Laparoskopische Magenkeilresektion
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Der Magen ist an mehreren häufigen Beschwerden beteiligt, einschließlich gastroösophagealer Refluxkrankheit, Magengeschwüren und Krebs, von denen letzterer viele Formen annehmen kann. Eine Krebsart, die eine Managementherausforderung darstellt, sind gastrointestinale Stromatumoren oder kurz GIST-Tumoren. Ursprünglich handelt es sich um Tumore, die aus dem Bindegewebe oder Stroma des Magens und nicht aus der Auskleidung entstehen, aus der das häufigere und tödlichere Magenadenokarzinom seinen Ursprung hat. Im Laufe der Zeit zeigten Studien jedoch, dass GIST aus einer sehr spezifischen Zelle entsteht, den sogenannten Interstitialzellen von Cajal, die für den Zeitpunkt der Kontraktion im Magen und Dünndarm verantwortlich sind. GIST-Massen verhalten sich im Allgemeinen träger als das Magenadenokarzinom, wobei Fern- oder Lymphknotenmetastasen ein seltenes Merkmal sind, obwohl eine Beteiligung der Leber und des Peritoneums beschrieben wurde. Aufgrund dieser trägen Natur sind bestimmte Massen, sobald sie durch endoskopische Biopsie als GIST identifiziert wurden, Kandidaten für die Überwachung. Größere Massen (wie durch Hinweise auf Nekrose in der Bildgebung identifiziert) und schnell wachsende Massen werden jedoch hauptsächlich mit chirurgischer Resektion behandelt. Während in der Vergangenheit eine chirurgische Resektion einen großen Bauchschnitt und eine langwierige postoperative Genesung erfordert hätte, haben laparoskopische Techniken die Magenresektion zu einem kurzen Eingriff gemacht, der nur eine Übernachtung erfordert.
Die meisten Patienten, die mit GIST auftreten, sind symptomatisch, wobei die häufigsten Beschwerden vage Bauchschmerzen und Anzeichen von gastrointestinalen Blutungen sind, entweder durch Melena oder Stuhl mit verdautem Blut oder Hämatochezie. In Situationen, in denen zum Zeitpunkt der Präsentation Metastasen vorhanden sind, Anzeichen von Leberversagen, obwohl dies selten ist. GIST kann auch im Rahmen von endokrinen Syndromen wie der Von-Hippel-Lindau-Krankheit oder der Neurofibromatose auftreten, aber die Mehrheit sind isolierte Befunde. Eine kleine, aber aufgrund der allgemeinen Zunahme der bildgebenden Untersuchungen werden immer mehr Patienten über die abdominale Bildgebung diagnostiziert und sind somit asymptomatisch.
Patienten mit GIST haben wenig körperliche Befunde, es sei denn, der Tumor ist deutlich fortgeschritten, zu welchem Zeitpunkt eine tastbare Bauchmasse über dem Magen identifiziert werden kann. Patienten können auch Schmerzen bei der Palpation des Abdomens und, wenn die Leber beteiligt ist, Befunde von Gelbsucht haben.
Die Art der Geschichte der Magen-GIST ist variabel, wobei sich einige Tumore träge verhalten, während andere lokale und entfernte Metastasen aufweisen, aber insbesondere zwei Variablen wurden als prädiktiv für Metastasen identifiziert. Die erste ist die Größe des Tumors, wobei mehr als 10 Zentimeter in der größten Dimension ein schlechtes prognostisches Zeichen sind. Mehr als 5 Mitosen pro Hochleistungsfeld bei der histologischen Analyse des Tumors sind ebenfalls ein Vorbote der Metastasierung.
In Massen, weniger als 2 Zentimeter, die keine erhöhte mitotische Aktivität bei der endoskopischen Biopsie zeigen, ist der Naturverlauf einheitlich gutartig und es muss nichts weiter getan werden. Bei Tumoren, die entweder zwischen 2 und 5 Zentimetern ohne erhöhte mitotische Aktivität oder Tumoren kleiner als 2 Zentimeter, aber mit erhöhter mitotischer Aktivität sind, kann eine wachsame Wartestrategie mit Überwachungs-CT angewendet werden. Bei größeren Tumoren (>5 Zentimeter), die von einer erhöhten mitotischen Aktivität oder Anzeichen einer Nekrose bei der Bildgebung begleitet werden, ist die Resektion der Masse jedoch die Hauptstütze der Behandlung.
