चरण गुर्दे की बीमारी संयुक्त राज्य अमेरिका में आम है। यह आमतौर पर मधुमेह और उच्च रक्तचाप के कारण होता है। गुर्दे का कार्य महीनों से वर्षों की अप्रत्याशित अवधि में उत्तरोत्तर गिरावट आती है, जैसे कि गुर्दे अब अपना कार्य करने में सक्षम नहीं हैं। यदि असफल गुर्दे समारोह को सही या सहायता प्राप्त नहीं किया जाता है, तो समय से पहले निधन निश्चित है। सौभाग्य से, गुर्दे प्रतिस्थापन चिकित्सा, विशेष रूप से हेमोडायलिसिस में सहायता के लिए टिकाऊ संवहनी पहुंच स्थापित करने के लिए कई विश्वसनीय तकनीकें मौजूद हैं। यहां हम प्रगतिशील गुर्दे की विफलता के साथ एक मध्यम आयु वर्ग के पुरुष के मामले को प्रस्तुत करते हैं जो गुर्दे के प्रतिस्थापन में सहायता के उद्देश्यों के लिए धमनीशिरापरक नालव्रण निर्माण से गुजरते हैं। हम समस्या के दायरे, इसके प्राकृतिक इतिहास, प्रीपेरेटिव देखभाल, चयनित इंट्राऑपरेटिव तकनीकों और इस प्रक्रिया के लिए प्रासंगिक पोस्टऑपरेटिव विचारों को रेखांकित करते हैं।

दुनिया ने क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) वाले रोगियों की संख्या में एक खतरनाक वृद्धि देखी है, अकेले संयुक्त राज्य अमेरिका में लाखों मामलों के साथ। संयुक्त राज्य अमेरिका में, गुर्दे के प्रतिस्थापन चिकित्सा (आरआरटी) के रूप में क्रोनिक हेमोडायलिसिस (एचडी) की आसान उपलब्धता इसे कुछ लोगों के लिए एक सुरक्षित और व्यवहार्य गंतव्य चिकित्सा के रूप में सेवा करने में सक्षम बनाती है, और दूसरों के लिए प्रत्यारोपण के लिए एक पुल के रूप में। एक धमनीशिरापरक नालव्रण (AVF) के रूप में सर्जिकल हेमोडायलिसिस एक्सेस ^{HD.1 के लिए सबसे अच्छा नाली प्रदान करता है}

एवीएफ देशी धमनियों और नसों के बीच शल्य चिकित्सा द्वारा बनाए गए कनेक्शन हैं, जिससे प्रभावी निस्पंदन के लिए आवश्यक रक्त प्रवाह दरों को प्राप्त करने में सक्षम विश्वसनीय एचडी पहुंच की अनुमति मिलती है। यहां हम प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में आवश्यक चरणों पर चर्चा करेंगे, साथ ही साथ एक सामान्य प्रकार के एवीएफ बनाने के लिए सर्जिकल तकनीक पर भी चर्चा करेंगे।

एक संपूर्ण इतिहास और शारीरिक परीक्षा एवीएफ निर्माण के लिए मूल्यांकन का हिस्सा हैं।

विशेष रूप से, हाथ प्रभुत्व और कार्य इतिहास स्थापित किया जाना चाहिए। मूल्यांकनकर्ताओं को सहवर्ती बीमारियों के लिए भी आकलन करना चाहिए जो एचडी एक्सेस निर्माण की सफलता को कम कर सकते हैं। ^{2, 3} इसके अलावा, स्ट्रोक, चरम अक्षमता, पुराने संक्रमण, त्वचा रोगों और इम्यूनोसप्रेशन का इतिहास महत्वपूर्ण है क्योंकि ये प्रक्रिया की पसंद को प्रभावित कर सकते हैं। अंत में, पिछले सर्जिकल इतिहास को एक्सेस प्रक्रियाओं, शिरापरक प्रणाली और छाती की सर्जरी पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए।

