Schaffung einer radial-cephalischen arteriovenösen Fistel

Nierenerkrankungen im Endstadium sind in den Vereinigten Staaten häufig. Es wird am häufigsten durch Diabetes und Bluthochdruck verursacht. Die Nierenfunktion nimmt über einen unvorhersehbaren Zeitraum von Monaten bis Jahren zunehmend ab, so dass die Nieren nicht mehr in der Lage sind, ihre Funktion zu erfüllen. Wenn eine fehlgeschlagene Nierenfunktion nicht korrigiert oder unterstützt wird, ist ein vorzeitiger Tod sicher. Glücklicherweise gibt es mehrere zuverlässige Techniken, um einen dauerhaften Gefäßzugang zur Unterstützung der Nierenersatztherapie, insbesondere der Hämodialyse, herzustellen. Hier stellen wir den Fall eines Mannes mittleren Alters mit fortschreitendem Nierenversagen vor, der sich einer arteriovenösen Fistelbildung unterzogen hat, um den Nierenersatz zu unterstützen. Wir skizzieren das Ausmaß des Problems, seine Naturgeschichte, die präoperative Versorgung, ausgewählte intraoperative Techniken und relevante postoperative Überlegungen für diesen Prozess.

Die Welt hat einen alarmierenden Anstieg der Zahl der Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) erlebt, mit Dutzenden von Millionen von Fällen allein in den Vereinigten Staaten. In den Vereinigten Staaten ermöglicht die leichte Verfügbarkeit der chronischen Hämodialyse (HD) als Nierenersatztherapie (RRT), dass sie für einige als sichere und praktikable Zieltherapie und für andere als Brücke zur Transplantation dient. Der Zugang zur chirurgischen Hämodialyse in Form einer arteriovenösen Fistel (AVF) bietet den besten Kanal für die Huntington-Krankheit.1

AVFs sind chirurgisch hergestellte Verbindungen zwischen den nativen Arterien und Venen, die einen zuverlässigen HD-Zugang ermöglichen, der in der Lage ist, die notwendigen Blutflussraten für eine effektive Filtration zu erreichen. Hier werden wir die notwendigen Schritte in der präoperativen Bewertung sowie die Operationstechnik zur Schaffung eines gemeinsamen AVF-Typs diskutieren.

Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung sind Teil der Bewertung für die AVF-Erstellung.

Insbesondere sollten Handdominanz und Arbeitsgeschichte etabliert werden. Bewerter sollten auch nach Begleiterkrankungen suchen, die den Erfolg der Schaffung von Huntington-Zugängen verringern können. ^{2, 3} Darüber hinaus ist eine Vorgeschichte von Schlaganfall, Entmündigung der Extremitäten, chronischen Infektionen, Hauterkrankungen und Immunsuppression wichtig, da diese die Wahl des Verfahrens beeinflussen können. Schließlich sollte sich die bisherige Operationsgeschichte auf Zugangsverfahren, das Venensystem und die Thoraxchirurgie konzentrieren.

Unser Patient ist ein 56-jähriger rechtsdominanter Mann mit einer Vorgeschichte von Fettleibigkeit, Typ-II-Diabetes, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Herzinsuffizienz und fortschreitendem Nierenversagen. Er hatte keine früheren Operationen. Bemerkenswerte Medikamente sind Aspirin, Atorvastatin, Isosorbidmononitrat, Metoprololsuccinat und Furosemid. Die Familienanamnese ist bemerkenswert für eine Schwester mit Typ-II-Diabetes induzierter Endstadien-Nierenerkrankung (ESRD), die eine Nierentransplantation erfordert. Unser Patient ist Rentner, ein sozialer Trinker und ein früherer Fünf-Pack-Jahresraucher, der 17 Jahre zuvor aufgehört hat.

Körperliche Manifestationen der chronischen Nierenerkrankung (CKD) sind oft protean und können erst sehr spät im Verlauf der Krankheit auftreten. Eine umfassende körperliche Untersuchung ist wichtig, um die Eignung für eine Operation zu beurteilen.

Der bevorzugte erste Ort der Fistelbildung ist der nicht-dominante Arm. Ist dies nicht möglich, kann die Prüfung auf einen anderen Ort extrapoliert werden. Untersuchen Sie auf nahe gelegene Ödeme, Hautkrankheiten, Narben oder ausgedehnte venöse Kollateralen. Distal zum vorgeschlagenen Ort der AVF-Kreation, sollte die Extremität frei von neurovaskulären Kompromittierungen sein.