Bei diesem speziellen Patienten wurde eine Magenmasse entdeckt, nachdem eine Endoskopie sekundär zu Bauchschmerzen durchgeführt wurde. Aufgrund der geringen Größe und des Mangels an mitotischer Aktivität bei der Biopsie wurde zunächst die Überwachung gewählt. Die Masse wuchs jedoch im Laufe eines Jahres, und die wiederholte Biopsie zeigte eine Zunahme der mitotischen Aktivität sowie eine positive c-KIT-Färbung. Nach Rücksprache mit dem Patienten wurde die Entscheidung getroffen, mit der Resektion der Messe fortzufahren.
Kontraindikationen für das Verfahren wären die allgemeinen für systemische Erkrankungen, die eine Vollnarkose ausschließen.
Während GIST der häufigste sarkomatöse Tumor des Magen-Darm-Traktes ist, ist es immer noch seltener Krebs, der nur ein Prozent aller GI-Tumoren ausmacht. 1 Aus diesem Grund haben sich effektive Screening-Strategien als schwer fassbar erwiesen. Die meisten Patienten mit Magen-GIST zeigen Symptome, am häufigsten Bauchschmerzen, obwohl eine zunehmende Anzahl zufällig entdeckt wird. Fast ein Drittel der GIST-Massen birgt ein hohes Risiko für bösartiges Potenzial oder ist offen gesagt bösartig, und der schlechte Zustand der adjuvanten Therapie, der mit GIST verbunden ist, spiegelt sich in den hohen Sterblichkeitsraten wider, die mit diesen Hochrisiko- und offen bösartigen Tumoren verbunden sind. arabische Ziffer
Die Diagnose des Magen-GIST basiert auf einer histologischen Analyse des zum Zeitpunkt der Endoskopie erhaltenen Gewebes. Dies ist auf zwei spezifische Mängel zurückzuführen, bei denen festgestellt wurde, dass sie zu GIST geführt haben. Die häufigste findet sich im c-KIT-Gen der betroffenen Zellen. Das c-KIT-Gen kodiert für einen Transmembranrezeptor, von dem angenommen wird, dass er eine entscheidende Rolle bei der zellulären Apoptose spielt. 3 In betroffenen Zellen ist die c-KIT-Tyrosinkinase konstitutiv aktiv, was zu einer Deregulation des Zellwachstums führt. 1 Ein weiterer und sich gegenseitig ausschließender Gendefekt ist derjenige, der in dem Gen gefunden wird, das für den von Blutplättchen abgeleiteten Wachstumsfaktor-alpha (PDGFR-α) verantwortlich ist. 4 Das Vorhandensein einer dieser Mutationen ist diagnostisch für GIST; Sie sagen jedoch nicht das bösartige Potenzial der Masse voraus. Vielmehr ist die Kombination der Anzahl der Mitosen oder sich aktiv teilenden Zellen, die während der histologischen Analyse beobachtet werden, in Kombination mit der Größe des Tumors selbst, sehr prädiktiv für das metastatische Potenzial. 5 In einer großen pathologischen Überprüfung von Patienten, bei denen GIST identifiziert wurde, hatten 86% der Patienten mit mehr als 5 Mitosen pro fünfzig Hochleistungsfeld auf Mikroskopie, kombiniert mit einer Tumormasse von mehr als 10 Zentimetern, eine eventuelle Metastasierung von GIST, während nur zwei bis drei Prozent der Patienten, die weder das eine noch das andere gefunden hatten. 5
Wenn ein GIST festgestellt wird und Bedenken hinsichtlich eines erhöhten malignen Potenzials besteht, ist die Entfernung der Masse durch chirurgische Resektion die Hauptstütze der Behandlung. Mit dem Aufkommen der Laparoskopie bei ansonsten unkomplizierten Patienten ist die Resektion von Magenmassen zu einem viel weniger morbiden Verfahren geworden, bei dem die Patienten innerhalb von vierundzwanzig Stunden nach Hause zurückkehren und bald postoperativ zu regelmäßigen Diäten zurückkehren. Dies gilt insbesondere für Tumore, die sich auf der größeren Krümmung des Magens befinden, wo die Masse relativ einfach zugänglich ist und einfach durch Heften über die Basis der Masse mit einem endoskopischen Magen-Darm-Hefter entfernt werden kann.
