लेप्रोस्कोपिक गैस्ट्रिक वेज लकीर
Main Text
Table of Contents
पेट कई सामान्य बीमारियों में शामिल है, जिसमें गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग, गैस्ट्रिक अल्सर और कैंसर शामिल हैं, जिनमें से उत्तरार्द्ध कई रूप ले सकता है। एक प्रकार का कैंसर जो एक प्रबंधन चुनौती प्रस्तुत करता है वह है जठरांत्र संबंधी स्ट्रोमल ट्यूमर या जीआईएसटी ट्यूमर संक्षेप में। मूल रूप से, ये ट्यूमर हैं जो अस्तर के बजाय पेट के संयोजी ऊतक, या स्ट्रोमा से उत्पन्न होते हैं, जिससे अधिक आम और अधिक घातक गैस्ट्रिक एडेनोकार्सिनोमा अपनी उत्पत्ति पाता है। हालांकि, समय के साथ, अध्ययनों से पता चला है कि जीआईएसटी एक बहुत ही विशिष्ट कोशिका से उत्पन्न होता है, जिसे काजल की अंतरालीय कोशिकाएं कहा जाता है, जो पेट और छोटी आंत में संकुचन के समय के लिए जिम्मेदार हैं। जीआईएसटी द्रव्यमान आम तौर पर गैस्ट्रिक एडेनोकार्सिनोमा की तुलना में अधिक उदासीन व्यवहार करते हैं, दूर या लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के साथ एक दुर्लभ विशेषता है, हालांकि यकृत और पेरिटोनियम की भागीदारी का वर्णन किया गया है। इस अकर्मण्य प्रकृति के कारण, कुछ लोग, एक बार जब उन्हें एंडोस्कोपिक बायोप्सी के माध्यम से जीआईएसटी के रूप में पहचाना जाता है, तो निगरानी के लिए उम्मीदवार होते हैं। हालांकि, बड़े द्रव्यमान (जैसा कि इमेजिंग पर नेक्रोसिस के सबूत के माध्यम से पहचाना जाता है) और तेजी से बढ़ते द्रव्यमान को मुख्य रूप से सर्जिकल लकीर के साथ इलाज किया जाता है। जबकि अतीत में सर्जिकल लकीर में एक बड़ा पेट चीरा और एक लंबी पोस्टऑपरेटिव वसूली शामिल होगी, लेप्रोस्कोपिक तकनीकों ने गैस्ट्रिक लकीर को केवल रात भर रहने की आवश्यकता वाली एक छोटी प्रक्रिया बनने की अनुमति दी है।
जीआईएसटी के साथ प्रस्तुत करने वाले अधिकांश रोगी रोगसूचक होते हैं, आम शिकायतों के साथ अस्पष्ट पेट दर्द और जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव के सबूत होते हैं, या तो मेलेना के माध्यम से, या पचे हुए रक्त के साथ मल, या हेमटोचेज़िया। उन स्थितियों में जहां प्रस्तुति के समय मेटास्टेसिस मौजूद होते हैं, यकृत की विफलता के संकेत, हालांकि यह दुर्लभ है। जीआईएसटी अंतःस्रावी सिंड्रोम की स्थापना में भी हो सकता है जैसे कि वॉन हिप्पल-लिंडाउ रोग या न्यूरोफाइब्रोमैटोसिस, लेकिन अधिकांश अलग-अलग निष्कर्ष हैं। एक छोटा सा, लेकिन, इमेजिंग अध्ययनों में समग्र वृद्धि के कारण, रोगियों की बढ़ती संख्या का निदान पेट इमेजिंग के माध्यम से किया जा रहा है और इस प्रकार स्पर्शोन्मुख हैं।
जीआईएसटी वाले रोगियों में शारीरिक निष्कर्षों के रास्ते में बहुत कम होता है, जब तक कि ट्यूमर स्पष्ट रूप से उन्नत न हो, जिस समय पेट को ओवरलाइंग करने वाले एक स्पष्ट पेट द्रव्यमान की पहचान की जा सकती है। रोगियों को पेट की धड़कन के लिए दर्द भी हो सकता है, और, यदि जिगर शामिल है, तो पीलिया के निष्कर्ष।
