Introducción

Visión general

A. Incise la piel y disecciona hasta la fascia

B. Coloque la sutura de estancia fascial y abra la fascia y el peritoneo

C. Barrer cualquier estructura abdominal lejos del sitio del puerto con barrido de dedos

D. Coloque el puerto umbilical

1. Colocación del puerto umbilical

A. Inspección general

B. Identificar cualquier adherencia peritoneal

C. Colocación de puertos laterales bajo visión directa a través del puerto umbilical

2. Inspección del contenido abdominal

A. Identificación del estómago y el epiplón mayor

B. Movilización del Epiplón Mayor y Entrada en el Saco Menor

C. Identificación de la masa

3. Identificación y movilización

4. Escisión de masa

5. Lisis de adherencias

A. Extracción de espécimen a través de la bolsa Endo-catch

B. Inspección del contenido abdominal y de la línea de grapa gástrica

C. Cierre fascial

D. Infiltración de anestésico local

6. Cierre

El estómago está involucrado en múltiples dolencias comunes, incluida la enfermedad por reflujo gastroesofágico, las úlceras gástricas y el cáncer, el último de los cuales puede tomar muchas formas. Un cáncer que presenta un desafío de manejo son los tumores del estroma gastrointestinal, o tumores GIST para abreviar. Originalmente, estos son tumores que surgen del tejido conectivo, o estroma, del estómago, en lugar del revestimiento, del cual el adenocarcinoma gástrico más común y más mortal encuentra su origen. Sin embargo, con el tiempo, el estudio reveló que el GIST surge de una célula muy específica, llamada células intersticiales de Cajal, que son responsables del momento de la contracción en el estómago y el intestino delgado. Las masas GIST generalmente se comportan de manera más indolente que el adenocarcinoma gástrico, con metástasis a distancia o ganglionares como una característica rara, aunque se ha descrito la afectación del hígado y el peritoneo. Debido a esta naturaleza indolente, ciertas masas, una vez que han sido identificadas como GIST a través de biopsia endoscópica, son candidatas para la vigilancia. Sin embargo, las masas más grandes (como se identifica a través de la evidencia de necrosis en las imágenes) y las masas de rápido crecimiento se tratan principalmente con resección quirúrgica. Mientras que en el pasado la resección quirúrgica habría implicado una gran incisión abdominal y una larga recuperación postoperatoria, las técnicas laparascópicas han permitido que la resección gástrica se convierta en un procedimiento corto que solo requiere una estadía de una noche.

Colocación del puerto (puerto umbilical)

Identificación de estómago y epiplón mayor

Movilización de mayor epiplón y entrada en saco menor

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Así que tenía una solapa de tranvía anterior. Así que tenemos que tener cuidado. Correcto, supongo. Sí, pero estás fuera de la línea media. Quieres mantenerte fuera de la línea media o venir. Sí, la línea media debería estar bien. Yo iría como allí. ¿Tienes un hemostático? Dos ejércitos-armadas y dos kochers. El cordón umbilical es nuestro curso visual. Es lo que hacemos si la mayoría de estos casos laparoscópicos... Aquí tienes. Esta es la fascia. Vamos a meter su puntada allí. Uno a cada lado. Es algo así, ahí mismo. Ahí está. Estás dentro. Entonces, en esta situación, ¿siempre haces colocación directa? Siempre hago directos, con todos ellos. Pon el gas, por favor. Bien. Bien. Así que por lo general, uso un alcance de 30 grados para estos. Cuarenta y cinco está bien. ¿Quieres, está bien? No, está bien. </p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Sí, así que esto es ... Eso es estómago allá abajo...  Hígado, falciforme, vesícula biliar. Sí, fue enorme en la tomografía computarizada. Echemos un vistazo rápido a su alrededor. Sí, parece una buena adhesión. Hernia en ciernes o una obstrucción intestinal en ciernes, ¿sabes? ¿Es esa la incisión normal? Sí, tenía una solapa de tranvía y luego con una abdominoplastia con ella. Así que esto podría ser si pudieran entrar en el, ya sabes, aquí, probablemente se metieron un poco. ¿Por lo general, puede entrar en el abdomen con las solapas del tranvía? Sí, tendremos cuidado de eliminar eso. </p>

<p>Entonces, ¿dónde quieres poner tus puertos? Así que vas a querer, las 12 pulgadas aquí con una grapadora. ¿Y luego probablemente 2 aquí? Probablemente lo haría de la manera en que normalmente lo hacemos con el bazo. Probablemente pondría uno aquí y dos aquí. De esta manera se parece más al área triangular. ¿Así que aleteo por aquí, y luego 12 y 5? Sí, así que pondremos un 5 aquí para la retracción, un 12 aquí para la grapadora y la ligadura y luego otro 5, muy lateral aquí para la retracción. Porque podré triangular para la cosa donde está el tumor. </p>