हमारा रोगी मोटापे, टाइप II मधुमेह, उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया, दिल की विफलता और प्रगतिशील गुर्दे की विफलता के इतिहास के साथ एक 56 वर्षीय दाएं हाथ के प्रमुख पुरुष है। उनकी पिछली कोई सर्जरी नहीं हुई है। उल्लेखनीय दवाओं में एस्पिरिन, एटोरवास्टेटिन, आइसोसॉर्बाइड मोनोनाइट्रेट, मेटोप्रोलोल सक्सिनेट और फ्यूरोसेमाइड शामिल हैं। परिवार का इतिहास टाइप II मधुमेह प्रेरित अंत-चरण गुर्दे की बीमारी (ESRD) के साथ एक बहन के लिए उल्लेखनीय है, जिसमें गुर्दे के प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है। हमारा रोगी सेवानिवृत्त, एक सामाजिक पीने वाला, और पिछले पांच पैक-वर्ष धूम्रपान करने वाला है, जिसने 17 साल पहले छोड़ दिया था।

क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) की शारीरिक अभिव्यक्तियां अक्सर प्रोटियन होती हैं और बीमारी के दौरान बहुत देर तक दिखाई नहीं दे सकती हैं। सर्जरी के लिए उपयुक्तता का आकलन करने के लिए एक व्यापक शारीरिक परीक्षा महत्वपूर्ण है।

नालव्रण निर्माण की पसंदीदा पहली साइट गैर-प्रमुख हाथ है। यदि यह संभव नहीं है, तो परीक्षा को एक वैकल्पिक स्थान पर एक्सट्रपलेटेड किया जा सकता है। आस-पास के एडिमा, त्वचा रोग, निशान, या व्यापक शिरापरक संपार्श्विक के लिए जांच करें। AVF निर्माण के प्रस्तावित साइट के लिए डिस्टल, चरम neurovascular समझौता से मुक्त होना चाहिए।

प्रासंगिक धमनी वास्कुलचर स्पष्ट, नरम, आसानी से संपीड़ित और सममित होना चाहिए। द्विपक्षीय रक्तचाप को यह सुनिश्चित करने के लिए प्राप्त किया जाना चाहिए कि कोई स्पष्ट विषमताएं नहीं हैं, और एलन का परीक्षण एवीएफ निर्माण की प्रस्तावित साइट पर संपार्श्विक प्रवाह की उपस्थिति को स्थापित करने के लिए किया जाना चाहिए। वैकल्पिक रूप से, बारबेउ परीक्षण को अधिक सटीक और कम व्यक्तिपरक होने के लिए नोट किया गया है। ⁴

हमारे मामले में, प्रीपेरेटिव परीक्षा एक मोटापे से ग्रस्त पुरुष को प्रकट करती है। उनकी हृदय गति 51 बीट्स प्रति मिनट है, और उनके बाएं और दाएं हाथ के रक्तचाप क्रमशः 139/66 mmHg और 152/72 mmHg हैं। उसका दिल एक ग्रेड II / VI सिस्टोलिक बड़बड़ाहट के साथ नियमित है। उसके फेफड़ों के आधार में रैल्स होते हैं। उनके पास 1 + पिटिंग द्विपक्षीय निचले छोर एडिमा है, और 45 डिग्री पर झुकते समय उसका जुगुलर शिरापरक स्पंदन क्लैविकल से 2 सेमी ऊपर है। उनका बायां हाथ त्वचा की असामान्यताओं से मुक्त है और एक सामान्य एलन के परीक्षण और अग्रभाग में एक स्पष्ट सेफलिक नस को दर्शाता है।