गैस्ट्रिक जीआईएसटी के इतिहास की प्रकृति परिवर्तनशील है, कुछ ट्यूमर उदासीन रूप से व्यवहार करते हैं, जबकि अन्य स्थानीय और दूर के मेटास्टेसिस का प्रदर्शन करते हैं, लेकिन दो चर, विशेष रूप से, मेटास्टेसिस की भविष्यवाणी के रूप में पहचाने गए हैं। पहला ट्यूमर का आकार है, जिसमें सबसे बड़े आयाम में 10 सेंटीमीटर से अधिक एक खराब भविष्यवाणी संकेत है। ट्यूमर के हिस्टोलॉजिक विश्लेषण पर प्रति उच्च शक्ति क्षेत्र प्रति 5 माइटोसिस से अधिक भी मेटास्टेसिस का अग्रदूत है।
जनता में, 2 सेंटीमीटर से कम, जो एंडोस्कोपिक बायोप्सी पर बढ़ी हुई माइटोटिक गतिविधि का प्रदर्शन नहीं करते हैं, प्राकृतिक इतिहास समान रूप से सौम्य है और आगे कुछ भी करने की आवश्यकता नहीं है। ट्यूमर में जो या तो 2 और 5 सेंटीमीटर के बीच होते हैं, जिसमें कोई वृद्धि नहीं होती है माइटोटिक गतिविधि, या 2 सेंटीमीटर से कम ट्यूमर लेकिन बढ़ी हुई माइटोटिक गतिविधि के साथ, निगरानी सीटी के साथ एक सतर्क प्रतीक्षा रणनीति अपनाई जा सकती है। हालांकि, बड़े ट्यूमर (>5 सेंटीमीटर) में जो बढ़ी हुई माइटोटिक गतिविधि या इमेजिंग पर नेक्रोसिस के संकेतों के साथ होते हैं, द्रव्यमान की लकीर उपचार का मुख्य आधार है।
इस विशेष रोगी में, पेट दर्द के लिए एक एंडोस्कोपी माध्यमिक प्रदर्शन के बाद एक पेट द्रव्यमान की खोज की गई थी। बायोप्सी पर छोटे आकार और माइटोटिक गतिविधि की कमी के कारण, निगरानी शुरू में चुनी गई थी। हालांकि, एक वर्ष के दौरान द्रव्यमान में वृद्धि हुई, और दोहराने वाली बायोप्सी ने माइटोटिक गतिविधि में वृद्धि के साथ-साथ सकारात्मक सी-केआईटी धुंधला दिखाया। रोगी के साथ चर्चा के बाद, द्रव्यमान की लकीर के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया था।
प्रक्रिया के लिए contraindications प्रणालीगत बीमारी के सामान्य लोगों को सामान्य संज्ञाहरण precluding होगा.
जबकि जीआईएसटी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट का सबसे आम सार्कोमाटस ट्यूमर है, यह अभी भी दुर्लभ कैंसर है, जिसमें सभी जीआई ट्यूमर का केवल एक प्रतिशत शामिल है। 1 इस वजह से, प्रभावी स्क्रीनिंग रणनीतियां मायावी साबित हुई हैं। गैस्ट्रिक जीआईएसटी वाले अधिकांश रोगी लक्षणों के साथ मौजूद होते हैं, सबसे आमतौर पर पेट में दर्द होता है, हालांकि एक बढ़ती संख्या संयोग से खोजी जाती है। लगभग एक-तिहाई जीआईएसटी द्रव्यमान घातक क्षमता के लिए एक उच्च जोखिम उठाते हैं या स्पष्ट रूप से घातक होते हैं, और जीआईएसटी से जुड़े सहायक चिकित्सा की खराब स्थिति इन उच्च जोखिम वाले और स्पष्ट रूप से घातक ट्यूमर से जुड़ी उच्च मृत्यु दर में परिलक्षित होती है। 2
