Resección laparoscópica en cuña gástrica
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El estómago está involucrado en múltiples dolencias comunes, incluida la enfermedad por reflujo gastroesofágico, las úlceras gástricas y el cáncer, el último de los cuales puede tomar muchas formas. Un tipo de cáncer que presenta un desafío de manejo son los tumores del estroma gastrointestinal o tumores GIST para abreviar. Originalmente, estos son tumores que surgen del tejido conectivo, o estroma, del estómago, en lugar del revestimiento, del cual el adenocarcinoma gástrico más común y más mortal encuentra su origen. Sin embargo, con el tiempo, los estudios revelaron que el GIST surge de una célula muy específica, llamada células intersticiales de Cajal, que son responsables del momento de la contracción en el estómago y el intestino delgado. Las masas GIST generalmente se comportan de manera más indolente que el adenocarcinoma gástrico, con metástasis a distancia o ganglionares como una característica rara, aunque se ha descrito la afectación del hígado y el peritoneo. Debido a esta naturaleza indolente, ciertas masas, una vez que han sido identificadas como GIST a través de biopsia endoscópica, son candidatas para la vigilancia. Sin embargo, las masas más grandes (como se identifica a través de la evidencia de necrosis en las imágenes) y las masas de rápido crecimiento se tratan principalmente con resección quirúrgica. Mientras que en el pasado la resección quirúrgica habría implicado una gran incisión abdominal y una larga recuperación postoperatoria, las técnicas laparoscópicas han permitido que la resección gástrica se convierta en un procedimiento corto que solo requiere una estadía de una noche.
La mayoría de los pacientes que presentan GIST son sintomáticos, siendo las quejas comunes dolor abdominal vago y evidencia de sangrado gastrointestinal, ya sea a través de melena, o heces con sangre digerida, o hematoquecia. En situaciones donde existen metástasis en el momento de la presentación, signos de insuficiencia hepática, aunque esto es raro. El GIST también puede ocurrir en el contexto de síndromes endocrinos como la enfermedad de von Hippel-Lindau o la neurofibromatosis, pero la mayoría son hallazgos aislados. Un pequeño, pero, debido al aumento general de los estudios de imagen, un número creciente de pacientes están siendo diagnosticados a través de imágenes abdominales y, por lo tanto, son asintomáticos.
Los pacientes con GIST tienen pocos hallazgos físicos, a menos que el tumor esté marcadamente avanzado, momento en el que se puede identificar una masa abdominal palpable que recubre el estómago. Los pacientes también pueden tener dolor a la palpación del abdomen y, si el hígado está involucrado, hallazgos de ictericia.
La naturaleza de la historia del GIST gástrico es variable, con algunos tumores comportándose indolentemente mientras que otros exhiben metástasis locales y distantes, pero dos variables, en particular, se han identificado como predictivas de metástasis. El primero es el tamaño del tumor, siendo mayor de 10 centímetros en la mayor dimensión un signo de mal pronóstico. Más de 5 mitosis por campo de alta potencia en el análisis histológico del tumor también es un presagio de metástasis.
En masas, de menos de 2 centímetros, que no demuestran un aumento de la actividad mitótica en la biopsia endoscópica, la historia natural es uniformemente benigna y no es necesario hacer nada más. En tumores que miden entre 2 y 5 centímetros sin aumento de la actividad mitótica, o tumores de menos de 2 centímetros pero con una mayor actividad mitótica, se puede adoptar una estrategia de espera vigilante con TC de vigilancia. Sin embargo, en tumores más grandes (>5 centímetros) que se acompañan de una mayor actividad mitótica o signos de necrosis en las imágenes, la resección de la masa es el pilar del tratamiento.
En este paciente en particular, se descubrió una masa estomacal después de que se realizó una endoscopia secundaria al dolor abdominal. Debido al pequeño tamaño y la falta de actividad mitótica en la biopsia, la vigilancia se eligió inicialmente. Sin embargo, la masa creció en el transcurso de un año, y la biopsia repetida mostró un aumento en la actividad mitótica, así como una tinción positiva de c-KIT. Después de la discusión con el paciente, se tomó la decisión de proceder con la resección de la masa.
Las contraindicaciones para el procedimiento serían las generales de la enfermedad sistémica que excluye la anestesia general.
