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  • Einleitung
  • Überblick
  • 1. Platzierung des Nabelschnurhafens
  • 2. Inspektion des Bauchinhalts
  • 3. Identifizierung und Mobilisierung
  • 4. Entfernung von Masse
  • 5. Lyse von Adhäsionen
  • 6. Schließung
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Laparoskopische Magenkeilresektion

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Martin Goodman, MD
Tufts University School of Medicine

Main Text

Der Magen ist an mehreren häufigen Beschwerden beteiligt, einschließlich gastroösophagealer Refluxkrankheit, Magengeschwüren und Krebs, von denen letzterer viele Formen annehmen kann. Eine Krebsart, die eine Managementherausforderung darstellt, sind gastrointestinale Stromatumoren oder kurz GIST-Tumoren. Ursprünglich handelt es sich um Tumore, die aus dem Bindegewebe oder Stroma des Magens und nicht aus der Auskleidung entstehen, aus der das häufigere und tödlichere Magenadenokarzinom seinen Ursprung hat. Im Laufe der Zeit zeigten Studien jedoch, dass GIST aus einer sehr spezifischen Zelle entsteht, den sogenannten Interstitialzellen von Cajal, die für den Zeitpunkt der Kontraktion im Magen und Dünndarm verantwortlich sind. GIST-Massen verhalten sich im Allgemeinen träger als das Magenadenokarzinom, wobei Fern- oder Lymphknotenmetastasen ein seltenes Merkmal sind, obwohl eine Beteiligung der Leber und des Peritoneums beschrieben wurde. Aufgrund dieser trägen Natur sind bestimmte Massen, sobald sie durch endoskopische Biopsie als GIST identifiziert wurden, Kandidaten für die Überwachung. Größere Massen (wie durch Hinweise auf Nekrose in der Bildgebung identifiziert) und schnell wachsende Massen werden jedoch hauptsächlich mit chirurgischer Resektion behandelt. Während in der Vergangenheit eine chirurgische Resektion einen großen Bauchschnitt und eine langwierige postoperative Genesung erfordert hätte, haben laparoskopische Techniken die Magenresektion zu einem kurzen Eingriff gemacht, der nur eine Übernachtung erfordert.

Die meisten Patienten, die mit GIST auftreten, sind symptomatisch, wobei die häufigsten Beschwerden vage Bauchschmerzen und Anzeichen von gastrointestinalen Blutungen sind, entweder durch Melena oder Stuhl mit verdautem Blut oder Hämatochezie. In Situationen, in denen zum Zeitpunkt der Präsentation Metastasen vorhanden sind, Anzeichen von Leberversagen, obwohl dies selten ist. GIST kann auch im Rahmen von endokrinen Syndromen wie der Von-Hippel-Lindau-Krankheit oder der Neurofibromatose auftreten, aber die Mehrheit sind isolierte Befunde. Eine kleine, aber aufgrund der allgemeinen Zunahme der bildgebenden Untersuchungen werden immer mehr Patienten über die abdominale Bildgebung diagnostiziert und sind somit asymptomatisch.

Patienten mit GIST haben wenig körperliche Befunde, es sei denn, der Tumor ist deutlich fortgeschritten, zu welchem Zeitpunkt eine tastbare Bauchmasse über dem Magen identifiziert werden kann. Patienten können auch Schmerzen bei der Palpation des Abdomens und, wenn die Leber beteiligt ist, Befunde von Gelbsucht haben.

Die Art der Geschichte der Magen-GIST ist variabel, wobei sich einige Tumore träge verhalten, während andere lokale und entfernte Metastasen aufweisen, aber insbesondere zwei Variablen wurden als prädiktiv für Metastasen identifiziert. Die erste ist die Größe des Tumors, wobei mehr als 10 Zentimeter in der größten Dimension ein schlechtes prognostisches Zeichen sind. Mehr als 5 Mitosen pro Hochleistungsfeld bei der histologischen Analyse des Tumors sind ebenfalls ein Vorbote der Metastasierung.