गैस्ट्रिक जीआईएसटी का निदान एंडोस्कोपी के समय प्राप्त ऊतक के हिस्टोलॉजिक विश्लेषण पर आधारित है। यह दो विशिष्ट दोषों के कारण है जिन्हें जीआईएसटी को जन्म देने के रूप में पहचाना गया है। सबसे आम प्रभावित कोशिकाओं के सी-केआईटी जीन में पाया जाता है। सी-केआईटी जीन एक ट्रांसमेम्ब्रेन रिसेप्टर के लिए एन्कोड करता है, जिसे सेलुलर एपोप्टोसिस में महत्वपूर्ण भूमिका निभाने के लिए माना जाता है। 3 प्रभावित कोशिकाओं में, सी-केआईटी टाइरोसिन किनेज संरचनात्मक रूप से सक्रिय होता है, जिससे सेलुलर विकास का विनियमन होता है। 1 एक और, और पारस्परिक रूप से अनन्य, जीन दोष प्लेटलेट-व्युत्पन्न विकास कारक-अल्फा (पीडीजीएफआर-α) के लिए जिम्मेदार जीन में पाया जाता है। 4 इन उत्परिवर्तनों में से किसी एक की उपस्थिति जीआईएसटी का निदान है; हालांकि, वे द्रव्यमान की घातक क्षमता की भविष्यवाणी नहीं करते हैं। इसके बजाय, माइटोसिस की संख्या, या सक्रिय रूप से विभाजित कोशिकाओं का संयोजन, जो हिस्टोलॉजिक विश्लेषण के दौरान देखा जाता है, ट्यूमर के आकार के साथ संयुक्त, मेटास्टैटिक क्षमता का अत्यधिक पूर्वानुमान है। जीआईएसटी होने के रूप में पहचाने जाने वाले रोगियों की एक बड़ी पैथोलॉजिकल समीक्षा में, माइक्रोस्कोपी पर प्रति पचास उच्च-शक्ति वाले क्षेत्र में 5 से अधिक माइटोसिस वाले 86% रोगियों, 10 सेंटीमीटर से अधिक के ट्यूमर द्रव्यमान के साथ संयुक्त रूप से जीआईएसटी का अंतिम मेटास्टेसिस था, जबकि केवल दो से तीन प्रतिशत रोगियों को जो न तो पाए गए थे। 5
यदि एक जीआईएसटी का पता लगाया जाता है और घातक क्षमता में वृद्धि के लिए चिंताएं पाई जाती हैं, तो सर्जिकल लकीर के माध्यम से द्रव्यमान को हटाना उपचार का मुख्य आधार है। लैप्रोस्कोपी के आगमन के साथ, अन्यथा जटिल रोगियों में, गैस्ट्रिक जनता की लकीर एक बहुत कम रुग्ण प्रक्रिया बन गई है, जिसमें रोगी चौबीस घंटों के भीतर घर लौट आए हैं, साथ ही साथ जल्द ही नियमित आहार पर लौट रहे हैं। यह विशेष रूप से पेट की अधिक वक्रता पर स्थित ट्यूमर के लिए मामला है, जहां द्रव्यमान तक पहुंचने के लिए अपेक्षाकृत सरल है और इसे एंडोस्कोपिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्टेपलर के साथ द्रव्यमान के आधार पर स्टैपलिंग करके हटाया जा सकता है।
मेटास्टैटिक या अपरिवर्तनीय रोग की स्थापना में, 6 या प्राथमिक ट्यूमर विशेषताओं के आधार पर पुनरावृत्ति के लिए उच्च जोखिम वाले रोगियों7, इमैटिनैब के साथ सहायक चिकित्सा, एक टायरोसिन किनेज अवरोधक, पर विचार किया जा सकता है। वास्तव में, इमैटिनिब की प्रतिक्रिया इतनी सकारात्मक रही है कि जीआईएसटी वाले रोगियों में इसके निरंतर उपयोग को संघीय खाद्य और औषधि प्रशासन द्वारा अनुमोदित किया गया है। 8
कोई विशिष्ट उपकरण का उपयोग नहीं किया गया है।
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
Citations
- Judson मैं, Demetri जी जठरांत्र स्ट्रोमल ट्यूमर के उपचार में अग्रिम. एन ओनकोल । 2007;18(supple 10):x20-x24. doi:10.1093/annonc/mdm410.
- नीलसन बी, Bümming पी, Meis-Kindblom जेएम, एट अल. जठरांत्र संबंधी स्ट्रोमल ट्यूमर: घटना, प्रसार, नैदानिक पाठ्यक्रम, और preimatinib mesylate युग में prognostication। कैंसर। 2005;103(4):821-829. doi:10.1002/cncr.20862.