Im Rahmen einer metastasierenden oder inoperablen Erkrankung,6 oder Patienten mit hohem Rezidivrisiko aufgrund primärer Tumormerkmale7, kann eine adjuvante Therapie mit Imatinab, einem Tyrosinkinase-Hemmer, in Betracht gezogen werden. Tatsächlich war die Reaktion auf Imatinib so positiv, dass seine kontinuierliche Anwendung bei Patienten mit GIST von der Federal Food and Drug Administration genehmigt wurde. 8
Keine spezielle Ausrüstung verwendet.
Nichts zu offenbaren.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Procedure Outline
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- Schneiden Sie die Haut ein und sezieren Sie sie bis zu den Faszien.
- Platzieren Sie Faszienaufenthaltsnähte und öffnen Sie Faszien und Peritoneum.
- Fegen Sie alle Bauchstrukturen mit dem Finger vom Backbordstandort weg.
- Platzieren Sie Nabelschnurport.
- Andere zwei Anschlüsse, die unter direkter Sicht der Kamera platziert wurden, gingen durch den Bauchport.
- Identifizieren Sie alle peritonealen Adhäsionen.
- Unter direkter Sicht über Nabelschnuranschluss
- Ligasur verwendet, um kurze Magengefäße in der Nähe des Randes der größeren Krümmung des Magens zu teilen.
- Masse präoperativ tätowiert von gastroenterologischen Diensten.
- Endo-GIA Hefter mit 45mm Last wird verwendet, um über die Basis der Masse zu heften.
- Entnahme der Probe per Endo-Fangbeutel
- Inspektion des Bauchinhalts und der Magenklammerlinie
- Faszienverschluss
- Infiltration von Lokalanästhetikum
Transcription
KAPITEL 1
Also hatte sie eine frühere Straßenbahnklappe. Wir müssen also vorsichtig sein. Richtig, denke ich. Ja, aber du bist außerhalb der Mittellinie. Du willst abseits der Mittellinie bleiben oder kommen. Ja, die Mittellinie sollte in Ordnung sein. Ich würde gerne dorthin gehen. Sie haben einen Hämostaten? Zwei Armee-Marinen und zwei Kocher. Nabelschnur ist unser visueller Kurs. Es ist das, was wir tun, wenn die meisten dieser laparoskopischen Fälle ... Bitte schön. Das ist die Faszie. Lass uns ihren Stich da reinbekommen. Einer auf jeder Seite. Es ist irgendwie, genau dort. Da ist es. Du bist dabei. In dieser Situation machen Sie also immer eine Direktplatzierung? Ich mache immer Regie, mit allen. Geben Sie bitte Gas. Okay. Okay. Also benutze ich normalerweise einen 30-Grad-Bereich für diese. Fünfundvierzig ist in Ordnung. Willst du, ist das in Ordnung? Nö, das ist in Ordnung.
KAPITEL 2
Ja, also das ist ... Das ist Magen da unten... Leber, falciform, Gallenblase. Ja, es war riesig auf dem CAT-Scan. Schauen wir uns kurz um. Ja, sieht aus wie eine schöne Haftung. Hernie in der Herstellung oder ein Darmverschluss in der Herstellung, weißt du? Ist das der normale Einschnitt? Ja, sie hatte eine Straßenbahnklappe und dann eine Bauchstraffung damit. Das könnte also sein, wenn sie in die, wissen Sie, hier drüben könnten, sie sind wahrscheinlich ein bisschen reingekommen. Kann man mit den Straßenbahnklappen meist in den Bauch gelangen? Ja, wir werden vorsichtig sein, das zu entfernen.
