Resección laparoscópica en cuña gástrica para un TEGI

CAPÍTULO 1

Así que tenía un colgajo de TRAM anterior. Así que tenemos que tener cuidado. Correcto, supongo. Sí, pero estás fuera de la línea media. Quieres mantenerte fuera de la línea media o venir... Sí, la línea media debería estar bien. Yo iría como allí. Cuchillo. ¿Tienes un hemostático? Dos Armadas-Ejército y dos Kochers. Puedes relajarte. El cordón umbilical es nuestro curso visual. Es lo que hacemos si la mayoría de estos casos laparoscópicos. Aquí tienes. Esta es la fascia. Está bien. Vamos a poner nuestra puntada ahí. Uno a cada lado. Justo ahí. Sí. Ahí está. Ya estás dentro. Entonces, en esta situación, ¿siempre haces prácticas directas? Siempre lo hago directo, con todos ellos. Pisa el gas, por favor. Bien. Así que, por lo general, uso un visor de 30 grados para estos. 45 está bien. ¿Quieres, está bien? No, está bien. Bien.

CAPÍTULO 2

Sí, así que esto es... Ese es el estómago allá abajo. Hígado, falciforme, vesícula biliar. Sí, fue enorme en la tomografía computarizada. Echemos un vistazo rápido a nuestro alrededor. Sí. Parece una buena adherencia con una hernia en formación, o una obstrucción intestinal en formación, ¿verdad? ¿Es esa la incisión normal? Sí, tenía un colgajo TRAM y luego con una abdominoplastia. Así que esto podría ser si pudieran entrar en, Uds. saben, por aquí, probablemente entraron un poco. ¿No sueles entrar en el abdomen con los colgajos TRAM? No. Sí, tendremos cuidado de quitarlo. Entonces, ¿dónde quieres poner tus puertos? Así que vas a querer, como un 12-ish aquí para la grapadora. Y luego probablemente 2 aquí. Sí, probablemente lo haría de la manera en que normalmente lo hacemos con el bazo. Probablemente pondría uno aquí y dos aquí. De esta manera, se parece más al área triangular. Así que 5 por aquí y luego 12... Sí, así que pon un 5 aquí para la retracción, un 12 aquí para la grapadora y LigaSure, y luego otro 5, muy lateral aquí para la retracción. Porque podré triangular hasta donde está el tumor. Así que pongamos estos primero. Vamos a ver dónde está esta cosa aquí abajo. ¿Es eso? Así que esto debería ser bueno. Al menos por aquí. Está por aquí. Porque eso y eso... Porque entonces se puede trabajar hacia abajo. Bien. ¿Cuál es ese? ¿Es eso algo que deberíamos eliminar? Podríamos. Es fácil. Podemos, eso es fácil. ¿Puedo poner al paciente en reversa? ¿T inversa? Gracias. Está bien. Gracias. Echemos un vistazo al estómago de nuevo. Solo quiero ver dónde estamos. Sí. Justo por aquí. Podría ser demasiado bajo. Creo que esto es mejor. ¿Tienes el cuchillo? ¿15 hojas? 15? Mhm. Sé que hice mi incisión en la piel lo suficientemente grande, tal vez no. ¿Tienes esa hoja de 15, otra vez? Aquí vamos. ¿Puedo quedarme con los cinco, por favor? Así que ahora, probablemente iría más alto. Pero si estamos, probablemente queramos estar aquí, así que no estamos pasando por lo falciforme. ¿Ves que quince y dos? Creo que estás dentro. Simplemente... Sin embargo, vaya más allá de lo falciforme. Sí, puedo meterme debajo de eso.