- D'Amato जी, Steinert डीएम, McAuliffe जेसी, ट्रेंट जेसी. जठरांत्र स्ट्रोमल ट्यूमर के जीव विज्ञान और चिकित्सा पर अद्यतन। कैंसर नियंत्रण। 2005;12(1):44-56. doi:10.1177/107327480501200106.
- हेनरिक एमसी, Corless CL, Demetri GD, et al. मेटास्टैटिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमल ट्यूमर वाले रोगियों में किनेज उत्परिवर्तन और इमैटिनिब प्रतिक्रिया। जे क्लीन ऑनकोल । 2003;21(23):4342-4349. doi:10.1200/JCO.2003.04.190.
- Miettinen एम, सोबिन एलएच, Lasota जे पेट के जठरांत्र संबंधी स्ट्रोमल ट्यूमर: एक क्लिनिकोपैथोलॉजिकल, इम्यूनोहिस्टोकेमिकल, और दीर्घकालिक अनुवर्ती के साथ 1765 मामलों का आणविक आनुवंशिक अध्ययन। मैं जे Surg Pathol. 2005;29(1):52-68. doi:10.1097/01.pas.0000146010.92933.de.
- Blanke सीडी, Rankin सी, Demetri जीडी, एट अल. चरण III यादृच्छिक, intergroup परीक्षण का आकलन imatinib mesylate के साथ रोगियों में अपरिवर्तनीय या मेटास्टैटिक जठरांत्र स्ट्रोमल ट्यूमर किट रिसेप्टर tyrosine kinase व्यक्त: S0033. जे क्लीन ऑनकोल । 2008;26(4):626-632. doi:10.1200/JCO.2007.13.4452.
- DeMatteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al. स्थानीयकृत, प्राथमिक जठरांत्र संबंधी स्ट्रोमल ट्यूमर की लकीर के बाद सहायक इमैटिनिब मेसिलेट: एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण। नश्तर। 2009;373(9669):1097-1104. doi:10.1016/S0140-6736(09)60500-6.
- माहवी डीएम, क्रांट्ज एसबी पेट। In: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 19th ed. फिलाडेल्फिया, पीए: सॉन्डर्स; 2012:1182-1226.
Procedure Outline
Table of Contents
- त्वचा incise और प्रावरणी के लिए नीचे विच्छेदन.
- जगह प्रावरणी रहने टांके और खुला प्रावरणी और peritoneum.
- उंगली स्वीप के साथ बंदरगाह साइट से दूर किसी भी पेट संरचनाओं स्वीप.
- नाभि बंदरगाह रखें।
- कैमरे की सीधी दृष्टि के तहत रखे गए अन्य दो बंदरगाह पेट के बंदरगाह से गुजरे।
- किसी भी पेरिटोनियल आसंजन की पहचान करें।
- नाभि बंदरगाह के माध्यम से प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत
- लिगाश्योर का उपयोग पेट के अधिक वक्रता के किनारे के करीब छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं को विभाजित करने के लिए किया जाता है।
- बड़े पैमाने पर गैस्ट्रोएंटरोलॉजी सेवा द्वारा preoperatively टैटू.