In Massen, weniger als 2 Zentimeter, die keine erhöhte mitotische Aktivität bei der endoskopischen Biopsie zeigen, ist der Naturverlauf einheitlich gutartig und es muss nichts weiter getan werden. Bei Tumoren, die entweder zwischen 2 und 5 Zentimetern ohne erhöhte mitotische Aktivität oder Tumoren kleiner als 2 Zentimeter, aber mit erhöhter mitotischer Aktivität sind, kann eine wachsame Wartestrategie mit Überwachungs-CT angewendet werden. Bei größeren Tumoren (>5 Zentimeter), die von einer erhöhten mitotischen Aktivität oder Anzeichen einer Nekrose bei der Bildgebung begleitet werden, ist die Resektion der Masse jedoch die Hauptstütze der Behandlung.

Bei diesem speziellen Patienten wurde eine Magenmasse entdeckt, nachdem eine Endoskopie sekundär zu Bauchschmerzen durchgeführt wurde. Aufgrund der geringen Größe und des Mangels an mitotischer Aktivität bei der Biopsie wurde zunächst die Überwachung gewählt. Die Masse wuchs jedoch im Laufe eines Jahres, und die wiederholte Biopsie zeigte eine Zunahme der mitotischen Aktivität sowie eine positive c-KIT-Färbung. Nach Rücksprache mit dem Patienten wurde die Entscheidung getroffen, mit der Resektion der Messe fortzufahren.

Kontraindikationen für das Verfahren wären die allgemeinen für systemische Erkrankungen, die eine Vollnarkose ausschließen.

Während GIST der häufigste sarkomatöse Tumor des Magen-Darm-Traktes ist, ist es immer noch seltener Krebs, der nur ein Prozent aller GI-Tumoren ausmacht. 1 Aus diesem Grund haben sich effektive Screening-Strategien als schwer fassbar erwiesen. Die meisten Patienten mit Magen-GIST zeigen Symptome, am häufigsten Bauchschmerzen, obwohl eine zunehmende Anzahl zufällig entdeckt wird. Fast ein Drittel der GIST-Massen birgt ein hohes Risiko für bösartiges Potenzial oder ist offen gesagt bösartig, und der schlechte Zustand der adjuvanten Therapie, der mit GIST verbunden ist, spiegelt sich in den hohen Sterblichkeitsraten wider, die mit diesen Hochrisiko- und offen bösartigen Tumoren verbunden sind. arabische Ziffer

Die Diagnose des Magen-GIST basiert auf einer histologischen Analyse des zum Zeitpunkt der Endoskopie erhaltenen Gewebes. Dies ist auf zwei spezifische Mängel zurückzuführen, bei denen festgestellt wurde, dass sie zu GIST geführt haben. Die häufigste findet sich im c-KIT-Gen der betroffenen Zellen. Das c-KIT-Gen kodiert für einen Transmembranrezeptor, von dem angenommen wird, dass er eine entscheidende Rolle bei der zellulären Apoptose spielt. 3 In betroffenen Zellen ist die c-KIT-Tyrosinkinase konstitutiv aktiv, was zu einer Deregulation des Zellwachstums führt. 1 Ein weiterer und sich gegenseitig ausschließender Gendefekt ist derjenige, der in dem Gen gefunden wird, das für den von Blutplättchen abgeleiteten Wachstumsfaktor-alpha (PDGFR-α) verantwortlich ist. 4 Das Vorhandensein einer dieser Mutationen ist diagnostisch für GIST; Sie sagen jedoch nicht das bösartige Potenzial der Masse voraus. Vielmehr ist die Kombination der Anzahl der Mitosen oder sich aktiv teilenden Zellen, die während der histologischen Analyse beobachtet werden, in Kombination mit der Größe des Tumors selbst, sehr prädiktiv für das metastatische Potenzial. 5 In einer großen pathologischen Überprüfung von Patienten, bei denen GIST identifiziert wurde, hatten 86% der Patienten mit mehr als 5 Mitosen pro fünfzig Hochleistungsfeld auf Mikroskopie, kombiniert mit einer Tumormasse von mehr als 10 Zentimetern, eine eventuelle Metastasierung von GIST, während nur zwei bis drei Prozent der Patienten, die weder das eine noch das andere gefunden hatten. 5