Relevante arterielle Gefäße sollten tastbar, weich, leicht komprimierbar und symmetrisch sein. Bilaterale Blutdruckwerte sollten erhalten werden, um sicherzustellen, dass es keine offensichtlichen Asymmetrien gibt, und Allens Test sollte durchgeführt werden, um das Vorhandensein eines Kollateralflusses distal zum vorgeschlagenen Ort der AVF-Kreation festzustellen. Alternativ wurde festgestellt, dass der Barbeau-Test genauer und weniger subjektiv ist. ⁴

In unserem Fall zeigt die präoperative Untersuchung einen fettleibigen Mann. Seine Herzfrequenz beträgt 51 Schläge pro Minute und sein linker und rechter Arm Blutdruck sind 139/66 mmHg bzw. 152/72 mmHg. Sein Herz ist regelmäßig mit einem systolischen Geräusch des Grades II / VI. Seine Lungen haben Gelenke in den Basen. Er hat 1+ Lochfraßödem der unteren Extremitäten, und seine jugularvenöse Pulsation liegt 2 cm über dem Schlüsselbein, wenn er sich bei 45 ° zurücklehnt. Sein linker Arm ist frei von Hautanomalien und zeigt einen normalen Allen-Test und eine tastbare Kopfvene im Unterarm.

In Vorbereitung auf die AVF-Erstellung ist die Ultraschallkartierung (US) der relevanten Arterien und Venen von größter Bedeutung. Die US-Bildgebung liefert Informationen über Venendurchmesser, Durchgängigkeit, Dehnbarkeit, Tiefe, angeborene Variationen und unerwartete Pathologie. ¹ Obwohl es vom Operator abhängig ist, haben die USA den Vorteil, dass es nicht-invasiv ist, sowohl die Arterien als auch die Venen in einer Einstellung bewertet und keine Verabreichung von nephrotoxischem Jodkontrast erfordert. Darüber hinaus kann es sicher und schnell in der Arztpraxis durchgeführt werden und kann im präoperativen Haltebereich leicht wiederholt werden.

Bei weiteren Fragen zu Gefäßerkrankungen stehen zusätzliche Studien wie Kontrastvenographie, Arteriographie, Computertomographie oder Magnetresonanzangiographie als begleitende bildgebende Verfahren zur Verfügung. Diese Modalitäten müssen angesichts der toxischen Wirkungen verschiedener Kontrastmittel beim CNE-Patienten sorgfältig angewendet werden.

Der empfohlene minimale arterielle Durchmesser für eine erfolgreiche AVF-Erzeugung beträgt 1,5–2 mm, aber wir bevorzugen einen Mindestdurchmesser von 2 mm.5, 6 In Bezug auf die venöse Anatomie ist es wichtig, dass das Lumen mit der ungehinderten Strömung ≥ ^2,5 mm beträgt. Darüber hinaus ist es ideal, wenn auch nicht zwingend erforderlich, dass das ausgewählte Segment gerade und < 1 cm von der Hautoberfläche entfernt ist. Viele dieser Merkmale können durch klinische Untersuchung beurteilt werden, aber die Richtlinien "2009 Kidney Disease: Improving Global Outcomes" empfehlen präoperative Bildgebung. ⁷

In unserem Fall ist die präoperative Gefäßbildgebung der oberen Extremitäten bemerkenswert für eine 3,8-mm-Kopfvene und eine 2,6-mm-Radialarterie im unteren Unterarm. Beide Gefäße sind patentiert und ohne Pathologie.

Anzeichen und Symptome einer fortschreitenden Nierenfunktionsstörung sind heimtückisch im Auftreten und heterogen von Patient zu Patient, und die Determinanten der Progression sind kaum verstanden. ⁸ Faktoren wie HTN, Diabetes und Proteinurie sind bekannt; Es laufen jedoch weitere Untersuchungen, um weitere Einflüsse aufzuklären. ⁹ Wenn die Krankheit fortschreitet, werden die Patienten Symptome einer zunehmenden Morbidität und einer abnehmenden Nierenfiltration, -ausscheidung und -funktion zeigen. Es ist bekannt, dass CKD stark mit schlechten Ergebnissen, erhöhter Morbidität und einer 5-Jahres-Sterblichkeitsrate von bis zu 50% verbunden ist. ⁸

Patienten mit fortgeschrittener CKD (eine glomeruläre Filtrationsrate von < 25 ml/min) sollten zur Beurteilung des Huntington-Zugangs an einen Zugangschirurgen überwiesen werden. ¹⁰ AV-Zugang sollte so schnell wie möglich erstellt werden, um eine ordnungsgemäße "Reifung" zu ermöglichen und zusätzliche Verfahren vor der HD-Initiierung durchzuführen. ^{1, 11} Es gibt Hinweise darauf, dass die Zugangskonstruktion 4-6 Monate vor Beginn der Huntington-Krankheit mit weniger Komplikationen wie Tod und Sepsis verbunden ist. ^{1, 11}

