복강경 위 웨지 절제술
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위는 위식도 역류 질환, 위궤양 및 암을 포함한 여러 일반적인 질병에 관여하며, 후자는 다양한 형태를 취할 수 있습니다. 관리 문제를 제시하는 암의 한 유형은 위장관 기질 종양 또는 줄여서 GIST 종양입니다. 원래 이들은 내벽이 아닌 위의 결합 조직 또는 간질에서 발생하는 종양으로, 더 흔하고 치명적인 위 선암이 그 기원을 찾습니다. 그러나 시간이 지남에 따라 연구에 따르면 GIST는 위와 소장의 수축시기를 담당하는 Cajal의 간질 세포라고하는 매우 특정한 세포에서 발생합니다. GIST 종괴는 일반적으로 위 선암보다 더 나태하게 행동하며, 간과 복막의 침범이 설명되었지만 원격 또는 림프절 전이가 드문 특징입니다. 이러한 나태한 특성으로 인해 특정 종괴는 내시경 생검을 통해 GIST로 확인되면 감시 대상이됩니다. 그러나 더 큰 종괴 (영상에서 괴사의 증거를 통해 확인 됨)와 빠르게 성장하는 종괴는 주로 외과 적 절제술로 치료됩니다. 과거에는 외과적 절제술이 큰 복부 절개와 긴 수술 후 회복을 수반했지만 복강경 기술을 통해 위 절제술은 하룻밤만 머무르면 되는 짧은 시술이 되었습니다.
GIST를 가진 대부분의 환자는 증상이 있으며, 일반적인 불만은 모호한 복통과 멜레나 또는 소화 된 혈액이있는 대변 또는 혈종을 통한 위장 출혈의 증거입니다. 발표 당시 전이가 존재하는 상황에서는 간부전의 징후가 드물지만 간기능 부전의 징후가 나타납니다. GIST는 폰 히펠-린다우 병이나 신경 섬유종증과 같은 내분비 증후군의 환경에서도 발생할 수 있지만 대부분은 고립 된 소견입니다. 작지만 영상 연구의 전반적인 증가로 인해 점점 더 많은 환자가 복부 영상을 통해 진단되고 있으므로 무증상입니다.
GIST를 가진 환자는 종양이 현저하게 진행되지 않는 한 신체적 소견이 거의 없으며,이 때 위 위에있는 만져지는 복부 덩어리가 확인 될 수 있습니다. 환자는 또한 복부의 촉진에 통증이있을 수 있으며, 간이 관련된 경우 황달의 소견이있을 수 있습니다.
위 GIST의 병력의 본질은 다양하며 일부 종양은 나태하게 행동하는 반면 다른 종양은 국소 및 원격 전이를 나타내지 만 특히 두 가지 변수가 전이 예측으로 확인되었습니다. 첫 번째는 종양의 크기이며, 가장 큰 치수에서 10cm 이상은 예후가 좋지 않습니다. 종양의 조직학적 분석에서 고출력 필드 당 5개 이상의 유사분열은 또한 전이의 선구자이다.
내시경 생검에서 유사 분열 활성이 증가하지 않는 2cm 미만의 종괴에서는 자연사가 균일하게 양성이며 더 이상 할 필요가 없습니다. 유사분열 활성이 증가하지 않은 2-5cm 사이의 종양 또는 2cm 미만이지만 유사분열 활성이 증가한 종양의 경우 감시 CT를 사용한 주의 깊은 대기 전략을 채택할 수 있습니다. 그러나 유사 분열 활성이 증가하거나 영상에서 괴사의 징후가 동반되는 큰 종양 (>5cm)에서는 종괴의 절제가 치료의 주류입니다.
이 특정 환자에서 복통에 이차적으로 내시경 검사를 시행 한 후 위 덩어리가 발견되었습니다. 크기가 작고 생검에 대한 유사 분열 활성이 없기 때문에 처음에는 감시가 선택되었습니다. 그러나 질량은 1 년 동안 증가했으며 반복 생검은 유사 분열 활성의 증가와 양성 c-KIT 염색을 보여주었습니다. 환자와 논의한 후, 종괴 절제술을 진행하기로 결정했습니다.
절차에 대한 금기 사항은 전신 마취를 배제하는 전신 질환의 일반적인 것입니다.
