Einleitung

Überblick

A. Haut einschneiden und bis zur Faszie sezieren

B. Platzieren Sie Faszienaufstandsnaht und öffnen Sie Faszien und Peritoneum

C. Fegen Sie alle Bauchstrukturen mit dem Finger Sweep vom Backbord weg

D. Nabelschnurhafen platzieren

1. Platzierung des Nabelschnurhafens

A. Hauptuntersuchung

B. Identifizieren Sie eventuelle Peritonealadhäsionen

c. Platzierung von seitlichen Ports unter direkter Sicht über Nabelschnuröffnung

2. Inspektion des Bauchinhalts

A. Identifizierung von Magen und größerem Omentum

B. Mobilisierung von größerem Omentum und Eintritt in den Kleinen Sac

C. Identifizierung der Masse

3. Identifizierung und Mobilisierung

4. Entfernung von Masse

5. Lyse von Adhäsionen

A. Entnahme der Probe mittels Endo-Fangbeutel

B. Inspektion des Bauchinhalts und der Magenklammerlinie

C. Faszienverschluss

D. Infiltration von Lokalanästhetikum

6. Schließung

Der Magen ist an mehreren häufigen Beschwerden beteiligt, einschließlich gastroösophagealer Refluxkrankheit, Magengeschwüren und Krebs, von denen letzterer viele Formen annehmen kann. Ein Krebs, der eine Managementherausforderung darstellt, sind gastrointestinale Stromatumoren, kurz GIST-Tumoren. Ursprünglich handelt es sich um Tumore, die aus dem Bindegewebe oder Stroma des Magens und nicht aus der Auskleidung entstehen, aus der das häufigere und tödlichere Magenadenokarzinom seinen Ursprung hat. Im Laufe der Zeit ergab die Studie jedoch, dass GIST aus einer sehr spezifischen Zelle entsteht, den sogenannten Interstitialzellen von Cajal, die für den Zeitpunkt der Kontraktion im Magen und Dünndarm verantwortlich sind. GIST-Massen verhalten sich im Allgemeinen träger als das Magenadenokarzinom, wobei Fern- oder Lymphknotenmetastasen ein seltenes Merkmal sind, obwohl eine Beteiligung der Leber und des Peritoneums beschrieben wurde. Aufgrund dieser trägen Natur sind bestimmte Massen, sobald sie durch endoskopische Biopsie als GIST identifiziert wurden, Kandidaten für die Überwachung. Größere Massen (wie durch Hinweise auf Nekrose in der Bildgebung identifiziert) und schnell wachsende Massen werden jedoch hauptsächlich mit chirurgischer Resektion behandelt. Während in der Vergangenheit eine chirurgische Resektion einen großen Bauchschnitt und eine langwierige postoperative Genesung erfordert hätte, haben laparaskopische Techniken es ermöglicht, dass die Magenresektion zu einem kurzen Verfahren wurde, das nur eine Übernachtung erforderte.

Identifizierung von Magen und größerem Omentum

Mobilisierung von größerem Omentum und Eintritt in den unteren Sack

<h4>KAPITEL 1</h4>

<p>Also hatte sie eine frühere Straßenbahnklappe. Wir müssen also vorsichtig sein. Richtig, denke ich. Ja, aber du bist außerhalb der Mittellinie. Du willst abseits der Mittellinie bleiben oder kommen. Ja, die Mittellinie sollte in Ordnung sein. Ich würde gerne dorthin gehen. Sie haben einen Hämostaten? Zwei Armee-Marinen und zwei Kocher. Nabelschnur ist unser visueller Kurs. Es ist das, was wir tun, wenn die meisten dieser laparoskopischen Fälle ... Bitte schön. Das ist die Faszie. Lass uns ihren Stich da reinbekommen. Einer auf jeder Seite. Es ist irgendwie, genau dort. Da ist es. Du bist dabei. In dieser Situation machen Sie also immer eine Direktplatzierung? Ich mache immer Regie, mit allen. Geben Sie bitte Gas. Okay. Okay. Also benutze ich normalerweise einen 30-Grad-Bereich für diese. Fünfundvierzig ist in Ordnung. Willst du, ist das in Ordnung? Nö, das ist in Ordnung. </p>

<h4>KAPITEL 2</h4>

<p>Ja, also das ist ... Das ist Magen da unten...  Leber, falciform, Gallenblase. Ja, es war riesig auf dem CAT-Scan. Schauen wir uns kurz um. Ja, sieht aus wie eine schöne Haftung. Hernie in der Herstellung oder ein Darmverschluss in der Herstellung, weißt du? Ist das der normale Einschnitt? Ja, sie hatte eine Straßenbahnklappe und dann eine Bauchstraffung damit. Das könnte also sein, wenn sie in die, wissen Sie, hier drüben könnten, sie sind wahrscheinlich ein bisschen reingekommen. Kann man mit den Straßenbahnklappen meist in den Bauch gelangen? Ja, wir werden vorsichtig sein, das zu entfernen. </p>