<p>Así que pongámoslos primero. Veamos dónde está esto, aquí abajo. ¿Es eso? Así que esto debería ser bueno. Aquí de todos modos. Porque entonces puedes trabajar hacia abajo. ¿Cuál es esa? ¿Es eso algo que deberíamos derribar? Podríamos. Eso es fácil.  ¿Puedo conseguir al paciente en algún reverso? Está bien. Gracias. Veamos el estómago de nuevo. Solo quiero ver dónde estamos. Sí. Justo aquí. Puede ser demasiado bajo. Creo que esto es mejor. ¿Tienes el cuchillo? ¿Quince cuchillas? Sé que hice mi incisión en la piel lo suficientemente grande, tal vez no. ¿Tienes una cuchilla de quince de nuevo? Aquí vamos. ¿Puedo tener los cinco, por favor? Así que ahora, probablemente iría más alto. Pero si deberíamos estar encendidos, probablemente queramos estar aquí para no pasar por lo falciforme. Blade de nuevo. ¿Ves que quince dos? Piensa que estás. Tú solo... sin embargo, vaya más allá de lo falciforme. Sí, puedo meterme debajo de eso.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>¿Puedo tener un agarrador también? Tire del epiplón hacia abajo. Con cuidado, peine de esta manera, lo rotaría, sí, de esa manera. ¿Por qué está esto atascado aquí? ¿Y si yo ... así que este epiplón está atascado. Solo tengo que derribar eso. Así que eso sube. Todo eso es epiplón menor. ¿Ver? Pensé que era un epiplón mayor. ¿Puedo tener otro agarrador, por favor? ¿Te gustaría los endoshears? No, estamos bien. Agarra el estómago, tira de él hacia ti. Está en la curva mayor posterior, en lo alto. Eso es todo probablemente, aquí mismo. Muy bien, relájate un segundo. Déjame ver... No puedo ir más lejos que eso, eso es lo más lejos que llegará. Solo quiero ver el, sí, va a estar aquí mismo. Así que eso es bazo, ahí. Piensa que va a ser justo aquí. Así que lo haría, vamos a bajar los shorties. Bien. </p>

<p>¿Pueden estas masas ser benignas alguna vez? ¿Pueden ser como el mieloma leve? Sí, bueno, es un tumor GIST, que es lo que es, lo harán, tienen una alta propensión a, dependiendo del tamaño y de cuántas figuras mitóticas haya, pueden hacer metástasis. El problema es que no puedes, no sabes si algo es maligno o no, hasta que en realidad ya se ha ido a alguna parte. Así que observas para ver si se han hecho más grandes. Entonces, ¿hay un objetivo para observar ciertos tipos de masas gástricas?
Puedes hacerlo si son pequeños. Y ella, la suya era pequeña para empezar, como un centímetro y medio. Y luego se hizo más grande y esta biopsia volvió a decir que era un GIST. Simplemente ve allí mismo.  Cada vez más cerca de mí, un poco. Así que usted sabe que la mayoría de los pacientes toman Gleevec después si tienen un mayor riesgo, solo para evitar que regrese o si es una forma maligna, porque salió.</p>

<p>Solo quieres asegurarte de que tomamos los gástricos cortos, no el gastroepiploico aquí. Bueno, zumbaste aquí. ¿Por qué no ves si puedes conseguir ese lugar un poco? Aquí tienes. Así que solo estamos bajando los gástricos cortos ahora. Bien. Permítanme hacer esto un segundo. ¿Es eso? Ese es el tubo NG. Tubo NG. Buen pensamiento, pero no. Puede acercarse al estómago si lo desea. En realidad, podría tener que agarrar el estómago. Agarremos el estómago mismo. Ahí lo tienes, tira de él hacia nosotros. Bien. Puede acercarse al estómago nuevamente. Sí, es por eso que quiero que elijas el otro porque este va a durar una eternidad. </p>

<p>Así que creo que esto también está tatuado. Así que deberíamos ser capaces de ver, algo de azul, que es bueno. Así que empezando a ver el azul aquí desde donde se tatuaron el tumor. ¡Oh, lo tatúan! Sí. De lo contrario, puede ser difícil encontrarlo. Sí, a veces es fácil. A veces no lo es. La suya mide alrededor de 2,5 cm. Alrededor de una pulgada. Así que eso podría ser un poco difícil. Entonces, ¿cómo lo tatúan las personas GI? Sí. Sí. Si pudiéramos permanecer más cerca del borde de lo que podríamos simplemente tomar, evite toda esa grasa. Acércate un poco más al estómago, si puedes. Necesitas tener más tracción, así que yo lo haría... Cuidado de no rasgarlo. Sé que dije más tensión, pero ya sabes a lo que me refiero. Así que estaría más cerca del estómago, justo donde están las cosas claras. ¿Allá abajo más? Sí. ¿Está bien? Sí. Es porque su manguito BP está en el mismo lado. </p>