- एंडो-जीआईए स्टेपलर 45 मिमी लोड के साथ द्रव्यमान के आधार पर स्टेपल करने के लिए उपयोग किया जाता है।
- एंडो-कैच बैग के माध्यम से नमूने को हटाना
- पेट की सामग्री और गैस्ट्रिक स्टेपल लाइन का निरीक्षण
- प्रावरणी बंद
- स्थानीय संवेदनाहारी की घुसपैठ
Transcription
अध्याय 1
तो वह एक पिछले ट्राम फ्लैप था. इसलिए हमें सावधान रहना होगा। सही मुझे लगता है. हाँ, लेकिन आप मिडलाइन से दूर हैं। आप मिडलाइन से दूर रहना चाहते हैं या आना चाहते हैं। हाँ मिडलाइन ठीक होना चाहिए. मैं वहां की तरह जाऊंगा। आप एक hemostat है? दो सेना-नौसेनाएं और दो कोचर। गर्भनाल हमारा दृश्य पाठ्यक्रम है। यह वही है जो हम करते हैं यदि इनमें से अधिकांश लेप्रोस्कोपिक मामलों में से अधिकांश ... तुम वहाँ जाओ। यह प्रावरणी है। चलो उसे वहाँ में सिलाई मिलता है. हर तरफ एक। यह एक तरह का है, ठीक वहीं। वह रहा। आप अंदर हैं। तो इस स्थिति में, आप हमेशा प्रत्यक्ष प्लेसमेंट करते हैं? मैं हमेशा उन सभी के साथ निर्देशन करता हूं। कृपया, गैस चालू रखें। ठीक। ठीक। इसलिए मैं आमतौर पर, इन के लिए 30 डिग्री गुंजाइश का उपयोग करता हूं। पैंतालीस ठीक है। क्या आप चाहते हैं, क्या यह ठीक है? नहीं, यह ठीक है।
अध्याय 2
हाँ, तो यह है ... यह वहाँ नीचे पेट है ... जिगर, falciform, पित्ताशय की थैली. हाँ यह कैट स्कैन पर बहुत बड़ा था. चलो चारों ओर एक त्वरित नज़र डालते हैं। हाँ, एक अच्छा आसंजन की तरह लग रहा है. बनाने में हर्निया या बनाने में एक आंत्र बाधा, आप जानते हैं? क्या यह सामान्य चीरा है? हाँ, वह एक ट्राम फ्लैप था और फिर इसके साथ एक पेट टक के साथ. तो यह हो सकता है अगर वे में कर सकते हैं, तो आप यहां जानते हैं, वे शायद थोड़ा सा मिल गया। आप आमतौर पर ट्राम फ्लैप के साथ पेट में जा सकते हैं? हाँ, हम इसे नीचे ले जाने के लिए सावधान रहेंगे।
तो आप अपने बंदरगाहों को कहां रखना चाहते हैं? तो आप चाहते हैं, एक स्टेपलर के साथ यहां 12 इंच। और फिर शायद 2 यहाँ? मैं शायद इसे जिस तरह से हम आम तौर पर तिल्ली के साथ करते हैं। मैं शायद एक यहाँ और दो यहाँ डाल देंगे. इस तरह यह त्रिकोणीय क्षेत्र की तरह अधिक है। तो यहाँ पर प्रालंब, और फिर 12 और 5? हाँ तो हम एक 5 यहाँ वापस लेने के लिए डाल देंगे, स्टेपलर और लिगेचर के लिए एक 12 यहाँ और फिर एक और 5, जिस तरह से पीछे हटने के लिए यहाँ पर पार्श्व. क्योंकि मैं उस चीज के लिए त्रिकोणीय करने में सक्षम हो जाऊंगा जहां ट्यूमर है।
तो चलो पहले इन में डाल दिया. चलो देखते हैं कि यह चीज कहां है, यहां नीचे। क्या यह है? इसलिए यह अच्छा होना चाहिए। वैसे भी यहाँ पर. क्योंकि तब आप नीचे की ओर काम कर सकते हैं। वह एक क्या है? क्या यह कुछ भी है जिसे हमें नीचे ले जाना चाहिए? हम कर सकते थे। यह आसान है। क्या मैं रोगी को कुछ रिवर्स में प्राप्त कर सकता हूं? यह अच्छा है। धन्यवाद। चलो पेट को फिर से देखते हैं। मैं बस यह देखना चाहता हूं कि हम कहां हैं। हाँ। यहाँ पर ही। बहुत कम हो सकता है। मुझे लगता है कि यह बेहतर है। क्या आपके पास चाकू है? पंद्रह ब्लेड? मुझे पता है कि मैंने अपनी त्वचा चीरा को काफी बड़ा बना दिया है, शायद नहीं। क्या आपके पास फिर से पंद्रह ब्लेड है? हम वहाँ चलें। कृपया, क्या मुझे पांच मिल सकते हैं? तो अब, मैं शायद ऊपर जाऊंगा। लेकिन क्या हमें होना चाहिए, शायद यहां खत्म होना चाहते हैं ताकि हम फाल्सिफॉर्म के माध्यम से न जा सकें। ब्लेड फिर से। उस पंद्रह दो को देखते हैं? लगता है कि आप कर रहे हैं. आप बस... हालांकि falciform पिछले जाओ. हाँ, मैं उस के तहत प्राप्त कर सकते हैं.