<p>Also, wo möchten Sie Ihre Ports platzieren? Sie werden also wollen, die 12 Zoll hier mit einem Hefter. Und dann wahrscheinlich 2 hier? Ich würde es wahrscheinlich so machen, wie wir es normalerweise mit der Milz machen. Ich würde wahrscheinlich einen hier und zwei hier setzen. Auf diese Weise ist es eher wie der dreieckige Bereich. Also hier rüberflattern, und dann 12 und 5? Ja, also setzen wir eine 5 hier für das Zurückziehen, eine 12 hier für den Hefter und die Ligatur und dann eine weitere 5, viel lateral hier für die Rücknahme. Weil ich in der Lage sein werde, für das Ding, wo der Tumor ist, zu triangulieren. </p>

<p>Also lasst uns diese zuerst einfügen. Mal sehen, wo dieses Ding ist, hier unten. Ist es das? Das sollte also gut sein. Hier drüben sowieso. Denn dann kann man nach unten arbeiten. Was ist das? Ist das etwas, das wir abbauen sollten? Wir könnten. Das ist einfach.  Kann ich den Patienten in einen Rückwärtsgang bringen? Das ist gut. Danke. Schauen wir uns noch einmal den Magen an. Ich möchte nur sehen, wo wir stehen. Ja. Genau hier. Könnte zu niedrig sein. Ich denke, das ist besser. Haben Sie das Messer? Fünfzehn Klingen? Ich weiß, dass ich meinen Hautschnitt groß genug gemacht habe, vielleicht auch nicht. Haben Sie wieder eine fünfzehnte Klinge? Na bitte. Kann ich bitte die fünf haben? Also jetzt würde ich wahrscheinlich höher gehen. Aber sollten wir dran sein, wollen wir wahrscheinlich hier drüben sein, damit wir nicht durch die Falciform gehen. Wieder Klinge. Sehen Sie, dass fünfzehn zwei? Denke, du bist es. Sie haben nur... Gehen Sie jedoch an der Falciform vorbei. Ja, ich kann darunter kommen.</p>

<h4>KAPITEL 3</h4>

<p>Kann ich auch einen Greifer haben? Ziehen Sie das Omentum nach unten. Vorsichtig, kämmen Sie auf diese Weise, ich würde es drehen, ja, auf diese Weise. Warum steckt das hier oben fest? Was wäre, wenn ich... Dieses Omentum steckt also fest. Ich muss das nur runternehmen. Das geht also nach oben. Das ist alles kleines Omentum. Siehe? Ich dachte, das wäre ein größeres Omentum. Kann ich bitte einen anderen Greifer haben? Möchten Sie die Endoshears? Nein, es geht uns gut. Schnappen Sie sich den Magen, ziehen Sie ihn zu sich. Es ist auf der hinteren größeren Kurve, hoch oben. Das war's wahrscheinlich, genau hier. Okay, entspannen Sie sich eine Sekunde. Lass mich einfach mal sehen... Ich kann nicht weiter ziehen als das, das ist so weit, wie es hineingehen wird. Ich möchte nur sehen, ja, es wird genau hier sein. Das ist also Milz, da. Denke, es wird hier drüben sein. Also würde ich, lass uns einfach die Shorties runternehmen. Okay. </p>

<p>Können diese Massen jemals gutartig sein? Können sie wie ein leichtes Myelom sein? Ja, nun, es ist ein GIST-Tumor, was es ist, sie werden, sie haben eine hohe Neigung dazu, abhängig von der Größe und wie viele mitotische Figuren es gibt, sie können metastasieren. Das Problem ist, dass Sie es nicht können, Sie wissen nicht, ob etwas bösartig ist oder nicht, bis es tatsächlich schon irgendwo hingegangen ist. Sie beobachten also, ob sie größer geworden sind. Gibt es also ein Ziel, bestimmte Arten von Magenmassen zu beobachten?
Sie können, wenn sie klein sind. Und sie, ihre war anfangs klein, wie anderthalb Zentimeter. Und dann wurde es größer und diese Biopsie kam zurück, dass es ein GIST war. Gehen Sie einfach direkt dorthin.  Näher und näher an mir, ein bisschen. Sie wissen also, dass die meisten Patienten danach auf Gleevec gehen, wenn sie ein höheres Risiko haben, nur um zu verhindern, dass es zurückkommt oder wenn es eine bösartige Form ist, weil es herausgekommen ist.</p>