Also, wo möchten Sie Ihre Ports platzieren? Sie werden also wollen, die 12 Zoll hier mit einem Hefter. Und dann wahrscheinlich 2 hier? Ich würde es wahrscheinlich so machen, wie wir es normalerweise mit der Milz machen. Ich würde wahrscheinlich einen hier und zwei hier setzen. Auf diese Weise ist es eher wie der dreieckige Bereich. Also hier rüberflattern, und dann 12 und 5? Ja, also setzen wir eine 5 hier für das Zurückziehen, eine 12 hier für den Hefter und die Ligatur und dann eine weitere 5, viel lateral hier für die Rücknahme. Weil ich in der Lage sein werde, für das Ding, wo der Tumor ist, zu triangulieren.
Also lasst uns diese zuerst einfügen. Mal sehen, wo dieses Ding ist, hier unten. Ist es das? Das sollte also gut sein. Hier drüben sowieso. Denn dann kann man nach unten arbeiten. Was ist das? Ist das etwas, das wir abbauen sollten? Wir könnten. Das ist einfach. Kann ich den Patienten in einen Rückwärtsgang bringen? Das ist gut. Danke. Schauen wir uns noch einmal den Magen an. Ich möchte nur sehen, wo wir stehen. Ja. Genau hier. Könnte zu niedrig sein. Ich denke, das ist besser. Haben Sie das Messer? Fünfzehn Klingen? Ich weiß, dass ich meinen Hautschnitt groß genug gemacht habe, vielleicht auch nicht. Haben Sie wieder eine fünfzehnte Klinge? Na bitte. Kann ich bitte die fünf haben? Also jetzt würde ich wahrscheinlich höher gehen. Aber sollten wir dran sein, wollen wir wahrscheinlich hier drüben sein, damit wir nicht durch die Falciform gehen. Wieder Klinge. Sehen Sie, dass fünfzehn zwei? Denke, du bist es. Sie haben nur... Gehen Sie jedoch an der Falciform vorbei. Ja, ich kann darunter kommen.
KAPITEL 3
Kann ich auch einen Greifer haben? Ziehen Sie das Omentum nach unten. Vorsichtig, kämmen Sie auf diese Weise, ich würde es drehen, ja, auf diese Weise. Warum steckt das hier oben fest? Was wäre, wenn ich... Dieses Omentum steckt also fest. Ich muss das nur runternehmen. Das geht also nach oben. Das ist alles kleines Omentum. Siehe? Ich dachte, das wäre ein größeres Omentum. Kann ich bitte einen anderen Greifer haben? Möchten Sie die Endoshears? Nein, es geht uns gut. Schnappen Sie sich den Magen, ziehen Sie ihn zu sich. Es ist auf der hinteren größeren Kurve, hoch oben. Das war's wahrscheinlich, genau hier. Okay, entspannen Sie sich eine Sekunde. Lass mich einfach mal sehen... Ich kann nicht weiter ziehen als das, das ist so weit, wie es hineingehen wird. Ich möchte nur sehen, ja, es wird genau hier sein. Das ist also Milz, da. Denke, es wird hier drüben sein. Also würde ich, lass uns einfach die Shorties runternehmen. Okay.
Können diese Massen jemals gutartig sein? Können sie wie ein leichtes Myelom sein? Ja, nun, es ist ein GIST-Tumor, was es ist, sie werden, sie haben eine hohe Neigung dazu, abhängig von der Größe und wie viele mitotische Figuren es gibt, sie können metastasieren. Das Problem ist, dass Sie es nicht können, Sie wissen nicht, ob etwas bösartig ist oder nicht, bis es tatsächlich schon irgendwo hingegangen ist. Sie beobachten also, ob sie größer geworden sind. Gibt es also ein Ziel, bestimmte Arten von Magenmassen zu beobachten? Sie können, wenn sie klein sind. Und sie, ihre war anfangs klein, wie anderthalb Zentimeter. Und dann wurde es größer und diese Biopsie kam zurück, dass es ein GIST war. Gehen Sie einfach direkt dorthin. Näher und näher an mir, ein bisschen. Sie wissen also, dass die meisten Patienten danach auf Gleevec gehen, wenn sie ein höheres Risiko haben, nur um zu verhindern, dass es zurückkommt oder wenn es eine bösartige Form ist, weil es herausgekommen ist.