अध्याय 3
क्या मुझे भी एक पकड़ मिल सकती है? ओमेंटम को नीचे खींचें। ध्यान से, इस तरह कंघी, मैं इसे घुमाऊंगा, हाँ, इस तरह से। यह यहाँ क्यों अटक गया है? क्या होगा अगर मैं ... तो इस omentum अटक गया है. बस इसे नीचे ले जाना है। तो यह ऊपर चला जाता है। यह सब कम omentum है। देखना? मैंने सोचा कि यह अधिक से अधिक ओमेंटम था। कृपया, क्या मुझे एक और पकड़ मिल सकती है? क्या आप endoshears चाहते हैं? नहीं, हम ठीक हैं। पेट पकड़ो, इसे अपनी ओर खींचो। यह पीछे के बड़े वक्र पर है, ऊपर उच्च। शायद यही कारण है, यहीं। ठीक है, एक सेकंड आराम करो। मुझे बस देखने दो ... मैं इससे आगे नहीं खींच सकता, यह उतना ही दूर है जितना यह अंदर जाएगा। बस देखना चाहते हैं, हाँ, यह सही यहाँ होने जा रहा है. तो यह तिल्ली है, वहां। लगता है कि यह यहाँ पर सही होने जा रहा है। तो मैं होता, चलो बस शॉर्टीज़ को नीचे ले जाते हैं। ठीक।
क्या ये जनता कभी सौम्य हो सकती है? क्या वे हल्के मायलोमा की तरह हो सकते हैं? हाँ, अच्छी तरह से यह एक GIST ट्यूमर है, जो यह क्या है, वे करेंगे, वे एक उच्च प्रवृत्ति है, आकार पर निर्भर करता है और कितने माइटोटिक आंकड़े हैं, वे metastasize कर सकते हैं. समस्या यह है कि आप नहीं कर सकते हैं, आप नहीं जानते कि कुछ घातक है या नहीं, जब तक कि यह वास्तव में पहले से ही कहीं चला गया है। तो आप यह देखने के लिए देखते हैं कि क्या वे बड़े हो गए हैं। तो क्या कुछ प्रकार के गैस्ट्रिक द्रव्यमान को देखने के लिए कोई लक्ष्य है? आप कर सकते हैं अगर वे छोटे हैं। और उसे, उसके साथ शुरू करने के लिए छोटा था, जैसे कि डेढ़ सेंटीमीटर। और फिर यह बड़ा हो गया और यह बायोप्सी वापस आ गई कि यह एक जीआईएसटी था। बस वहीं जाओ। मेरे करीब और करीब, थोड़ा सा। तो आप जानते हैं कि अधिकांश रोगी बाद में ग्लीवेक पर जाते हैं यदि वे उच्च जोखिम वाले हैं, तो बस इसे वापस आने से रोकने के लिए या यदि यह एक घातक रूप है, क्योंकि यह बाहर आया था।
आप बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम छोटे गैस्ट्रिक लेते हैं, न कि यहां गैस्ट्रोएपिप्लोइक। खैर, तुम यहाँ नीचे buzzed. आप क्यों नहीं देखते हैं कि क्या आप उस स्थान को थोड़ा सा प्राप्त कर सकते हैं। तुम वहाँ जाओ। तो हम बस अब छोटे गैस्ट्रिक्स को नीचे ले जा रहे हैं। ठीक। मुझे यह एक सेकंड करने दो। क्या यह है? यह एनजी ट्यूब है। एनजी ट्यूब. अच्छा सोचा, लेकिन नहीं। आप चाहें तो पेट के करीब पहुंच सकते हैं। वास्तव में पेट को पकड़ना पड़ सकता है। चलो पेट को ही पकड़ लेते हैं। वहां आप जाते हैं, इसे हमारी ओर खींचते हैं। अच्छा। आप फिर से पेट के करीब जा सकते हैं। हाँ यही कारण है कि मैं चाहता हूँ कि आप दूसरे को लेने के लिए क्योंकि यह एक हमेशा के लिए लेने जा रहा है.