Si bien el GIST es el tumor sarcomatoso más común del tracto gastrointestinal, todavía es un cáncer raro, que comprende solo el uno por ciento de todos los tumores gastrointestinales. 1 Debido a esto, las estrategias de detección efectivas han demostrado ser esquivas. La mayoría de los pacientes con GIST gástrico presentan síntomas, más comúnmente dolor abdominal, aunque un número creciente se descubre incidentalmente. Casi un tercio de las masas de GIST tienen un alto riesgo de potencial maligno o son francamente malignas, y el mal estado de la terapia adyuvante asociada con GIST se refleja en las altas tasas de mortalidad asociadas con estos tumores de alto riesgo y francamente malignos. número arábigo
El diagnóstico de GIST gástrico se basa en el análisis histológico del tejido obtenido en el momento de la endoscopia. Esto se debe a dos defectos específicos que se han identificado como que dan lugar a GIST. El más común se encuentra en el gen c-KIT de las células afectadas. El gen c-KIT codifica para un receptor transmembrana, que se cree que desempeña un papel crucial en la apoptosis celular. 3 En las células afectadas, la tirosina quinasa c-KIT es constitutivamente activa, causando la desregulación del crecimiento celular. 1 Otro defecto genético, y mutuamente excluyente, es el que se encuentra en el gen responsable del factor de crecimiento alfa derivado de plaquetas (PDGFR-α). 4 La presencia de cualquiera de estas mutaciones es diagnóstica de GIST; sin embargo, no predicen el potencial maligno de la masa. Más bien, la combinación del número de mitosis, o células que se dividen activamente, que se observan durante el análisis histológico, combinada con el tamaño del tumor en sí, es altamente predictiva del potencial metastásico. 5 En una gran revisión patológica de pacientes identificados con GIST, el 86% de los pacientes con más de 5 mitosis por cincuenta campos de alta potencia en microscopía, combinados con una masa tumoral de más de 10 centímetros, tuvieron metástasis eventuales de GIST, mientras que solo el dos o tres por ciento de los pacientes que no habían encontrado ninguno. 5
Si se detecta un GIST y se encuentra que tiene preocupaciones por un mayor potencial maligno, la extirpación de la masa a través de la resección quirúrgica es el pilar del tratamiento. Con el advenimiento de la laparoscopia, en pacientes que de otro modo no serían complicados, la resección de masas gástricas se ha convertido en un procedimiento mucho menos mórbido, con pacientes que regresan a casa dentro de las veinticuatro horas, así como regresando a las dietas regulares pronto después de la operación. Este es especialmente el caso de los tumores ubicados en la curvatura mayor del estómago, donde la masa es relativamente fácil de acceder y se puede extirpar simplemente grapando a través de la base de la masa con una grapadora gastrointestinal endoscópica.
En el contexto de la enfermedad metastásica o irresecable6, o en pacientes con alto riesgo de recurrencia en función de las características del tumor primario7, se puede considerar la terapia adyuvante con imatinab, un inhibidor de la tirosina cinasa. De hecho, la respuesta al imatinib ha sido tan positiva que su uso continuo en pacientes con GIST ha sido aprobado por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos. 8
No se utiliza ningún equipo específico.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Judson I, Demetri G. Avances en el tratamiento de tumores del estroma gastrointestinal. Ana Oncol. 2007;18(suppl 10):x20-x24. doi:10.1093/annonc/mdm410.
- Nilsson B, Bümming P, Meis-Kindblom JM, et al. Tumores del estroma gastrointestinal: incidencia, prevalencia, curso clínico y pronóstico en la era del mesilato de preimatinib. Cáncer. 2005;103(4):821-829. doi:10.1002/cncr.20862.
- D'Amato G, Steinert DM, McAuliffe JC, Trent JC. Actualización sobre la biología y el tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal. Control del cáncer. 2005;12(1):44-56. doi:10.1177/107327480501200106.
- Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD, et al. Mutaciones de la quinasa y respuesta de imatinib en pacientes con tumor metastásico del estroma gastrointestinal. J Clin Oncol. 2003;21(23):4342-4349. doi:10.1200/JCO.2003.04.190.
- Miettinen M, Sobin LH, Lasota J. Tumores del estroma gastrointestinal del estómago: un estudio clínicopatológico, inmunohistoquímico y genético molecular de 1765 casos con seguimiento a largo plazo. Am J Surg Pathol. 2005;29(1):52-68. doi:10.1097/01.pas.0000146010.92933.de.
- Blanke CD, Rankin C, Demetri GD, et al. Ensayo aleatorizado e intergrupal de fase III que evalúa el mesilato de imatinib a dos niveles de dosis en pacientes con tumores del estroma gastrointestinal irresecables o metastásicos que expresan el receptor kit tirosina quinasa: S0033. J Clin Oncol. 2008;26(4):626-632. doi:10.1200/JCO.2007.13.4452.
- DeMatteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al. Mesilato de imatinib adyuvante después de la resección del tumor del estroma gastrointestinal primario localizado: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Lanceta. 2009;373(9669):1097-1104. doi:10.1016/S0140-6736(09)60500-6.
- Mahvi DM, Krantz SB. Estómago. En: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 19th ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2012:1182-1226.
Procedure Outline
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- Incise la piel y diseccione hasta la fascia.
- Coloque suturas de estancia fascial y abra la fascia y el peritoneo.
- Barrer cualquier estructura abdominal lejos del sitio del puerto con barrido de dedos.
- Coloque el puerto umbilical.
- Otros dos puertos colocados bajo visión directa de la cámara pasaron a través del puerto abdominal.
- Identificar cualquier adherencia peritoneal.
- Bajo visión directa vía puerto umbilical
- Ligasure se utiliza para dividir los vasos gástricos cortos cerca del borde de mayor curvatura del estómago.
- Masa tatuada preoperatoriamente por el servicio de gastroenterología.
- Grapadora Endo-GIA con carga de 45 mm utilizada para grapar a través de la base de masa.
- Extracción de la muestra a través de una bolsa de captura en endo
- Inspección del contenido abdominal y de la línea de grapa gástrica
- Cierre fascial
- Infiltración de anestésico local
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que tenía una solapa de tranvía anterior. Así que tenemos que tener cuidado. Correcto, supongo. Sí, pero estás fuera de la línea media. Quieres mantenerte fuera de la línea media o venir. Sí, la línea media debería estar bien. Yo iría como allí. ¿Tienes un hemostático? Dos ejércitos-armadas y dos kochers. El cordón umbilical es nuestro curso visual. Es lo que hacemos si la mayoría de estos casos laparoscópicos... Aquí tienes. Esta es la fascia. Vamos a meter su puntada allí. Uno a cada lado. Es algo así, ahí mismo. Ahí está. Estás dentro. Entonces, en esta situación, ¿siempre haces colocación directa? Siempre hago directos, con todos ellos. Pon el gas, por favor. Bien. Bien. Así que por lo general, uso un alcance de 30 grados para estos. Cuarenta y cinco está bien. ¿Quieres, está bien? No, está bien.
CAPÍTULO 2
Sí, así que esto es ... Eso es estómago allá abajo... Hígado, falciforme, vesícula biliar. Sí, fue enorme en la tomografía computarizada. Echemos un vistazo rápido a su alrededor. Sí, parece una buena adhesión. Hernia en ciernes o una obstrucción intestinal en ciernes, ¿sabes? ¿Es esa la incisión normal? Sí, tenía una solapa de tranvía y luego con una abdominoplastia con ella. Así que esto podría ser si pudieran entrar en el, ya sabes, aquí, probablemente se metieron un poco. ¿Por lo general, puede entrar en el abdomen con las solapas del tranvía? Sí, tendremos cuidado de eliminar eso.
Entonces, ¿dónde quieres poner tus puertos? Así que vas a querer, las 12 pulgadas aquí con una grapadora. ¿Y luego probablemente 2 aquí? Probablemente lo haría de la manera en que normalmente lo hacemos con el bazo. Probablemente pondría uno aquí y dos aquí. De esta manera se parece más al área triangular. ¿Así que aleteo por aquí, y luego 12 y 5? Sí, así que pondremos un 5 aquí para la retracción, un 12 aquí para la grapadora y la ligadura y luego otro 5, muy lateral aquí para la retracción. Porque podré triangular para la cosa donde está el tumor.
Así que pongámoslos primero. Veamos dónde está esto, aquí abajo. ¿Es eso? Así que esto debería ser bueno. Aquí de todos modos. Porque entonces puedes trabajar hacia abajo. ¿Cuál es esa? ¿Es eso algo que deberíamos derribar? Podríamos. Eso es fácil. ¿Puedo conseguir al paciente en algún reverso? Está bien. Gracias. Veamos el estómago de nuevo. Solo quiero ver dónde estamos. Sí. Justo aquí. Puede ser demasiado bajo. Creo que esto es mejor. ¿Tienes el cuchillo? ¿Quince cuchillas? Sé que hice mi incisión en la piel lo suficientemente grande, tal vez no. ¿Tienes una cuchilla de quince de nuevo? Aquí vamos. ¿Puedo tener los cinco, por favor? Así que ahora, probablemente iría más alto. Pero si deberíamos estar encendidos, probablemente queramos estar aquí para no pasar por lo falciforme. Blade de nuevo. ¿Ves que quince dos? Piensa que estás. Tú solo... sin embargo, vaya más allá de lo falciforme. Sí, puedo meterme debajo de eso.