GIST는 위장관의 가장 흔한 육종 종양이지만 여전히 희귀 암으로 모든 GI 종양의 1 %에 불과합니다. 1 이로 인해 효과적인 선별 전략이 파악하기 어려운 것으로 입증되었습니다. 대부분의 위 GIST를 가진 환자는 증상, 가장 일반적으로 복통을 나타내지 만 점점 더 많은 수가 우연히 발견됩니다. GIST 종괴의 거의 1/3이 악성 가능성에 대한 위험이 높거나 솔직히 악성이며, GIST와 관련된 보조 요법의 열악한 상태는 이러한 고위험 및 솔직히 악성 종양과 관련된 높은 사망률에 반영됩니다. 2
위 GIST의 진단은 내시경 검사시 얻은 조직의 조직 학적 분석을 기반으로합니다. 이는 GIST를 발생시키는 것으로 확인 된 두 가지 특정 결함 때문입니다. 가장 흔한 것은 영향을받는 세포의 c-KIT 유전자에서 발견됩니다. c-KIT 유전자는 세포 사멸에 중요한 역할을하는 것으로 생각되는 막 횡단 수용체를 암호화합니다. 3 영향을받은 세포에서 c-KIT 티로신 키나아제는 구성 적으로 활성화되어 세포 성장의 조절 완화를 유발합니다. 1 또 다른, 그리고 상호 배타적인 유전자 결함은 혈소판 유래 성장 인자-알파 (PDGFR-α)를 담당하는 유전자에서 발견되는 것이다. 4 이러한 돌연변이 중 하나의 존재는 GIST의 진단입니다. 그러나 그들은 질량의 악성 잠재력을 예측하지 못합니다. 오히려, 조직 학적 분석 중에 보이는 유사 분열 수 또는 활발하게 분열하는 세포의 조합은 종양 자체의 크기와 결합되어 전이 가능성을 고도로 예측합니다. 5 GIST가 있는 것으로 확인된 환자에 대한 한 대규모 병리학적 검토에서, 현미경 검사에서 50개의 고출력 필드당 5개 이상의 유사분열을 가진 환자의 86%가 10센티미터 이상의 종양 덩어리와 결합하여 GIST의 최종 전이를 경험한 반면, 발견되지 않은 환자의 2-3%만이 GIST의 최종 전이를 경험했습니다. 5
GIST가 발견되고 악성 가능성 증가에 대한 우려가있는 것으로 밝혀지면 외과 적 절제술을 통한 종괴 제거가 치료의 주류입니다. 복강경 검사의 출현으로 복잡하지 않은 환자에서 위 종괴의 절제술은 환자가 24 시간 이내에 집으로 돌아가고 수술 후 곧 규칙적인 식단으로 돌아 오는 훨씬 덜 병적 인 절차가되었습니다. 이것은 특히 위의 더 큰 곡률에 위치한 종양의 경우이며, 종괴는 비교적 접근하기 쉽고 내시경 위장관 스테이플러로 종괴 기저부를 가로 질러 스테이플 링하여 간단히 제거 할 수 있습니다.
전이성 또는 절제 불가능한 질환6 또는 원발성 종양 특성7에 따라 재발 위험이 높은 환자의 환경에서는 티로신 키나제 억제제인 이마티납을 사용한 보조 요법을 고려할 수 있습니다. 사실, 이마티닙에 대한 반응은 매우 긍정적이어서 GIST 환자에서의 지속적인 사용은 연방 식품의 약국 (FDA)의 승인을 받았습니다. 8
특정 장비가 사용되지 않았습니다.
공개 할 것이 없습니다.
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Citations
- Judson I, Demetri G. 위장관 기질 종양 치료의 발전. 앤 온콜. 2007;18(지원 10):x20-x24. 도이 : 10.1093 / ANNONC / MDM410.
- Nilsson B, Bümming P, Meis-Kindblom JM, et al. 위장관 기질 종양 : 프리 마티닙 메실 레이트 시대의 발생률, 유병률, 임상 경과 및 예후. 암. 2005;103(4):821-829. 도이 : 10.1002 / CNCR.20862.
- D'Amato G, Steinert DM, McAuliffe JC, Trent JC. 위장관 기질 종양의 생물학 및 치료에 대한 업데이트. 암 통제. 2005;12(1):44-56. 도이 : 10.1177 / 107327480501200106.
- Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD, et al. 전이성 위장관 기질 종양 환자에서 키나아제 돌연변이 및 이마티닙 반응. J 클린 온콜. 2003;21(23):4342-4349. 도이 : 10.1200 / JCO.2003.04.190.
- Miettinen M, Sobin LH, Lasota J. 위의 위장 기질 종양 : 장기 추적 관찰을 통해 1765 건의 임상 병리학, 면역 조직 화학 및 분자 유전학 연구. Am J Surg Pathol. 2005;29(1):52-68. doi:10.1097/01.pas.0000146010.92933.de.
- Blanke CD, Rankin C, Demetri GD, et al. 키트 수용체 티로신 키나아제를 발현하는 절제 불가능 또는 전이성 위장관 기질 종양 환자에서 2 가지 용량 수준에서 이마티닙 메실 레이트를 평가하는 III 상 무작위, 그룹 간 시험 : S0033. J 클린 온콜. 2008;26(4):626-632. 도이 : 10.1200 / JCO.2007.13.4452.
- DeMatteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al. 국소된 원발성 위장관 기질 종양의 절제술 후 보조제 이마티닙 메실레이트: 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 시험. 랜 싯. 2009;373(9669):1097-1104. doi : 10.1016 / S0140-6736 (09) 60500-6.
- 마비 DM, 크란츠 SB. 위. 에서 : 타운센드 CM 주니어, 보챔프 RD, 에버스 BM, 매톡스 KL, eds. Sabiston 외과 교과서 : 현대 외과 실습의 생물학적 기초 . 19판. 필라델피아, 펜실베이니아: 손더스; 2012:1182-1226.
Procedure Outline
- 피부를 절개하고 근막까지 해부합니다.
- 근막 체류 봉합사와 열린 근막과 복막을 배치하십시오.
- 손가락 쓸기로 항구 사이트에서 복부 구조물을 쓸어 내십시오.
- 제대 포트를 놓습니다.
- 카메라의 직접적인 시야 아래에 배치 된 다른 두 포트는 복부 포트를 통과했습니다.
- 복막 유착을 확인하십시오.
- 제대 포트를 통한 직접적인 시야 아래
- Ligasure는 위의 더 큰 곡률의 가장자리에 가까운 짧은 위 혈관을 나누는 데 사용되었습니다.
- 위장병 학 서비스에 의해 수술 전 문신을 한 질량.
- 하중이 45mm인 Endo-GIA 스테이플러는 질량 베이스를 가로질러 스테이플링하는 데 사용됩니다.
- 엔도 캐치 백을 통한 검체 제거
- 복부 내용물 및 위 스테이플 라인 검사
- 근막 폐쇄
- 국소 마취제의 침투
Transcription
챕터 1
그래서 그녀는 이전에 트램 플랩을 가지고있었습니다. 그래서 우리는 조심해야 합니다. 맞아요. 예,하지만 당신은 중간 선을 벗어났습니다. 미드 라인에서 벗어나거나 오기를 원합니다. 예, 중간 선은 괜찮을 것입니다. 나는 거기처럼 갈 것이다. 지혈제가 있습니까? 2 명의 육군 해군과 2 명의 코처. 탯줄은 우리의 시각적 과정입니다. 이러한 복강경 케이스의 대부분이 ... 잘 했어요. 이것은 근막입니다. 거기에 그녀의 스티치를 넣자. 양쪽에 하나씩. 바로 거기에 있습니다. 이거에요. 들어오셨습니다. 그래서이 상황에서 항상 직접 배치를합니까? 나는 항상 그들 모두와 함께 지시합니다. 가스를 넣어주세요. 그래. 그래. 그래서 저는 보통 30도 스코프를 사용합니다. 45는 괜찮습니다. 원하십니까, 괜찮습니까? 아니, 괜찮아.
챕터 2
네, 그래서 이것은... 저기 배가 뭉치네요... 간, 열, 담낭. 예, CAT 스캔에서 거대했습니다. 간단히 둘러 봅시다. 예, 좋은 접착력처럼 보입니다. 제작 중인 탈장 또는 제작 중인 장폐색, 알다시피? 정상적인 절개입니까? 예, 그녀는 트램 플랩을 가지고 있었고 배를 집어 넣었습니다. 그래서 이것은 그들이 들어갈 수 있다면, 여기 알다시피, 그들은 아마도 조금 들어갔을 것입니다. 보통 트램 플랩으로 복부에 들어갈 수 있습니까? 예, 우리는 그것을 낮추기 위해 조심할 것입니다.