तो मुझे लगता है कि यह टैटू भी है। तो हमें देखने में सक्षम होना चाहिए, कुछ नीले, जो अच्छा है। तो यहां नीले रंग को देखना शुरू करना जहां से उन्होंने ट्यूमर को टैटू किया था। ओह, वे इसे टैटू! हाँ। अन्यथा इसे खोजना मुश्किल हो सकता है। हाँ, कभी-कभी यह आसान है। कभी-कभी यह नहीं होता है। उसका लगभग 2.5 सेमी है। लगभग एक इंच। इसलिए यह संभवतः थोड़ा मुश्किल हो सकता है। तो वे कैसे करते हैं, जीआई लोग इसे टैटू करते हैं? हाँ। हाँ। अगर हम किनारे के करीब रह सकते हैं तो हम बस ले सकते हैं- उस सभी वसा से बचें। पेट के थोड़ा करीब जाओ, यदि आप कर सकते हैं। आप और अधिक कर्षण की जरूरत है तो मैं होगा ... इसे चीरने के लिए सावधान न करें। मुझे पता है कि मैंने अधिक तनाव कहा, लेकिन आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है। तो मैं पेट के करीब होगा, ठीक है जहां स्पष्ट सामान है। नीचे वहाँ और अधिक? हाँ। क्या वह ठीक है? हाँ। ऐसा इसलिए है क्योंकि उसका बीपी कफ एक ही तरफ है।
तो मैं इसे हथियाने के लिए ठीक हो जाऊंगा, क्योंकि आप पहले से ही हैं, आप पहले से ही उस सामान को लिगेट कर चुके हैं, है ना? ठीक है तो अगर आप पकड़ते हैं कि आप इसे फाड़ सकते हैं। मुझे इसे आपके लिए फिर से ग्रहण करने दें। पैरों की ओर नीचे खींचते रहें। अब मुझे फिर से लिखने दो। यदि आप इसे एक ही स्थान पर दो बार करते हैं, तो यह ... हाँ। ठीक है चलो देखते हैं, हम यहाँ क्या हो रहा है. बेशक, मैं इसे महसूस नहीं करता हूं। चलो चलते रहते हैं। आपको यह मिला? बहुत कम लग रहा था। तो हम प्लीहा से रास्ता हो गया. क्षमा करें। बैक अप और आप उस छोटे से देखते हैं, वहां बात करते हैं? ठीक वहीं? नहीं, यह। यह वहीं है। हाँ। तो इसे कोण तो आप, अपने की तरह, आप अपने बाएं हाथ से. आप कोण कर सकते हैं ताकि आप इसे समायोजित कर सकें जहां इसका कोण है। उस पर खींचो। ठीक है, चलो देखते हैं कि हम यहां क्या मिला है। अभी भी इसे बहुत अच्छा नहीं मिल सकता है। चिपचिपा। ठीक। आइए देखें कि क्या आप इसे प्राप्त कर सकते हैं। ठीक है, अच्छा है। मैं एक सेकंड में जाने दे रहा हूं। तो हम किस पर अटक गए हैं? कुछ नहीं। यह छोटा सा डंठल वहां है। इस ट्यूमर पर, क्या आपको ट्यूमर स्पिलेज और उन सभी के मामले में बहुत सावधान रहना होगा? हाँ, आप नहीं करना चाहते हैं। क्योंकि वे वास्तव में करेंगे, इसे बीज।
अध्याय 4
इसलिए हम सिर्फ बहस कर रहे हैं कि हम किस आकार के स्टेपलर का उपयोग करना चाहते हैं। हम उचित मोटाई चाहते हैं लेकिन बहुत मोटी नहीं है क्योंकि तब यह खून बहेगा। अब आप बस भर में स्टेपल कर सकते हैं और यह इसका अंत है? हम बस इतना ही कर रहे हैं। यह पेट की एक कील लकीर है। हाँ, मेरा मतलब है कि हम करने में सक्षम होना चाहिए. मैं एक बैंगनी का उपयोग करेंगे। यह एक रेटिकुलेट? हाँ, यह वास्तव में करता है. ओह अच्छा। हाँ, मैं इसके दूसरे पक्ष को देखता हूं। क्या आपको इस पर एक निश्चित मार्जिन की आवश्यकता है? आपको वास्तव में सिर्फ एक मार्जिन होना चाहिए। मैं चाहता हूं कि आप थोड़ा करीब आएं। दूसरी तरफ मुड़ें, इसे फ्लिप करें, इसे थोड़ा सा अपनी ओर मोड़ें। यह अच्छा होना चाहिए। आगे बढ़ो। Whoops. आप वहां पर हैं। क्षमा करें, मैं इसे पकड़ नहीं रहा हूं।