<p>Sie möchten nur sicherstellen, dass wir hier die kurzen Magen nehmen, nicht die gastroepiploische. Nun, Sie haben hier unten gesummt. Warum siehst du nicht, ob du diesen Platz ein wenig bekommen kannst? Bitte schön. Also nehmen wir jetzt nur den kurzen Magen herunter. Okay. Lassen Sie mich das eine Sekunde tun. Ist es das? Das ist die NG-Röhre. NG-Röhre. Netter Gedanke, aber nein. Sie können dem Magen näher kommen, wenn Sie möchten. Muss vielleicht tatsächlich den Magen packen. Fassen wir den Magen selbst. Da gehst du, zieh es zu uns. Gut. Sie können dem Magen wieder näher kommen. Ja, das ist der Grund, warum ich möchte, dass Sie den anderen auswählen, weil dieser ewig dauern wird. </p>

<p>Also ich denke, das ist auch tätowiert. Wir sollten also in der Lage sein, etwas Blau zu sehen, was gut ist. Also fangen sie an, das Blau hier zu sehen, von wo aus sie den Tumor tätowiert haben. Oh, sie tätowieren es! ja. Andernfalls kann es schwierig sein, es zu finden. Ja, manchmal ist es einfach. Manchmal ist es das nicht. Ihre ist etwa 2,5 cm groß. Etwa einen Zoll. Das könnte also möglicherweise ein bisschen schwierig werden. Also, wie tätowieren sie es, tätowieren die GI-Leute? ja. ja. Wenn wir näher am Rand bleiben könnten, als wir einfach nehmen könnten - Vermeiden Sie all das Fett. Kommen Sie dem Magen ein wenig näher, wenn Sie können. Sie müssen mehr Traktion haben, also würde ich ... Achten Sie darauf, es nicht zu reißen. Ich weiß, dass ich mehr Spannung gesagt habe, aber Sie wissen, was ich meine. Ich wäre also näher am Magen, genau dort, wo das klare Zeug ist. Da unten noch mehr? ja. Geht es ihr gut? ja. Es liegt daran, dass ihre BP-Manschette auf der gleichen Seite ist. </p>

<p>Also wäre es in Ordnung, das zu ergreifen, weil Sie das Zeug bereits ligaturiert haben, oder? Richtig, wenn du das greifst, kannst du es am Ende zerreißen. Lassen Sie es mich für Sie noch einmal greifen. Ziehen Sie weiter nach unten zu den Füßen. Lassen Sie mich jetzt noch einmal greifen. Wenn Sie es zweimal am selben Ort tun, ist es... ja. Okay, mal sehen, was wir hier auf den Weg gebracht haben. Natürlich spüre ich das nicht. Lass uns weitermachen. Du hast es? Schien zu niedrig. Also mussten wir weit oben an der Milz sein. Tut mir Leid. Zurück nach oben und du siehst das kleine Ding dort? Genau da? Nein, das. Das ist genau dort. Ja. Also winkeln Sie es so, dass Sie, wie Ihre, Sie mit Ihrer linken Hand sind. Sie können so winkeln, dass Sie es so einstellen können, wo der Winkel davon ist.  Ziehen Sie dran. 
Okay, mal sehen, was wir hier haben. Kann es immer noch nicht zu gut bekommen. Klebrig. In Ordnung. Mal sehen, ob Sie das bekommen können. Okay, gut. Ich lasse in einer Sekunde los. Woran bleiben wir also fest? Nichts. Dieser kleine Stiel dort. Müssen Sie bei diesem Tumor sehr vorsichtig sein, wenn es um das Verschütten von Tumoren und all das geht? Ja, das willst du nicht. Weil sie es tatsächlich tun werden, säen Sie es. </p>

<h4>KAPITEL 4</h4>

<p>Also diskutieren wir nur, welche Größe Hefter wir verwenden wollen. Wir wollen die entsprechende Dicke, aber nicht zu dick, weil es dann blutet. Können Sie jetzt einfach rüber staple und das ist das Ende davon? Das ist alles, was wir tun. Das ist eine Keilresektion des Magens. Ja, ich meine, wir sollten dazu in der Lage sein. Ich würde ein Lila verwenden. Das ist ein Netz? Ja, das tut es tatsächlich. Oh, gut. Ja, ich sehe die andere Seite davon. Müssen Sie eine bestimmte Marge haben? Man muss nur wirklich eine Marge haben. Mir wäre es lieber, du kommst ein wenig näher. Drehe dich in die andere Richtung, drehe es um, drehe es ein wenig zu dir hin. Das sollte gut sein. Nur zu. Hoppla. Du bist da drüben. Tut mir leid, dass ich es nicht halte. </p>