Es gibt drei Arten von Gefäßzugängen, die häufig für die Durchführung von HD^12-15 verwendet werden:

1. Tunnelte zentrale Venenkatheter
2. Arteriovenöse Transplantate
3. Arteriovenöse Fisteln

Der autogene arteriovenöse Zugang, der durch Anastomosing einer nativen Arterie und Vene zu einer Fistel erzeugt wird, ist die bevorzugte Methode der HD-Zugriffserstellung (AVF). Dies ist auf seine überlegenen Ergebnisse bei der Verhinderung von Versagen und Infektionen im Vergleich zu anderen Modalitäten zurückzuführen. ^12-15

Wenn die arteriellen oder venösen Betten des Patienten nicht für die autogene Fistelbildung geeignet sind, kann eine arteriovenöse Fistel mit Hilfe eines interponierten synthetischen oder biologischen Materials (AVG) erzeugt werden. Seine Verwendung ist aufgrund erhöhter Raten von Stenosen an der venösen Anastomose, die einen Transplantatverschluss verursacht, und einer Transplantatinfektion im Vergleich zu AVF begrenzt. ¹²

Schließlich bieten getunnelte Venenkatheter einen sofortigen, kurzfristigen HD-Zugang. Sie sind jedoch mit akuten und chronischen Komplikationen wie Thrombosen, Infektionen und zentralvenösen Stenosen behaftet und sollten generell nicht langfristig eingesetzt werden. ¹⁶

Von den gängigen Methoden ist die über den autogenen AV-Zugang durchgeführte Huntington-Krankheit in Bezug auf die Morbidität und Mortalität der Patienten überlegen, mit der möglichen Ausnahme bei der älteren Bevölkerung (>75 Jahre). ^13-15 Autogener Zugang ist auch mit niedrigeren Raten von Patiententod und Infektion und höheren Raten der Transplantatdurchgängigkeit verbunden. ¹⁷ Darüber hinaus sollte der erste AVF-Zugang idealerweise so weit wie möglich entfernt in der oberen Extremität liegen, um mehr proximale Standorte für zukünftige Verfahren zu erhalten.

In unserem Fall ergab die gründliche präoperative Beurteilung zufriedenstellende arterielle und venöse Kanäle für die Bildung eines radio-cephalischen AVF im nicht-dominanten Unterarm des Patienten.

In Vorbereitung auf die Erstellung von AVF ist es wichtig sicherzustellen, dass der Patient gesund genug ist, um sich einem chirurgischen Eingriff zu unterziehen, da diese Patientenpopulation zu Studienbeginn ziemlich krank sein kann. ¹ Wichtig ist auch, dass an der vorgeschlagenen Stelle keine darüber liegende Haut- oder Weichteilinfektion vorliegt. ¹⁷

Die bevorzugte arterielle Leitung ist die Arteria radialis aufgrund ihrer Nähe zur Vena cephalica relativ zur Arteria ulnaris. ¹ Weiter ist die Vena cephalica aufgrund ihres leichten Zugangs und ihrer Dissektion anderen Venen vorzuziehen. Schließlich verwendet der Chirurg idealerweise die chirurgische Standardvergrößerung während der Operation.

Weltweit wächst die Belastung durch Nierenerkrankungen. Allein in den Vereinigten Staaten gibt es schätzungsweise 20 Millionen Erwachsene mit CKD. ¹⁰ Die Inzidenz der Krankheit hat sich seit Beginn des einundzwanzigsten Jahrhunderts verdoppelt und wächst am schnellsten bei Erwachsenen, die älter als sechzig Jahre sind. Der Verlauf der Nierenerkrankung ist unvorhersehbar, da viele Betroffene zu ESRD fortschreiten und eine Dialyse benötigen. Ab 2009 gab es schätzungsweise 871.000 Menschen, die wegen ESRD behandelt wurden. ¹⁰ Einwohner

Ein Patient mit ESRD benötigt RRT in Form von Hämodialyse, Peritonealdialyse oder Nierentransplantation, um das Leben zu erhalten. Die Nachfrage nach Spendernieren ist hoch; Derzeit warten in den Vereinigten Staaten 100.791 Menschen auf Nierentransplantationen, wobei jeden Monat 3.000 neue Patienten auf die Warteliste gesetzt werden. Die mittlere Wartezeit beträgt 3,6 Jahre, und während sie auf eine Transplantation warten, werden viele Patienten zu krank, um die Transplantation zu überleben oder zu sterben, bevor ihnen ein Allotransplantat angeboten wird. ¹⁸ Alternativ gibt es 398.861 Personen in den Vereinigten Staaten, die die Huntington-Krankheit für ihre ESRD erhalten. ¹⁰ Einwohner