एवीएफ निर्माण की तैयारी में, संबंधित धमनियों और नसों का अल्ट्रासाउंड (यूएस) मैपिंग अत्यंत महत्वपूर्ण है। यूएस इमेजिंग नस व्यास, पैटेन्सी, अस्थिरता, गहराई, जन्मजात विविधताओं और असंदिग्ध विकृति के बारे में जानकारी प्रदान करता है। ¹ हालांकि यह ऑपरेटर निर्भर है, अमेरिका का लाभ है कि यह गैर-आक्रामक है, एक सेटिंग में धमनियों और नसों दोनों का मूल्यांकन करता है, और नेफ्रोटॉक्सिक आयोडीनयुक्त विपरीत के प्रशासन की आवश्यकता नहीं है। इसके अलावा, यह चिकित्सक के कार्यालय में सुरक्षित रूप से और जल्दी से किया जा सकता है और प्रीपेरेटिव होल्डिंग क्षेत्र में आसानी से दोहराया जाता है।

यदि संवहनी रोग से संबंधित आगे के प्रश्न हैं, तो इसके विपरीत वेनोग्राफी, आर्टेरियोग्राफी, गणना टोमोग्राफी, या चुंबकीय अनुनाद एंजियोग्राफी सहित अतिरिक्त अध्ययन सहायक इमेजिंग तकनीकों के रूप में उपलब्ध हैं। सीकेडी रोगी में विभिन्न विपरीत मीडिया के विषाक्त प्रभावों को देखते हुए इन तौर-तरीकों का सावधानीपूर्वक उपयोग किया जाना चाहिए।

सफल एवीएफ निर्माण के लिए सुझाया गया न्यूनतम धमनी व्यास 1.5-2 मिमी है, लेकिन हम 2 मिमी.5 का न्यूनतम व्यास पसंद करते हैं^{, 6} शिरापरक शरीर रचना विज्ञान के संबंध में, यह महत्वपूर्ण है कि लुमेन को अबाधित प्रवाह के साथ 2.5 मिमी ≥ किया जाए। इसके अतिरिक्त, यह आदर्श है, हालांकि अनिवार्य नहीं है, कि चयनित खंड सीधे और त्वचा की सतह से 1 सेमी < हो। इन विशेषताओं में से कई का मूल्यांकन नैदानिक परीक्षा द्वारा किया जा सकता है, लेकिन "2009 गुर्दे की बीमारी: वैश्विक परिणामों में सुधार" दिशानिर्देश प्रीऑपरेटिव इमेजिंग की सिफारिश करते हैं। ⁷

हमारे मामले में, प्रीऑपरेटिव ऊपरी छोर संवहनी इमेजिंग एक 3.8-मिमी सेफेलिक नस और निचले अग्रभाग में 2.6-मिमी रेडियल धमनी के लिए उल्लेखनीय है। दोनों जहाजों पेटेंट और विकृति विज्ञान के बिना कर रहे हैं.

प्रगतिशील गुर्दे की शिथिलता के संकेत और लक्षण रोगी से रोगी तक शुरुआत और विषम में कपटी होते हैं, और प्रगति के निर्धारकों को खराब तरीके से समझा जाता है। ⁸ एचटीएन, मधुमेह और प्रोटीनुरिया जैसे कारकों को जाना जाता है; हालांकि अतिरिक्त प्रभावों को स्पष्ट करने के लिए आगे की जांच चल रही है। ⁹ जैसे-जैसे रोग बढ़ता है, रोगियों को बढ़ती रुग्णता और गुर्दे की निस्पंदन, उत्सर्जन और अंतःस्रावी कार्य में गिरावट के लक्षण दिखाई देंगे। यह ज्ञात है कि सीकेडी दृढ़ता से खराब परिणामों, बढ़ी हुई रुग्णता और 50% 5 साल की मृत्यु दर से जुड़ा हुआ है। ⁸

उन्नत सीकेडी वाले रोगियों (< 25 मिलीलीटर / मिनट की एक ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर) को एचडी एक्सेस के लिए मूल्यांकन के लिए एक्सेस सर्जन को संदर्भित किया जाना चाहिए। उचित "परिपक्वता" की अनुमति देने और एचडी दीक्षा से पहले किसी भी अतिरिक्त प्रक्रियाओं को करने के लिए ¹⁰ एवी एक्सेस को जल्द से जल्द बनाया जाना चाहिए। ^{1, 11} साक्ष्य बताते हैं कि एचडी दीक्षा से 4-6 महीने पहले पहुंच निर्माण मृत्यु और सेप्सिस सहित कम जटिलताओं से जुड़ा हुआ है। ^{1, 11}