CAPÍTULO 3
¿Puedo tener un agarrador también? Tire del epiplón hacia abajo. Con cuidado, peine de esta manera, lo rotaría, sí, de esa manera. ¿Por qué está esto atascado aquí? ¿Y si yo ... así que este epiplón está atascado. Solo tengo que derribar eso. Así que eso sube. Todo eso es epiplón menor. ¿Ver? Pensé que era un epiplón mayor. ¿Puedo tener otro agarrador, por favor? ¿Te gustaría los endoshears? No, estamos bien. Agarra el estómago, tira de él hacia ti. Está en la curva mayor posterior, en lo alto. Eso es todo probablemente, aquí mismo. Muy bien, relájate un segundo. Déjame ver... No puedo ir más lejos que eso, eso es lo más lejos que llegará. Solo quiero ver el, sí, va a estar aquí mismo. Así que eso es bazo, ahí. Piensa que va a ser justo aquí. Así que lo haría, vamos a bajar los shorties. Bien.
¿Pueden estas masas ser benignas alguna vez? ¿Pueden ser como el mieloma leve? Sí, bueno, es un tumor GIST, que es lo que es, lo harán, tienen una alta propensión a, dependiendo del tamaño y de cuántas figuras mitóticas haya, pueden hacer metástasis. El problema es que no puedes, no sabes si algo es maligno o no, hasta que en realidad ya se ha ido a alguna parte. Así que observas para ver si se han hecho más grandes. Entonces, ¿hay un objetivo para observar ciertos tipos de masas gástricas? Puedes hacerlo si son pequeños. Y ella, la suya era pequeña para empezar, como un centímetro y medio. Y luego se hizo más grande y esta biopsia volvió a decir que era un GIST. Simplemente ve allí mismo. Cada vez más cerca de mí, un poco. Así que usted sabe que la mayoría de los pacientes toman Gleevec después si tienen un mayor riesgo, solo para evitar que regrese o si es una forma maligna, porque salió.
Solo quieres asegurarte de que tomamos los gástricos cortos, no el gastroepiploico aquí. Bueno, zumbaste aquí. ¿Por qué no ves si puedes conseguir ese lugar un poco? Aquí tienes. Así que solo estamos bajando los gástricos cortos ahora. Bien. Permítanme hacer esto un segundo. ¿Es eso? Ese es el tubo NG. Tubo NG. Buen pensamiento, pero no. Puede acercarse al estómago si lo desea. En realidad, podría tener que agarrar el estómago. Agarremos el estómago mismo. Ahí lo tienes, tira de él hacia nosotros. Bien. Puede acercarse al estómago nuevamente. Sí, es por eso que quiero que elijas el otro porque este va a durar una eternidad.
Así que creo que esto también está tatuado. Así que deberíamos ser capaces de ver, algo de azul, que es bueno. Así que empezando a ver el azul aquí desde donde se tatuaron el tumor. ¡Oh, lo tatúan! Sí. De lo contrario, puede ser difícil encontrarlo. Sí, a veces es fácil. A veces no lo es. La suya mide alrededor de 2,5 cm. Alrededor de una pulgada. Así que eso podría ser un poco difícil. Entonces, ¿cómo lo tatúan las personas GI? Sí. Sí. Si pudiéramos permanecer más cerca del borde de lo que podríamos simplemente tomar, evite toda esa grasa. Acércate un poco más al estómago, si puedes. Necesitas tener más tracción, así que yo lo haría... Cuidado de no rasgarlo. Sé que dije más tensión, pero ya sabes a lo que me refiero. Así que estaría más cerca del estómago, justo donde están las cosas claras. ¿Allá abajo más? Sí. ¿Está bien? Sí. Es porque su manguito BP está en el mismo lado.