In diesem Artikel haben wir den Fall eines 56-jährigen Mannes mit Typ-II-Diabetes vorgestellt, der zu ESRD führt. Er durchlief eine unkomplizierte radio-cephalische AVF-Erzeugung des linken Unterarms und erholte sich ohne Komplikationen. Er wurde acht Wochen nach der Operation in der Nachuntersuchung gesehen und befand sich in zufriedenstellender Gesundheit, aber seine GFR hat sich weiter verschlechtert, so dass er steigende Dosen von Furosemid benötigt, um einen euvolämischen Zustand aufrechtzuerhalten. Auf der anderen Seite hatte der Standort des AVF einen stark spürbaren Nervenkitzel. Ein Bruit war auskultiert, aber er war noch nicht so weit gereift, dass er für die Huntington-Krankheit zugänglich war. Er wird sich weiterhin mit seinem ambulanten Nephrologen treffen, um die Reifung der Fistel zu beurteilen und die eventuelle Einleitung der Huntington-Krankheit zu planen.

In den letzten zehn Jahren haben mehr als eine Million Patienten in den Vereinigten Staaten die Huntington-Krankheit initiiert. Dieser Prozess ist fast zur Routine geworden und gilt heute als "geringfügiger" Eingriff. Dies wurde durch eine verbesserte Sicherheit und Verfeinerung der Techniken zur Schaffung von Gefäßzugängen ermöglicht, und es ist keine leichte Aufgabe, wenn man die weitreichenden Auswirkungen von ESRD berücksichtigt und dass die Patientenpopulation von Natur aus eine verminderte Ausgangsbasis hat, die auf komorbide Erkrankungen zurückzuführen ist. ¹⁹

Bei richtiger Auswahl und sorgfältiger Überwachung ist es möglich, die Erstellung von HD-Zugriffen mit einem relativ geringen Komplikationsrisiko sicher durchzuführen. Von den verfügbaren Methoden bleibt die AVF-Erstellung die zuverlässigste Methode für die Bereitstellung von RRT bei Patienten mit ESRD. ^12-15 Ergebnisstudien zur Erstellung von AVF stellen jedoch fest, dass das primäre Versagen der Fistel nach wie vor ein großes Problem darstellt. ²⁰ Es gibt keinen klaren Konsens über die Prädiktoren dieses Phänomens, aber es wird angenommen, dass der arterielle Durchmesser am stärksten mit Erfolg oder Misserfolg verbunden ist. Schinstock et al . fanden heraus, dass die mittleren anfänglichen arteriellen Durchmesser für offene brachiozephale, brachiobasilische und radiozephale AVFs 4,7 ± 1,0, 4,4 ± 1,2 bzw. 2,9 ± 1,2 mm betrugen. ²⁰

Im Vergleich zu anderen Mitteln zur Erlangung des Gefäßzugangs stellen AVFs ein geringeres Risiko für Morbidität in Form von Infektionen und technischen Komplikationen dar. ^{19, 21} Darüber hinaus beträgt die Rate der kardiovaskulären und infektionsbedingten Mortalität nach der Erstellung von AVF 3,1% gegenüber 9,7% nach der Platzierung des Katheters oder 4,8% nach der Platzierung des Transplantats. ¹⁹ Diese Schätzungen verstärken sich bei älteren und zunehmend komorbiden Patienten. Diese Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken sind nicht trivial, wenn man die große Anzahl von Menschen berücksichtigt, die RRT als Brücken- oder Zieltherapie benötigen.

Vor diesem Hintergrund sind mehrere Studien im Gange, um den Prozess der AVF-Erstellung weiter zu verfeinern und die Patientenergebnisse weiter zu optimieren. Es wird wichtig sein, Testmodalitäten zu definieren, um eine angemessene Extremitätenperfusion nach der Fistelbildung sicherzustellen. Um belastende Komplikationen zu minimieren, wird daran gearbeitet, alternative Techniken der Zugangsschaffung wie einen getunnelten zentralvenösen Katheter oder AVG-Platzierung zu verfeinern. Am wichtigsten ist, dass weiterhin daran gearbeitet wird, die biologischen Determinanten des Nierenversagens sowie deren Progression in Richtung ESRD, das RRT erfordert, besser zu charakterisieren.

Wir haben nichts offenzulegen.

Die Zustimmung zur Verwendung der Anamnese, der Radiologie und des intraoperativen Videos wurde von dem Patienten und den an der Erstellung dieses Fallberichts und der Filmaufzeichnung beteiligten Anbietern eingeholt.