तीन प्रकार के संवहनी पहुंच हैं जो आमतौर पर एचडी^12-15 करने के लिए उपयोग किए जाते हैं:

1. सुरंग केंद्रीय शिरापरक कैथेटर
2. धमनीशिरापरक ग्राफ्ट
3. धमनीशिरापरक नालव्रण

ऑटोजेनस आर्टेरियोवेनस एक्सेस, एक फिस्टुला बनाने के लिए एक देशी धमनी और शिरा को एनास्टोमोज़िंग द्वारा बनाया गया है, एचडी एक्सेस क्रिएशन (एवीएफ) की पसंदीदा विधि है। यह अन्य तौर-तरीकों के सापेक्ष विफलता और संक्रमण को रोकने में इसके बेहतर परिणामों के कारण है। ^12-15

यदि रोगी की धमनी या शिरापरक बिस्तर ऑटोजेनस फिस्टुला निर्माण के लिए उपयुक्त नहीं हैं, तो एक धमनीशिरापरक फिस्टुला को एक अंतर्निहित सिंथेटिक या जैविक सामग्री (एवीजी) की सहायता से बनाया जा सकता है। इसका उपयोग बढ़ी हुई दरों के कारण सीमित है, एवीएफ के सापेक्ष, शिरापरक एनास्टोमोसिस पर दोनों स्टेनोसिस का, जिससे ग्राफ्ट बंद हो जाता है और ग्राफ्ट संक्रमण होता है। ¹²

अंत में, सुरंग शिरापरक कैथेटर तत्काल, अल्पकालिक एचडी एक्सेस प्रदान करते हैं। हालांकि, वे घनास्त्रता, संक्रमण और केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस जैसी तीव्र और पुरानी जटिलताओं से भरे हुए हैं और आमतौर पर लंबे समय तक उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। ¹⁶

आमतौर पर उपयोग किए जाने वाले तरीकों में से, ऑटोजेनस एवी एक्सेस के माध्यम से किए गए एचडी बुजुर्ग आबादी (>75 वर्ष की आयु) में संभावित अपवाद के साथ रोगी रुग्णता और मृत्यु दर के संबंध में बेहतर है। ^13-15 Autogenous उपयोग भी रोगी की मृत्यु और संक्रमण की कम दर और ग्राफ्ट patency की उच्च दर के साथ जुड़ा हुआ है। ¹⁷ इसके अतिरिक्त, प्रारंभिक एवीएफ पहुंच को आदर्श रूप से किसी भी भविष्य की प्रक्रियाओं के लिए अधिक समीपस्थ स्थानों को संरक्षित करने के लिए यथासंभव ऊपरी छोर में दूरस्थ रूप से स्थित होना चाहिए।

हमारे मामले में, पूरी तरह से प्रीपेरेटिव मूल्यांकन ने रोगी के गैर-प्रमुख अग्रभाग में रेडियो-सेफेलिक एवीएफ के निर्माण के लिए संतोषजनक धमनी और शिरापरक नाली का खुलासा किया।

एवीएफ निर्माण की तैयारी में, यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि रोगी सर्जिकल हस्तक्षेप से गुजरने के लिए पर्याप्त स्वस्थ है क्योंकि यह रोगी आबादी बेसलाइन पर काफी बीमार हो सकती है। ¹ यह सुनिश्चित करना भी महत्वपूर्ण है कि प्रस्तावित साइट पर कोई अत्यधिक त्वचा या नरम ऊतक संक्रमण न हो। ¹⁷