그렇다면 포트를 어디에 두시겠습니까? 그래서 당신은 스테이플러가 있는 12인치를 원할 것입니다. 그리고 아마 여기 2? 나는 아마도 우리가 비장으로 평소에하는 방식으로 그것을 할 것입니다. 나는 아마 여기에 하나, 여기에 두 개를 넣을 것입니다. 이렇게하면 삼각형 영역과 비슷합니다. 그래서 여기 플랩, 그리고 12와 5? 예, 우리는 수축을 위해 여기에 5, 스테이플러와 합자를 위해 여기에 12, 수축을 위해 여기에 측면으로 5를 넣을 것입니다. 종양이 있는 곳을 삼각 측량할 수 있기 때문입니다.
그럼 먼저 넣어 봅시다. 여기 아래에 이것이 어디에 있는지 봅시다. 그게 다야? 그래서 이것은 좋을 것입니다. 어쨌든 여기. 그러면 아래쪽으로 일할 수 있기 때문입니다. 그게 뭐야? 그것이 우리가 무너뜨려야 할 것입니까? 우리는 할 수 있습니다. 간단합니다. 환자를 반대로 할 수 있습니까? 좋습니다. 감사. 위를 다시 보자. 나는 단지 우리가 어디에 있는지보고 싶다. 예. 바로 여기. 너무 낮을 수 있습니다. 나는 이것이 더 낫다고 생각한다. 칼 있어요? 15 블레이드? 나는 내 피부 절개를 충분히 크게 만들었다는 것을 알고 있습니다. 다시 15 개의 칼날이 있습니까? 됐어요. 다섯 개를 가질 수 있을까요? 그래서 지금, 나는 아마 더 높이 올라갈 것입니다. 그러나 우리가 계속된다면, 아마도 우리가 falciform을 통과하지 않도록 여기에 있기를 원할 것입니다. 블레이드 다시. 열다섯 둘이 보이시나요? 당신이 있다고 생각하십시오. 당신은 단지 ... 그래도 팔시 폼을 지나쳐. 네, 그 아래에 들어갈 수 있습니다.
챕터 3
나도 그래퍼를 가질 수 있습니까? 망막을 아래로 당깁니다. 조심스럽게, 이런 식으로 빗질하고, 나는 그것을 회전시킬 것입니다, 예, 저렇게. 왜 이것이 여기에 붙어 있습니까? 만약에... 그래서 이 망막이 붙어 있습니다. 그냥 내려야 해. 그래서 올라갑니다. 그것은 모두 더 적은 오멘텀입니다. 보다? 나는 그것이 더 큰 오멘텀이라고 생각했다. 다른 그래퍼를 가져도 될까요? 내시를 원하십니까? 아니, 괜찮아. 위를 잡고 몸쪽으로 당깁니다. 뒤쪽 더 큰 곡선에 있습니다. 아마도 여기일 것입니다. 좋아, 잠깐 긴장을 풀어. 그냥 보자 ... 나는 그보다 더 멀리 당길 수 없다. 그냥 보고 싶어요, 네, 바로 여기가 될 것입니다. 그래서 그것은 비장입니다. 바로 여기에있을 것이라고 생각하십시오. 그래서 나는 쇼티를 내려 놓자. 그래.
이 대중이 양성 일 수 있습니까? 경미한 골수종과 같을 수 있습니까? 예, 글쎄요, 그것은 GIST 종양입니다, 그것이 무엇인지, 그들은 크기와 유사분열 수치의 수에 따라 전이할 수 있는 높은 성향을 가지고 있습니다. 문제는 실제로 이미 어딘가에 갈 때까지 무언가가 악성인지 아닌지 알 수 없다는 것입니다. 그래서 당신은 그들이 더 커졌는지 지켜 봅니다. 그렇다면 특정 유형의 위 덩어리를 보는 목표가 있습니까? 그들이 작 으면 할 수 있습니다. 그리고 그녀는, 그녀는 처음부터 1 센티미터처럼 작았습니다. 그리고 나서 더 커졌고이 생검은 그것이 GIST라는 것을 알게되었습니다. 그냥 바로 가세요. 나에게 점점 더 가까이, 조금. 따라서 대부분의 환자는 나중에 위험이 더 높으면 재발을 방지하기 위해 또는 악성 형태인 경우 Gleevec을 복용한다는 것을 알고 있습니다.