CAPÍTULO 3

¿Puedo tener también una pinza? Claro, aquí tienes. Tira del epiplón hacia abajo. Con cuidado, peine de esta manera, lo giraría, sí, de esa manera. ¿Por qué está esto atascado aquí? Espera un segundo. Así que este epiplón está atascado. Solo tengo que quitar eso. Arrepentido. Así que eso sube. Todo eso es un epiplón menor. ¿Ver? Pensé que era un epiplón mayor. ¿Puedo tener otra pinza, por favor? ¿Te gustan las endotijeras? Bien. No, estamos bien. Agarra el estómago, tira de él hacia ti. Está en la curva mayor posterior, hacia arriba. Eso es todo, probablemente aquí mismo. Muy bien, relájate un segundo. Déjame ver... No puedo ir más allá de eso. Hasta ahí llegará. Solo quiero ver el, sí, va a estar aquí mismo. Así que eso es bazo, ahí. Creo que va a ser justo por aquí. Así que lo haría, quitemos los pantalones cortos. Bien. ¿Pueden estas masas ser alguna vez benignas? ¿Como un leiomioma o algo así? Sí, bueno, es un tumor GIST, que es a lo que tienen una alta propensión, dependiendo del tamaño y de la cantidad de figuras mitóticas que haya, pueden hacer metástasis. El problema es que no puedes... No se sabe si algo es maligno o no hasta que ya se ha ido a alguna parte. Así que observas para ver si se han hecho más grandes. Mitótico... Entonces, ¿hay un objetivo para observar ciertos tipos de masas gástricas? Puedes si son pequeños. Y la suya era pequeña para empezar, medía como un centímetro y medio. Y luego se hizo más grande y esta biopsia arrojó que era un GIST. Solo tienes que ir justo ahí. Cerrador. Un poco más cerca de mí. Allí. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes toman Gleevec después si tienen un mayor riesgo solo para evitar que regrese, o si es una forma maligna que conoce, debido a la quimioterapia. Solo quieres asegurarte de que tomemos los gástricos cortos, no los gastroepiploicos aquí. Bueno, tú zumbabas aquí abajo. ¿Por qué no ves si puedes conseguir ese lugar un poco? Aquí tienes. Así que ahora estamos quitando los gástricos cortos. Sí. Bien. Permítanme hacer esto un segundo. ¿Es eso? Esa es la sonda nasogástrica. Sonda nasogástrica. Buena idea, pero no. Puedes acercarte al estómago si quieres. De hecho, podría tener que agarrar el estómago. Basta con agarrar el estómago. Ahí lo tienes, tira de él hacia nosotros. Bien. Puedes volver a acercarte al estómago. Sí. Es por eso que quería elegir el otro porque este va a tomar una eternidad. Así que creo que esto también está tatuado. Así que deberíamos ser capaces de ver, hay algo de azul, lo cual es bueno. Así que empezando a ver el azul aquí desde donde se tatuaron el tumor. Oh, ¿lo tatuaron? Sí. De lo contrario, puede ser difícil... Encontrarlo, sí, a veces es fácil. A veces no lo es. El suyo mide alrededor de 2,5 cm. Aproximadamente una pulgada. Así que eso podría ser un poco difícil. Entonces, ¿cómo lo tatúan los soldados? Sí. Sí. Si pudiéramos quedarnos más cerca del borde de lo que podríamos tomar... Evita toda esa grasa. Acércate un poco más al estómago, si puedes. Necesitas tener más tracción, así que yo... Tenga cuidado de no rasgarlo. Sé que dije más tensión, pero sabes a lo que me refiero. Así estaría más cerca del estómago, justo donde está la materia clara. ¿Más allá abajo? Sí. ¿Está bien? Esto se debe a que el manguito de la presión arterial está del mismo lado. Sí, eso es lo que pensé. Así que tendría cuidado al agarrar allí, porque ya has LigaSured esas cosas, ¿verdad? Correcto, así que si agarras eso, puedes terminar rompiéndolo. Déjame retomarlo por ti. Sigue tirando hacia abajo, hacia los pies. Permítanme retomar ahora. Si lo haces dos veces en el mismo lugar, sí... Muy bien, vamos a ver, lo que tenemos que hacer aquí. Por supuesto que no lo siento. Sigamos. ¿Lo tienes? Parecía demasiado bajo. Así que tenemos que estar muy arriba por el bazo. Arrepentido. Retrocede y puedes ver ese pequeño... Justo ahí. No, esto. Justo ahí. Eso está ahí. Sí. Así que inclínalo para que te guste tu mano izquierda. Puede inclinar para que pueda ajustar esto donde está el ángulo de aquel. Tira de eso. Está bien, sí. Bien, veamos qué tenemos aquí. Todavía no puedo hacerlo demasiado bien. Pegajoso. Muy bien, vamos a ver si puedes conseguirlo. Muy bien, bien. Voy a soltarme un segundo. Entonces, ¿en qué estamos atascados? Nada. Este pequeño tallo allí. Con este tumor, ¿hay que tener mucho cuidado en cuanto al derrame tumoral y todo eso? Sí, no quieres. Porque en realidad lo sembrarán. Bien.