Sie möchten nur sicherstellen, dass wir hier die kurzen Magen nehmen, nicht die gastroepiploische. Nun, Sie haben hier unten gesummt. Warum siehst du nicht, ob du diesen Platz ein wenig bekommen kannst? Bitte schön. Also nehmen wir jetzt nur den kurzen Magen herunter. Okay. Lassen Sie mich das eine Sekunde tun. Ist es das? Das ist die NG-Röhre. NG-Röhre. Netter Gedanke, aber nein. Sie können dem Magen näher kommen, wenn Sie möchten. Muss vielleicht tatsächlich den Magen packen. Fassen wir den Magen selbst. Da gehst du, zieh es zu uns. Gut. Sie können dem Magen wieder näher kommen. Ja, das ist der Grund, warum ich möchte, dass Sie den anderen auswählen, weil dieser ewig dauern wird.
Also ich denke, das ist auch tätowiert. Wir sollten also in der Lage sein, etwas Blau zu sehen, was gut ist. Also fangen sie an, das Blau hier zu sehen, von wo aus sie den Tumor tätowiert haben. Oh, sie tätowieren es! ja. Andernfalls kann es schwierig sein, es zu finden. Ja, manchmal ist es einfach. Manchmal ist es das nicht. Ihre ist etwa 2,5 cm groß. Etwa einen Zoll. Das könnte also möglicherweise ein bisschen schwierig werden. Also, wie tätowieren sie es, tätowieren die GI-Leute? ja. ja. Wenn wir näher am Rand bleiben könnten, als wir einfach nehmen könnten - Vermeiden Sie all das Fett. Kommen Sie dem Magen ein wenig näher, wenn Sie können. Sie müssen mehr Traktion haben, also würde ich ... Achten Sie darauf, es nicht zu reißen. Ich weiß, dass ich mehr Spannung gesagt habe, aber Sie wissen, was ich meine. Ich wäre also näher am Magen, genau dort, wo das klare Zeug ist. Da unten noch mehr? ja. Geht es ihr gut? ja. Es liegt daran, dass ihre BP-Manschette auf der gleichen Seite ist.
Also wäre es in Ordnung, das zu ergreifen, weil Sie das Zeug bereits ligaturiert haben, oder? Richtig, wenn du das greifst, kannst du es am Ende zerreißen. Lassen Sie es mich für Sie noch einmal greifen. Ziehen Sie weiter nach unten zu den Füßen. Lassen Sie mich jetzt noch einmal greifen. Wenn Sie es zweimal am selben Ort tun, ist es... ja. Okay, mal sehen, was wir hier auf den Weg gebracht haben. Natürlich spüre ich das nicht. Lass uns weitermachen. Du hast es? Schien zu niedrig. Also mussten wir weit oben an der Milz sein. Tut mir Leid. Zurück nach oben und du siehst das kleine Ding dort? Genau da? Nein, das. Das ist genau dort. Ja. Also winkeln Sie es so, dass Sie, wie Ihre, Sie mit Ihrer linken Hand sind. Sie können so winkeln, dass Sie es so einstellen können, wo der Winkel davon ist. Ziehen Sie dran. Okay, mal sehen, was wir hier haben. Kann es immer noch nicht zu gut bekommen. Klebrig. In Ordnung. Mal sehen, ob Sie das bekommen können. Okay, gut. Ich lasse in einer Sekunde los. Woran bleiben wir also fest? Nichts. Dieser kleine Stiel dort. Müssen Sie bei diesem Tumor sehr vorsichtig sein, wenn es um das Verschütten von Tumoren und all das geht? Ja, das willst du nicht. Weil sie es tatsächlich tun werden, säen Sie es.