당신은 우리가 여기서 위장이 아닌 짧은 위를 취하기를 원합니다. 글쎄, 당신은 여기에서 윙윙 거렸다. 그 자리를 조금 얻을 수 있는지 않겠습니까? 잘 했어요. 그래서 우리는 지금 짧은 위를 내리고 있습니다. 그래. 잠깐 해보겠습니다. 그게 다야? 그것이 NG 튜브입니다. NG 튜브. 좋은 생각이지만 아닙니다. 원하는 경우 위장에 더 가까이 갈 수 있습니다. 실제로 위를 잡아야 할 수도 있습니다. 위 자체를 잡자. 저기, 우리 쪽으로 당겨. 좋다. 다시 위장에 더 가까이 갈 수 있습니다. 예, 이것이 내가 당신이 다른 것을 선택하기를 원하는 이유입니다.
그래서 이것도 문신이라고 생각합니다. 그래서 우리는 파란색을 볼 수 있어야합니다. 그래서 그들이 종양에 문신을 한 곳에서 파란색을보기 시작했습니다. 오, 그들은 문신을합니다! 예. 그렇지 않으면 찾기가 어려울 수 있습니다. 예, 때로는 쉽습니다. 때로는 그렇지 않습니다. 그녀의 크기는 약 2.5cm입니다. 약 1 인치. 그래서 그것은 잠재적으로 조금 어려울 수 있습니다. 그래서 그들은 어떻게, GI 사람들은 그것을 문신합니까? 예. 예. 우리가 그 모든 지방을 피할 수있는 것보다 가장자리에 더 가까이 머물 수 있다면. 가능하면 위장에 조금 더 가까이 가십시오. 당신은 더 많은 견인력을 가져야하므로 ... 찢어지지 않도록주의하십시오. 내가 더 긴장한다고 말한 건 알지만, 무슨 말인지 알잖아. 그래서 나는 맑은 물건이있는 위장에 더 가까이있을 것입니다. 저 아래에? 예. 그녀는 괜찮습니까? 예. 그녀의 BP 커프가 같은쪽에 있기 때문입니다.
그래서 나는 당신이 이미 그 물건을 합쳤기 때문에 그것을 잡는 것이 괜찮을 것입니다, 그렇죠? 그래서 당신이 그것을 잡으면 그것을 찢을 수 있습니다. 내가 당신을 위해 그것을 다시 잡겠습니다. 발을 향해 계속 당깁니다. 이제 다시 잡겠습니다. 같은 장소에서 두 번하면... 예. 좋아, 우리가 여기서 무슨 일이 일어나고 있는지 보자. 물론 나는 그것을 느끼지 않는다. 계속 갑시다. 바로 그거야? 너무 낮은 것 같았습니다. 그래서 우리는 비장으로 올라가야 했습니다. 미안해요. 백업하면 거기에 작은 것이 보이나요? 바로 저기? 아니, 이거. 바로 거기에 있습니다. 네. 그러니 당신처럼 왼손으로 각도를 맞추십시오. 각도를 조정하여 각도를 조정할 수 있습니다. 그걸 당겨. 좋아, 우리가 여기에 무엇을 얻었는지 보자. 여전히 너무 좋을 수는 없습니다. 끈적끈적한. 괜찮아. 당신이 그것을 얻을 수 있는지 봅시다. 좋아, 좋아. 나는 잠시 후에 놓아 줄거야. 그래서 우리는 무엇에 갇혀 있습니까? 무. 이 작은 줄기가 있습니다. 이 종양에 대해 종양 유출 및 그 모든 측면에서 매우 조심해야합니까? 예, 원하지 않습니다. 왜냐하면 그들은 실제로 그것을 뿌릴 것이기 때문입니다.