पसंदीदा धमनी नाली रेडियल धमनी है जो उल्नार धमनी के सापेक्ष सेफलिक शिरा की निकटता को देखते हुए है। ¹ इसके अलावा, सेफेलिक शिरा को अन्य नसों के लिए पसंद किया जाता है, जो इसकी पहुंच और विच्छेदन की आसानी को देखते हुए होता है। अंत में, सर्जन आदर्श रूप से संचालन करते समय मानक सर्जिकल आवर्धन का उपयोग करता है।

दुनिया भर में गुर्दे की बीमारी का बोझ बढ़ रहा है। अकेले संयुक्त राज्य अमेरिका में सीकेडी के साथ अनुमानित 20 मिलियन वयस्क हैं। ¹⁰ इक्कीसवीं सदी की शुरुआत के बाद से इस बीमारी की घटनाएं दोगुनी हो गई हैं, जो साठ साल से अधिक उम्र के वयस्कों में सबसे तेजी से बढ़ रही हैं। गुर्दे की बीमारी का कोर्स अप्रत्याशित है जिसमें कई पीड़ित ईएसआरडी में प्रगति कर रहे हैं और डायलिसिस की आवश्यकता है। 2009 तक, अनुमानित 871,000 लोग ईएसआरडी के लिए उपचार प्राप्त कर रहे थे। ¹⁰

ईएसआरडी वाले रोगी को जीवन को बनाए रखने के लिए हेमोडायलिसिस, पेरिटोनियल डायलिसिस, या गुर्दे के प्रत्यारोपण के रूप में आरआरटी की आवश्यकता होगी। दाता गुर्दे की मांग अधिक है; वर्तमान में संयुक्त राज्य अमेरिका में 100,791 लोग गुर्दे के प्रत्यारोपण के लिए इंतजार कर रहे हैं, जिसमें हर महीने 3,000 नए रोगियों को प्रतीक्षा सूची में जोड़ा जा रहा है। औसत प्रतीक्षा समय 3.6 साल है, और प्रत्यारोपण की प्रतीक्षा करते समय, कई रोगी प्रत्यारोपण से बचने के लिए बहुत बीमार हो जाते हैं या एलोग्राफ्ट की पेशकश करने से पहले गुजर जाते हैं। ^{वैकल्पिक} रूप से, संयुक्त राज्य अमेरिका में 398,861 व्यक्ति अपने ईएसआरडी के लिए एचडी प्राप्त कर रहे हैं। ¹⁰

इस लेख में, हमने टाइप II मधुमेह के साथ एक 56 वर्षीय पुरुष के मामले को प्रस्तुत किया जो ईएसआरडी के लिए अग्रणी है। वह एक जटिल बाएं अग्रभाग रेडियो-सेफेलिक एवीएफ निर्माण से गुजरा और जटिलता के बिना ठीक हो गया। उन्हें सर्जरी के आठ सप्ताह बाद अनुवर्ती में देखा गया था और संतोषजनक स्वास्थ्य में पाया गया था, लेकिन उनके जीएफआर में गिरावट जारी रही है जैसे कि उन्हें यूवोलेमिक स्थिति को बनाए रखने के लिए फ्यूरोसेमाइड की बढ़ती खुराक की आवश्यकता है। परीक्षा पर, एवीएफ की साइट में एक दृढ़ता से स्पष्ट रोमांच था। एक खरोंच auscultated था, लेकिन यह अभी तक उस बिंदु पर परिपक्व नहीं हुआ था जिसे एचडी के लिए एक्सेस किया जा सकता था। वह फिस्टुला की परिपक्वता का आकलन करने और एचडी की अंतिम दीक्षा के लिए योजना बनाने के लिए अपने आउट पेशेंट नेफ्रोलॉजिस्ट के साथ मिलना जारी रखेगा।

पिछले दस वर्षों में, संयुक्त राज्य अमेरिका में एक मिलियन से अधिक रोगियों ने एचडी शुरू किया है। यह प्रक्रिया लगभग नियमित हो गई है और अब इसे "मामूली" प्रक्रिया माना जाता है। यह संवहनी पहुंच निर्माण तकनीकों की बेहतर सुरक्षा और शोधन के माध्यम से संभव बनाया गया है, और ईएसआरडी के दूरगामी प्रभावों पर विचार करते समय यह कोई छोटी उपलब्धि नहीं है और रोगी आबादी में स्वाभाविक रूप से कोमॉर्बिड रोग के लिए एक कम बेसलाइन माध्यमिक है। ¹⁹