<p>Así que estaría bien agarrar eso, porque ya lo has ligado, ya has ligado esas cosas, ¿verdad? Correcto, así que si agarras eso puedes terminar rompiéndolo. Déjame regrabarlo por ti. Sigue tirando hacia abajo hacia los pies. Permítanme regrab ahora. Si lo haces dos veces en el mismo lugar,... Sí. Muy bien, a ver, lo que tenemos que hacer aquí. Por supuesto que no lo siento. Sigamos adelante. ¿Lo tienes? Parecía demasiado bajo. Así que tenemos que estar muy arriba por el bazo. Arrepentido. Retrocede y ves ese poco, ¿cosa allí? ¿Justo ahí? No. Eso está ahí mismo. Sí. Así que anótalo para que tú, como tu, tú con tu mano izquierda. Puede inclinar para que pueda ajustarlo a donde está el ángulo de eso.  Tira de eso. 
Bien, veamos qué conseguimos aquí. Todavía no puedo conseguirlo demasiado bueno. Pegajoso. De acuerdo. A ver si lo consigues. Muy bien, bien. Me estoy soltando en un segundo. Entonces, ¿en qué estamos atrapados? Nada. Este pequeño tallo allí. Sobre este tumor, ¿hay que tener mucho cuidado en cuanto al derrame tumoral y todo eso? Sí, no quieres. Porque en realidad lo harán, sembrarlo. </p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Así que solo estamos debatiendo qué tamaño de grapadora queremos usar. Queremos el grosor adecuado pero no demasiado grueso porque entonces sangrará. Ahora, ¿puedes simplemente grapar y ese es el final de eso? Eso es todo lo que estamos haciendo. Esa es una resección en cuña del estómago. Sí, quiero decir que deberíamos ser capaces de hacerlo. Yo usaría un morado. ¿Esto es una reticulación? Sí, en realidad lo hace. Oh, bien. Sí, veo el otro lado de eso. ¿Necesitas tener un cierto margen? Solo tienes que tener un margen realmente. Prefiero que te acerques un poco más. Gira hacia otro lado, dale la vuelta, gíralo un poco hacia ti. Eso debería ser bueno. Adelante. Gritos. Estás allí. Lo siento, no lo estoy sosteniendo. </p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>Debería dejar eso ahí. Ve por esto. Dos por uno. Vamos a conseguir la adhesión. Así que estás trabajando de esta manera. Hay una puntada allí. Sí, solo córtalo un poco.  Eso podría ser difícil. Veamos. Mira cómo eso está envolviendo allí. Sí, eso es definitivamente como, como un ... Solo ten cuidado. Solo ten cuidado de no empujar demasiado, no empujes así. Simplemente empuja hacia abajo. Sí. Date más tensión. Acércate un poco más a la, aquí déjalo ir. Sube un poco más arriba, ¿puedes subir más alto y obtener un buen bocado? Bajar. Creo que es más bajo que eso. ¿Justo ahí? Sí, creo que sí. Creo que debido a que hemos sacado tal vez un poco de peritoneo va a ser un poco más difícil. Consigue tensión. Definitivamente necesitas más tensión en eso si puedes. Tómalo como lo dices en serio. Más arriba si puedes. Si no puedes, no puedes. Consigue un buen bocado. Capta. Sigue tirando hacia abajo. Tú también quieres cortarlo. Aquí tienes. Ese es el lugar. </p>

<p>¿Qué está pasando allí? Sí, mantente en lo alto. Aquí tienes. Muy bien. Creo que estás a salvo allí. Podría estar equivocado. Famosas últimas palabras. No creo que ese sea el uréter. Es posible que necesites reregular o hacer otra cosa con tus otras manos. Ayúdate a ti mismo. Veamos el reverso, un segundo. Debería ser un poco solo cortar. Manténgase alto, manténgase alto y corte. Espesor completo. Sólo hazlo. Justo antes de dejarlo ir, echemos un vistazo. ¿Puedo tener otro agarrador, por favor? Agarra el extremo distal o el extremo proximal, el que sea y tira de él hacia nosotros. Frótelo, para que pueda ver si es serosal o muscular o lo que sea.  Creo que eso está bien en realidad. Estamos bien. Lo dejaría en paz. </p>
 
<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>No, la bolsa endo-catch. El azul, si puedes. La línea de grapas. Muy bien, así que echemos un vistazo a todos los trocares. Recuerda, puedes girarlo, para que puedas ... oh geez. Muy bien, vamos a ver la línea de grapas una vez más también. Voy a tomar otro agarrador, por favor? Ahí está. Está bien, esto se ve bien. No más sangrado. Saquemos esa ventosa. ¿Puedes apagar todo, por favor? ¿Tijeras por favor? Ahí está. Aquí está la grasa de la fascia. Aquí está la fascia allá abajo. Así que todo eso, gran mordisco de esa manera. Mira que hay eso y esas cosas de atrás allí. Eso se siente bastante bien. Bien. ¿Tienes local? Aquí está la aguja. Gracias. </p>



Tufts University School of Medicine