챕터 4
그래서 우리는 우리가 사용하고 싶은 스테이플러 크기에 대해 토론하고 있습니다. 우리는 적절한 두께를 원하지만 너무 두껍지 않으면 출혈이 발생하기 때문입니다. 이제 스테이플 그냥 건너면 끝입니까? 그게 우리가하는 전부입니다. 그것은 위의 쐐기 절제술입니다. 네, 우리가 할 수 있어야 한다는 뜻입니다. 나는 보라색을 사용할 것이다. 이것은 망상? 네, 실제로 그렇습니다. 잘 됐어. 네, 반대편이 보입니다. 특정 여백이 필요합니까? 당신은 정말로 마진이 있어야합니다. 차라리 좀 더 가까워졌으면 좋겠어요. 다른 방향으로 돌리고, 뒤집고, 조금 몸쪽으로 돌리십시오. 그것은 좋을 것입니다. 계속 하세요. 아차. 당신은 저기 있습니다. 안들고 있어서 죄송합니다.
챕터 5
거기에 두어야합니다. 이 일을 위해 가십시오. 2 대 1. 접착력을 얻으려고합니다. 그래서 당신은 이런 식으로 일하고 있습니다. 거기에 스티치가 있습니다. 네, 조금만 잘라 내면됩니다. 어려울 수 있습니다. 어디 한번 봅시다. 그것이 어떻게 감싸고 있는지보십시오. 네, 확실히 그렇습니다. . . 조심하세요. 조심하세요 너무 밀지 마세요, 그렇게 밀어 넣지 마세요. 그냥 아래로 누르십시오. 예. 자신에게 더 많은 긴장을주십시오. 조금 더 가까이 다가가자, 여기 가자. 조금 더 높이 올라가면 더 높이 올라가서 좋은 물기를 얻을 수 있습니까? 아래. 나는 그것이 그것보다 낮다고 생각한다. 바로 저기? 네, 그렇게 생각합니다. 복막을 일부 제거했기 때문에 조금 더 어려울 것이라고 생각합니다. 긴장을 푸십시오. 가능하다면 확실히 더 많은 긴장이 필요합니다. 당신이 의미하는 것처럼 그것을 잡으십시오. 가능하면 더 높게. 당신이 할 수 없다면, 당신은 할 수 없습니다. 좋은 물기를 얻으십시오. 그것을 파악하십시오. 계속 아래로 당깁니다. 당신도 그것을 자르고 싶습니다. 잘 했어요. 바로 그 자리입니다.
무슨 일이야? 예, 높이 머물러 있습니다. 잘 했어요. 좋은. 나는 당신이 거기에서 안전하다고 생각합니다. 내가 틀릴 수 있습니다. 유명한 마지막 단어. 나는 그것이 요관이라고 생각하지 않습니다. 다른 손으로 다시 잡거나 다른 작업을 수행해야 할 수도 있습니다. 자신을 도와주세요. 잠깐 뒷면을 보자. 조금 잘라야합니다. 높이 머물고, 높이 서서 자르십시오. 전체 두께. 그냥 하세요. 놓기 직전에 엿보자. 다른 그래퍼를 가져도 될까요? 말단부 또는 근위 끝 중 어느 쪽이든 잡고 우리 쪽으로 당깁니다. 문지르면 장막인지 근육인지 알 수 있습니다. 사실 괜찮다고 생각합니다. 우리는 괜찮아. 나는 그것을 내버려 둘 것이다.
챕터 6
아니, 엔도 캐치 가방. 파란색, 가능하다면. 스테이플 라인입니다. 자, 그럼 모든 투관침을 살펴보겠습니다. 기억하세요, 당신은 그것을 돌릴 수 있습니다, 그래서 당신은 할 수 있습니다 ... 오 이런. 좋아, 스테이플 라인도 한 번 더보고 싶다. 다른 그립을 가져갈게요? 이거에요. 좋아, 좋아 보인다. 더 이상 출혈이 없습니다. 그 빨판을 꺼내자. 모든 것을 차단할 수 있습니까? 가위 주세요? 이거에요. 여기 근막 지방이 있습니다. 여기 근막이 있습니다. 그래서 그 모든 것, 큰 물기 그런 식으로. 저것과 저것 같은 것들이 저기 있는 것을 보십시오. 꽤 기분이 좋습니다. 그래. 현지인이 있습니까? 여기 바늘이 있습니다. 감사합니다.