Wenn ein GIST festgestellt wird und Bedenken hinsichtlich eines erhöhten malignen Potenzials besteht, ist die Entfernung der Masse durch chirurgische Resektion die Hauptstütze der Behandlung. Mit dem Aufkommen der Laparoskopie bei ansonsten unkomplizierten Patienten ist die Resektion von Magenmassen zu einem viel weniger morbiden Verfahren geworden, bei dem die Patienten innerhalb von vierundzwanzig Stunden nach Hause zurückkehren und bald postoperativ zu regelmäßigen Diäten zurückkehren. Dies gilt insbesondere für Tumore, die sich auf der größeren Krümmung des Magens befinden, wo die Masse relativ einfach zugänglich ist und einfach durch Heften über die Basis der Masse mit einem endoskopischen Magen-Darm-Hefter entfernt werden kann.

Im Rahmen einer metastasierenden oder inoperablen Erkrankung,6 oder Patienten mit hohem Rezidivrisiko aufgrund primärer Tumormerkmale7, kann eine adjuvante Therapie mit Imatinab, einem Tyrosinkinase-Hemmer, in Betracht gezogen werden. Tatsächlich war die Reaktion auf Imatinib so positiv, dass seine kontinuierliche Anwendung bei Patienten mit GIST von der Federal Food and Drug Administration genehmigt wurde. 8

Keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Judson I, Demetri G. Fortschritte in der Behandlung von gastrointestinalen Stromatumoren. Ann Oncol 2007;18(Suppl 10):x20-x24. doi:10.1093/annonc/mdm410
  2. Nilsson B, Bümming P, Meis-Kindblom JM, et al. Gastrointestinale Stromatumoren: die Inzidenz, Prävalenz, klinischer Verlauf und Prognose in der Preimatinib-Mesylat-Ära. Krebs. 2005;103(4):821-829. doi:10.1002/cncr.20862
  3. D'Amato G, Steinert DM, McAuliffe JC, Trent JC. Update zur Biologie und Therapie von gastrointestinalen Stromatumoren. Krebsbekämpfung. 2005;12(1):44-56. doi:10.1177/107327480501200106
  4. Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD, u.a. Kinase-Mutationen und Imatinib-Ansprechen bei Patienten mit metastasierendem gastrointestinalem Stromatumor. J. Clin Oncol 2003;21(23):4342-4349. doi:10.1200/JCO.2003.04.190
  5. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinale Stromatumoren des Magens: eine klinisch-pathothologische, immunhistochemische und molekulargenetische Studie von 1765 Fällen mit Langzeit-Follow-up. Am J Surg Pathol. 2005;29(1):52-68. doi:10.1097/01.pas.0000146010.92933.de
  6. Blanke CD, Rankin C, Demetri GD, u.a. Randomisierte, gruppenübergreifende Phase-III-Studie zur Beurteilung von Imatinib-Mesylat in zwei Dosierungen bei Patienten mit inoperablen oder metastasierten gastrointestinalen Stromatumoren, die die KIT-Rezeptor-Tyrosinkinase exprimieren: S0033. J. Clin Oncol 2008;26(4):626-632. doi:10.1200/JCO.2007.13.4452
  7. DeMatteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al. Adjuvantes Imatinibmesylat nach Resektion des lokalisierten, primären gastrointestinalen Stromatumors: eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie. Lanzette. 2009;373(9669):1097-1104. doi:10.1016/S0140-6736(09)60500-6
  8. Mahvi DM, Krantz SB. Magen. In: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, Hrsg. Sabiston Lehrbuch der Chirurgie: Die biologischen Grundlagen der modernen chirurgischen Praxis . 19. Aufl. Philadelphia, PA: Saunders; 2012:1182-1226.