अध्याय 5
इसे वहीं छोड़ देना चाहिए। इस बात के लिए जाओ। एक के लिए दो। आसंजन प्राप्त करने के लिए जा रहा है। आप इस तरह से काम कर रहे हैं। वहां एक सिलाई है। हाँ बस इसे थोड़ा सा काट दें। यह कठिन हो सकता है। चलो देखते हैं। देखें कि यह वहां कैसे लपेट रहा है। हाँ कि निश्चित रूप से की तरह है, एक की तरह ... बस सावधान रहें। बस सावधान रहें कि धक्का भी न दें, इस तरह से धक्का न दें। बस नीचे धक्का. हाँ। अपने आप को अधिक तनाव दें। के लिए थोड़ा करीब जाओ, यहाँ जाने दो। थोड़ा ऊपर उठो, क्या आप उच्च हो सकते हैं और एक अच्छा काटने प्राप्त कर सकते हैं। नीचा करना। मुझे लगता है कि यह इससे कम है। ठीक वहीं? हाँ, मुझे ऐसा लगता है. मुझे लगता है क्योंकि हमने शायद कुछ पेरिटोनियम को बाहर निकाल लिया है, यह थोड़ा और अधिक कठिन होने जा रहा है। तनाव प्राप्त करें। निश्चित रूप से उस पर अधिक तनाव की जरूरत है यदि आप कर सकते हैं। इसे पकड़ो जैसे आप इसका मतलब है। यदि आप कर सकते हैं तो ऊपर उठाएं। यदि आप नहीं कर सकते हैं, तो आप नहीं कर सकते। एक अच्छा काटने जाओ. इसे पकड़ो। नीचे खींचते रहो। आप इसे भी काटना चाहते हैं। तुम वहाँ जाओ। यह जगह है।
वहां क्या हो रहा है? हाँ, उच्च ऊपर रहो. तुम वहाँ जाओ। सुंदर। मुझे लगता है कि आप वहां सुरक्षित हैं। मैं गलत हो सकता हूं। प्रसिद्ध अंतिम शब्द। मुझे नहीं लगता कि यह मूत्रवाहिनी है। आपको अपने दूसरे हाथों से कुछ और करने या करने की आवश्यकता हो सकती है। अपने आप को बाहर की मदद करो. चलो इसके पीछे देखते हैं, एक सेकंड। थोड़ा बस काटना चाहिए। उच्च रहो, उच्च रहो और काटें। पूर्ण मोटाई. बस कर दो। जाने से ठीक पहले, चलो एक नज़र डालते हैं। कृपया, क्या मुझे एक और पकड़ मिल सकती है? डिस्टल एंड या समीपस्थ छोर को पकड़ो, जो भी हो और इसे हमारी ओर खींचें। उस पर रगड़ें, ताकि आप देख सकें कि यह सेरोसल या मांसपेशियों या जो कुछ भी है। मुझे लगता है कि यह वास्तव में ठीक है। हम ठीक हैं। मैं इसे अकेला छोड़ दूंगा।
अध्याय 6
नहीं, एंडो-कैच बैग। नीला, यदि आप कर सकते हैं। प्रधान रेखा। ठीक है, तो चलो सभी trocars को देखो. याद रखें, आप इसे चालू कर सकते हैं, ताकि आप कर सकें ... ओह geez. ठीक है चलो बस, मैं प्रधान रेखा को एक और बार भी देखना चाहता हूं। मैं एक और grasper ले जाएगा, कृपया? वह रहा। ठीक है, यह अच्छा लग रहा है। अब और अधिक खून नहीं बह रहा है। चलो उस चूसने वाले को बाहर निकालते हैं। क्या आप कृपया सब कुछ बंद कर सकते हैं? कैंची कृपया? वह रहा। यहाँ प्रावरणी वसा है. यहाँ वहाँ नीचे प्रावरणी है. तो यह सब, उस तरह से बड़ा काटने। देखो वहाँ है कि और वह वापस सामान वहाँ है. यह काफी अच्छा लगता है। ठीक। क्या आपके पास स्थानीय है? यहाँ सुई है. धन्यवाद।