<h4>KAPITEL 5</h4>

<p>Sollte das dort lassen. Mach dieses Ding. Zwei für einen. Ich werde die Adhäsion bekommen. Sie arbeiten also auf diese Weise. Da ist ein Stich. Ja, schneiden Sie es einfach ein wenig aus.  Das mag schwierig werden. Mal sehen. Sehen Sie, wie sich das dort herumwickelt. Ja, das ist definitiv wie, wie eine... Seien Sie einfach vorsichtig. Seien Sie nur vorsichtig, drücken Sie nicht auch, drücken Sie nicht so. Einfach runterdrücken. ja. Gönnen Sie sich mehr Anspannung. Kommen Sie dem ein wenig näher, hier loslassen. Kommen Sie ein bisschen höher nach oben, können Sie höher kommen und einen guten Biss bekommen. Senken. Ich denke, es ist niedriger als das. Genau da? Ja, ich denke schon. Ich denke, weil wir vielleicht etwas Peritoneum herausgenommen haben, wird es ein bisschen schwieriger sein. Holen Sie sich Spannung. Brauchen Sie auf jeden Fall mehr Spannung, wenn Sie können. Schnapp es dir, wie du es meinst. Höher, wenn Sie können. Wenn du es nicht kannst, kannst du es nicht. Holen Sie sich einen guten Biss. Begreifen Sie es. Ziehen Sie weiter nach unten. Sie wollen es auch schneiden. Bitte schön. Das ist der Punkt. </p>

<p>Was ist da los? Ja, bleib hoch oben. Bitte schön. Nett. Ich denke, Sie sind dort sicher. Ich könnte mich irren. Berühmte letzte Worte. Ich glaube nicht, dass das der Harnleiter ist. Möglicherweise müssen Sie erneut greifen oder etwas anderes mit Ihren anderen Händen tun. Bedienen Sie sich selbst. Sehen wir uns die Rückseite an, eine Sekunde. Sollte ein wenig nur schneiden. Bleib hoch oben, bleib hoch oben und schneide. Volle Dicke. Tu es einfach. Kurz bevor Sie loslassen, werfen wir einen Blick darauf. Kann ich bitte einen anderen Greifer haben? Schnappen Sie sich das distale Ende oder das proximale Ende, welches auch immer das ist, und ziehen Sie es zu uns. Reiben Sie es an, damit Sie sehen können, ob es serosale oder Muskeln oder was auch immer ist.  Ich denke, das ist eigentlich in Ordnung. Uns geht es gut. Ich würde es in Ruhe lassen. </p>
 
<h4>KAPITEL 6</h4>

<p>Nein, der Endo-Fangbeutel. Das Blau, wenn man kann. Die Klammerlinie. Okay, schauen wir uns also alle Trokare an. Denken Sie daran, Sie können es drehen, damit Sie ... Oh Geez. Okay, lass uns einfach die Klammerlinie noch einmal sehen. Ich nehme bitte einen anderen Greifer? Da ist es. Okay, das sieht gut aus. Keine Blutungen mehr. Lassen Sie uns diesen Trottel herausnehmen. Können Sie bitte alles ausschalten? Schere bitte? Da ist es. Hier ist das Faszienfett. Hier ist die Faszie da unten. Also all das, großer Biss auf diese Weise. Sehen Sie, da gibt es das und jenes Zeug dahinter. Das fühlt sich ziemlich gut an. Okay. Haben Sie lokal? Hier ist die Nadel. Vielen Dank. </p>



Tufts University School of Medicine

Laparoskopische Magenkeilresektion

0066GoodmanPre9.24.14

0066 - Goodman

Der Magen ist an mehreren häufigen Beschwerden beteiligt, einschließlich gastroösophagealer Refluxkrankheit, Magengeschwüren und Krebs, von denen letzterer viele Formen annehmen kann. Ein Krebs, der eine Managementherausforderung darstellt, sind gastrointestinale Stromatumoren, kurz GIST-Tumoren. Ur...

Laparoskopische Magenkeilresektion | Journal of Medical Insight

DOI
Publication Date	N/A
Article ID	11
Production ID	0066
Volume	N/A
Issue	11
https://doi.org/10.24296/jomi/11

Laparoskopische Magenkeilresektion

Procedure Outline

Table of Contents

Portplatzierung (Nabelschnurport)

Inspektion des Bauchinhalts

Platzierung von seitlichen Ports

Identifizierung von Magen und größerem Omentum

Mobilisierung von größerem Omentum und Eintritt in den unteren Sack

Identifizierung der Masse

Entfernung von Masse

Lyse von Adhäsionen

Schließung