Así que estaría bien agarrar eso, porque ya lo has ligado, ya has ligado esas cosas, ¿verdad? Correcto, así que si agarras eso puedes terminar rompiéndolo. Déjame regrabarlo por ti. Sigue tirando hacia abajo hacia los pies. Permítanme regrab ahora. Si lo haces dos veces en el mismo lugar,... Sí. Muy bien, a ver, lo que tenemos que hacer aquí. Por supuesto que no lo siento. Sigamos adelante. ¿Lo tienes? Parecía demasiado bajo. Así que tenemos que estar muy arriba por el bazo. Arrepentido. Retrocede y ves ese poco, ¿cosa allí? ¿Justo ahí? No. Eso está ahí mismo. Sí. Así que anótalo para que tú, como tu, tú con tu mano izquierda. Puede inclinar para que pueda ajustarlo a donde está el ángulo de eso. Tira de eso. Bien, veamos qué conseguimos aquí. Todavía no puedo conseguirlo demasiado bueno. Pegajoso. De acuerdo. A ver si lo consigues. Muy bien, bien. Me estoy soltando en un segundo. Entonces, ¿en qué estamos atrapados? Nada. Este pequeño tallo allí. Sobre este tumor, ¿hay que tener mucho cuidado en cuanto al derrame tumoral y todo eso? Sí, no quieres. Porque en realidad lo harán, sembrarlo.
CAPÍTULO 4
Así que solo estamos debatiendo qué tamaño de grapadora queremos usar. Queremos el grosor adecuado pero no demasiado grueso porque entonces sangrará. Ahora, ¿puedes simplemente grapar y ese es el final de eso? Eso es todo lo que estamos haciendo. Esa es una resección en cuña del estómago. Sí, quiero decir que deberíamos ser capaces de hacerlo. Yo usaría un morado. ¿Esto es una reticulación? Sí, en realidad lo hace. Oh, bien. Sí, veo el otro lado de eso. ¿Necesitas tener un cierto margen? Solo tienes que tener un margen realmente. Prefiero que te acerques un poco más. Gira hacia otro lado, dale la vuelta, gíralo un poco hacia ti. Eso debería ser bueno. Adelante. Gritos. Estás allí. Lo siento, no lo estoy sosteniendo.
CAPÍTULO 5
Debería dejar eso ahí. Ve por esto. Dos por uno. Vamos a conseguir la adhesión. Así que estás trabajando de esta manera. Hay una puntada allí. Sí, solo córtalo un poco. Eso podría ser difícil. Veamos. Mira cómo eso está envolviendo allí. Sí, eso es definitivamente como, como un ... Solo ten cuidado. Solo ten cuidado de no empujar demasiado, no empujes así. Simplemente empuja hacia abajo. Sí. Date más tensión. Acércate un poco más a la, aquí déjalo ir. Sube un poco más arriba, ¿puedes subir más alto y obtener un buen bocado? Bajar. Creo que es más bajo que eso. ¿Justo ahí? Sí, creo que sí. Creo que debido a que hemos sacado tal vez un poco de peritoneo va a ser un poco más difícil. Consigue tensión. Definitivamente necesitas más tensión en eso si puedes. Tómalo como lo dices en serio. Más arriba si puedes. Si no puedes, no puedes. Consigue un buen bocado. Capta. Sigue tirando hacia abajo. Tú también quieres cortarlo. Aquí tienes. Ese es el lugar.
¿Qué está pasando allí? Sí, mantente en lo alto. Aquí tienes. Muy bien. Creo que estás a salvo allí. Podría estar equivocado. Famosas últimas palabras. No creo que ese sea el uréter. Es posible que necesites reregular o hacer otra cosa con tus otras manos. Ayúdate a ti mismo. Veamos el reverso, un segundo. Debería ser un poco solo cortar. Manténgase alto, manténgase alto y corte. Espesor completo. Sólo hazlo. Justo antes de dejarlo ir, echemos un vistazo. ¿Puedo tener otro agarrador, por favor? Agarra el extremo distal o el extremo proximal, el que sea y tira de él hacia nosotros. Frótelo, para que pueda ver si es serosal o muscular o lo que sea. Creo que eso está bien en realidad. Estamos bien. Lo dejaría en paz.
CAPÍTULO 6
No, la bolsa endo-catch. El azul, si puedes. La línea de grapas. Muy bien, así que echemos un vistazo a todos los trocares. Recuerda, puedes girarlo, para que puedas ... oh geez. Muy bien, vamos a ver la línea de grapas una vez más también. Voy a tomar otro agarrador, por favor? Ahí está. Está bien, esto se ve bien. No más sangrado. Saquemos esa ventosa. ¿Puedes apagar todo, por favor? ¿Tijeras por favor? Ahí está. Aquí está la grasa de la fascia. Aquí está la fascia allá abajo. Así que todo eso, gran mordisco de esa manera. Mira que hay eso y esas cosas de atrás allí. Eso se siente bastante bien. Bien. ¿Tienes local? Aquí está la aguja. Gracias.