जब उचित रूप से चुना जाता है और सावधानीसे निगरानी की जाती है, तो जटिलता के अपेक्षाकृत कम जोखिम के साथ एचडी एक्सेस निर्माण को सुरक्षित रूप से निष्पादित करना संभव है। उपलब्ध तरीकों में से, एवीएफ निर्माण ईएसआरडी वाले रोगियों में आरआरटी प्रदान करने के लिए सबसे विश्वसनीय तरीका बना हुआ है। ^12-15 हालांकि, एवीएफ निर्माण के परिणामों का अध्ययन ध्यान दें कि फिस्टुला की प्राथमिक विफलता एक प्रमुख मुद्दा बनी हुई है। ²⁰ इस घटना के भविष्यवाणियों पर कोई स्पष्ट सहमति नहीं है, लेकिन यह माना जाता है कि धमनी व्यास सफलता या विफलता के साथ सबसे दृढ़ता से जुड़ा हुआ है। Schinstock et al. ने पाया कि पेटेंट brachiocephalic, brachiobasilic, और radiocephalic AVFs के लिए औसत प्रारंभिक धमनी व्यास क्रमशः 4.7 ± 1.0, 4.4 ± 1.2, और 2.9 ± 1.2 मिमी थे। ²⁰

संवहनी पहुंच प्राप्त करने के अन्य साधनों के साथ तुलना करने पर, एवीएफ संक्रमण और तकनीकी जटिलताओं के रूप में रुग्णता के कम जोखिम पेश करते हैं। ^{19, 21} इसके अतिरिक्त, एवीएफ निर्माण के बाद कार्डियोवैस्कुलर और संक्रमण से संबंधित मृत्यु दर कैथेटर प्लेसमेंट के बाद 3.1% बनाम 9.7% या ग्राफ्ट प्लेसमेंट के बाद 4.8% है। ¹⁹ इन अनुमानों को पुराने और तेजी से अधिक कोमॉर्बिड रोगियों में बढ़ाया जाता है। ये रुग्णता और मृत्यु दर जोखिम तुच्छ नहीं हैं जब बड़ी संख्या में लोगों पर विचार किया जाता है जिन्हें पुल या गंतव्य चिकित्सा के रूप में आरआरटी की आवश्यकता होगी।

इस बोझ को ध्यान में रखते हुए, एवीएफ निर्माण की प्रक्रिया को और अधिक परिष्कृत करने और रोगी परिणामों को और अनुकूलित करने के लिए कई अध्ययन चल रहे हैं। फिस्टुला निर्माण के बाद पर्याप्त चरम परफ्यूजन सुनिश्चित करने के लिए परीक्षण के तौर-तरीकों को परिभाषित करना महत्वपूर्ण होगा। बोझिल जटिलताओं को कम करने के प्रयास में, पहुंच निर्माण की वैकल्पिक तकनीकों को परिष्कृत करने के लिए काम किया जा रहा है जैसे कि एक सुरंग केंद्रीय शिरापरक कैथेटर या औसत प्लेसमेंट। सबसे महत्वपूर्ण बात, गुर्दे की विफलता के जैविक निर्धारकों को बेहतर ढंग से चिह्नित करने के लिए काम जारी है, साथ ही साथ आरआरटी की आवश्यकता वाले ईएसआरडी की ओर इसकी प्रगति भी जारी है।

हमारे पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

नैदानिक इतिहास, रेडियोलॉजी और इंट्राऑपरेटिव वीडियो के उपयोग के लिए सहमति इस मामले की रिपोर्ट और फिल्मांकन के संकलन में शामिल रोगी और प्रदाताओं से प्राप्त की गई थी।