CAPÍTULO 4

Así que estamos debatiendo qué tamaño de grapadora queremos usar. Queremos el grosor adecuado pero no demasiado espeso porque entonces sangrará. Ahora, ¿puedes simplemente grapar y eso es todo? Eso es todo lo que estamos haciendo. Se trata de una resección en cuña del estómago. Sí, quiero decir que deberíamos ser capaces de hacerlo. Yo usaría el morado. Entiendo. ¿Esto reticula? Sí, en realidad lo hace. Oh, bueno. Déjame... Sí, veo el otro lado de la moneda. ¿Necesitas tener un cierto margen en él? Solo tienes que tener un margen realmente. Preferiría que te acercaras un poco más. Gira hacia el otro lado, dale la vuelta, gíralo un poco hacia ti. Eso debería ser bueno. Adelante. Gritos. Tú estás ahí. Lo siento, no lo estoy sosteniendo.

CAPÍTULO 5

Debería dejar eso ahí. Ve por esta cosa. Dos por uno. Voy a conseguir la adhesión. Me quedo con uno de esos para empezar. Así que vas a trabajar de esta manera. Sí. Ahí hay una puntada. Hay una puntada ahí, sí. Sí, solo córtalo un poco. Eso podría ser difícil. Veamos. Mira cómo se está envolviendo eso. Sí, eso es definitivamente como, como un... Solo ten cuidado. Solo ten cuidado, no empujes demasiado, no empujes así. Solo empuja hacia abajo. Sí. Date más tensión. Acércate un poco más a la... Aquí déjalo ir. Sube un poco más arriba. ¿Puedes llegar más alto y obtener un buen bocado? Bajar. Creo que es más bajo que eso. ¿Justo ahí? Sí, creo que sí. Creo que estás tomando algo del peritoneo, por lo que va a ser un poco más difícil. Consigue tensión. Definitivamente necesito más tensión en eso si puedes. Agárralo como si lo dijeras en serio. Más arriba si puedes. Si no puedes, no puedes. Da un buen bocado. Agárralo. Sigue tirando hacia abajo. Tú también quieres cortarlo. Aquí tienes. Ese es el lugar. ¿Qué está pasando ahí? Sí, mantente en lo alto. Aquí tienes. Muy bien. Creo que estás a salvo allí. Podría estar equivocado. Últimas palabras famosas. No creo que sea el uréter. Es posible que tengas que volver a agarrar o hacer otra cosa con la otra mano. Ayúdate a ti mismo. Veamos la parte de atrás, por un segundo. Debería ser capaz de cortar. Mantente en alto, mantente en alto y corta. Espesor completo. Sólo hazlo. Justo antes de soltarlo, echemos un vistazo. Bien. ¿Puedo tener otra pinza, por favor? Agarramos el extremo distal o el extremo proximal, el que sea y tiramos de él hacia nosotros. Frótalo, para que puedas ver si es seoso o muscular o lo que sea. Creo que eso está bien en realidad. Sí. Estamos bien. Lo dejaría en paz

CAPÍTULO 6

No, la bolsa Endo Catch. El azul, si se puede. La línea de grapas. Muy bien, echemos un vistazo a todos los trócares. Recuerda, puedes girarlo, así que puedes... ¡oh, caramba! Muy bien, vamos, solo quiero ver la línea de grapas una vez más también. Voy a tomar otro agarrador, ¿por favor? Ahí está. De acuerdo. Está bien, esto se ve bien. No más sangrado. De acuerdo. Vamos a sacar a ese tonto. ¿Puedes apagar todo, por favor? ¿Tijeras, por favor? Ahí está. Ahí está la fascia trasera. Aquí está la fascia allí abajo. Así que todo eso, un gran bocado de esa manera. ¿Ven que ahí está eso y esa cosa de atrás? Eso se siente muy bien. Bien. ¿Tienes local? Un local. Aquí está la aguja. Gracias.