KAPITEL 4
Also diskutieren wir nur, welche Größe Hefter wir verwenden wollen. Wir wollen die entsprechende Dicke, aber nicht zu dick, weil es dann blutet. Können Sie jetzt einfach rüber staple und das ist das Ende davon? Das ist alles, was wir tun. Das ist eine Keilresektion des Magens. Ja, ich meine, wir sollten dazu in der Lage sein. Ich würde ein Lila verwenden. Das ist ein Netz? Ja, das tut es tatsächlich. Oh, gut. Ja, ich sehe die andere Seite davon. Müssen Sie eine bestimmte Marge haben? Man muss nur wirklich eine Marge haben. Mir wäre es lieber, du kommst ein wenig näher. Drehe dich in die andere Richtung, drehe es um, drehe es ein wenig zu dir hin. Das sollte gut sein. Nur zu. Hoppla. Du bist da drüben. Tut mir leid, dass ich es nicht halte.
KAPITEL 5
Sollte das dort lassen. Mach dieses Ding. Zwei für einen. Ich werde die Adhäsion bekommen. Sie arbeiten also auf diese Weise. Da ist ein Stich. Ja, schneiden Sie es einfach ein wenig aus. Das mag schwierig werden. Mal sehen. Sehen Sie, wie sich das dort herumwickelt. Ja, das ist definitiv wie, wie eine... Seien Sie einfach vorsichtig. Seien Sie nur vorsichtig, drücken Sie nicht auch, drücken Sie nicht so. Einfach runterdrücken. ja. Gönnen Sie sich mehr Anspannung. Kommen Sie dem ein wenig näher, hier loslassen. Kommen Sie ein bisschen höher nach oben, können Sie höher kommen und einen guten Biss bekommen. Senken. Ich denke, es ist niedriger als das. Genau da? Ja, ich denke schon. Ich denke, weil wir vielleicht etwas Peritoneum herausgenommen haben, wird es ein bisschen schwieriger sein. Holen Sie sich Spannung. Brauchen Sie auf jeden Fall mehr Spannung, wenn Sie können. Schnapp es dir, wie du es meinst. Höher, wenn Sie können. Wenn du es nicht kannst, kannst du es nicht. Holen Sie sich einen guten Biss. Begreifen Sie es. Ziehen Sie weiter nach unten. Sie wollen es auch schneiden. Bitte schön. Das ist der Punkt.
Was ist da los? Ja, bleib hoch oben. Bitte schön. Nett. Ich denke, Sie sind dort sicher. Ich könnte mich irren. Berühmte letzte Worte. Ich glaube nicht, dass das der Harnleiter ist. Möglicherweise müssen Sie erneut greifen oder etwas anderes mit Ihren anderen Händen tun. Bedienen Sie sich selbst. Sehen wir uns die Rückseite an, eine Sekunde. Sollte ein wenig nur schneiden. Bleib hoch oben, bleib hoch oben und schneide. Volle Dicke. Tu es einfach. Kurz bevor Sie loslassen, werfen wir einen Blick darauf. Kann ich bitte einen anderen Greifer haben? Schnappen Sie sich das distale Ende oder das proximale Ende, welches auch immer das ist, und ziehen Sie es zu uns. Reiben Sie es an, damit Sie sehen können, ob es serosale oder Muskeln oder was auch immer ist. Ich denke, das ist eigentlich in Ordnung. Uns geht es gut. Ich würde es in Ruhe lassen.
KAPITEL 6
Nein, der Endo-Fangbeutel. Das Blau, wenn man kann. Die Klammerlinie. Okay, schauen wir uns also alle Trokare an. Denken Sie daran, Sie können es drehen, damit Sie ... Oh Geez. Okay, lass uns einfach die Klammerlinie noch einmal sehen. Ich nehme bitte einen anderen Greifer? Da ist es. Okay, das sieht gut aus. Keine Blutungen mehr. Lassen Sie uns diesen Trottel herausnehmen. Können Sie bitte alles ausschalten? Schere bitte? Da ist es. Hier ist das Faszienfett. Hier ist die Faszie da unten. Also all das, großer Biss auf diese Weise. Sehen Sie, da gibt es das und jenes Zeug dahinter. Das fühlt sich ziemlich gut an. Okay. Haben Sie lokal? Hier ist die Nadel. Vielen Dank.