Ressecção laparoscópica de cunha gástrica para GIST

CAPÍTULO 1

Então ela teve um flap TRAM anterior. Portanto, temos que ter cuidado. Certo, eu acho. Sim, mas você está fora da linha média. Você quer ficar fora da linha média ou vir... Sim, a linha média deve estar bem. Eu iria como lá. Faca. Você tem um hemostático? Dois Exércitos-Marinhas e dois Kochers. Você pode relaxar. O cordão umbilical é o nosso curso visual. É o que fazemos na maioria desses casos laparoscópicos. Aí está. Esta é a fáscia. Tudo bem. Vamos colocar nosso ponto lá. Um de cada lado. Bem ali. Sim. Aí está. Você está dentro. Então, nessa situação, você sempre faz colocação direta? Eu sempre faço direto, com todos eles. Coloque o gás, por favor. Okey. Então, eu costumo usar um escopo de 30 graus para isso. 45 está bem. Você quer, está tudo bem? Não, tudo bem. Okey.

CAPÍTULO 2

Sim, então isso é ... Isso é estômago lá embaixo. Fígado falciforme, vesícula biliar. Sim, foi enorme na tomografia computadorizada. Vamos dar uma olhada rápida ao redor. Sim. Parece uma boa adesão com uma hérnia em formação, ou uma obstrução intestinal em formação, certo? Essa é a incisão normal? Sim, ela tinha uma aba de TRAM e depois uma abdominoplastia. Então, isso poderia ser se eles pudessem entrar, você sabe, aqui eles provavelmente entraram um pouco. Você não costuma entrar no abdômen com as abas TRAM? Não. Sim, teremos o cuidado de derrubar isso. Então, onde você quer colocar suas portas? Então você vai querer, como um 12-ish aqui para o grampeador. E então provavelmente 2 aqui. Sim, eu provavelmente faria o que normalmente fazemos com os baços. Eu provavelmente colocaria um aqui e dois aqui. Dessa forma, é mais parecido com a área triangular. Então, 5 aqui e depois 12... Sim, então coloque um 5 aqui para retração, um 12 aqui para o grampeador e LigaSure, e depois outro 5, lateral aqui para a retração. Porque eu serei capaz de triangular até onde está o tumor. Então, vamos colocá-los primeiro. Vamos ver onde essa coisa está aqui embaixo. É isso? Então isso deve ser bom. Por aqui de qualquer maneira. Está aqui. Porque isso e aquilo... Porque então você pode trabalhar para baixo. Okey. O que é aquele? Isso é algo que devemos retirar? Nós poderíamos. Isso é fácil. Nós podemos, isso é fácil. Posso colocar o paciente em algum reverso? Inverter-T? Obrigado. Isso é bom. Obrigado. Vamos olhar para o estômago novamente. Eu só quero ver onde estamos. Sim. Bem aqui. Pode ser muito baixo. Eu acho que isso é melhor. Você tem a faca? 15 lâminas? 15? Mhm. Eu sei que fiz minha incisão na pele grande o suficiente - talvez não. Você tem aquela lâmina 15, de novo? Lá vamos nós. Posso ficar com os cinco, por favor? Então, agora, eu provavelmente iria mais alto. Mas devemos estar em - provavelmente queremos estar aqui para não passarmos pelo falciforme. Vê que quinze dois? Eu acho que você está dentro. Você só... Mas passe pelo falciforme. Sim, eu posso ficar abaixo disso.

CAPÍTULO 3

Posso ter uma garra também? Claro, aqui está. Puxe o omento para baixo. Com cuidado, penteie dessa maneira, eu a giraria, sim, dessa maneira. Por que isso está preso aqui? Espere um segundo. Portanto, este omento está preso. Só tenho que derrubar isso. Desculpa. Então isso sobe. Isso é tudo omento menor. Ver? Eu pensei que era um omento maior. Posso ter outro agarrador, por favor? Você gostaria das tesouras? Okey. Não, estamos bem. Pegue o estômago, puxe-o em sua direção. Está na curva posterior maior, no alto. É isso provavelmente, bem aqui. Tudo bem, relaxe um segundo. Deixe-me ver... Eu não posso ir mais longe do que isso. Isso é o mais longe que vai entrar. Só quero ver o, sim, vai estar bem aqui. Então isso é baço, lá. Acho que vai ser bem aqui. Então eu faria, vamos tirar os baixinhos. Okey. Essas massas podem ser benignas? Como um leiomioma ou algo assim? Sim, bem, é um tumor GIST, que é o que eles têm uma alta propensão, dependendo do tamanho e de quantas figuras mitóticas existem que eles podem metastatizar. O problema é que você não pode... Você não sabe se algo é maligno ou não até que já tenha ido a algum lugar. Então você assiste para ver se eles ficaram maiores. Mitótica... Então, existe um objetivo para observar certos tipos de massas gástricas? Você pode se eles forem pequenos. E ela, a dela era pequena para começar, era como um centímetro e meio. E então ficou maior e essa biópsia voltou que era um GIST. Basta ir direto para lá. Perto. Mais perto de mim um pouco. Ali. Então você sabe que a maioria dos pacientes toma Gleevec depois se houver maior risco apenas para evitar que ele volte ou se for uma forma maligna que você conhece - por causa da quimioterapia. Você só quer ter certeza de que tomamos os gástricos curtos, não os gastroepiplóicos aqui. Bem, você zumbiu aqui embaixo. Por que você não vê se consegue esse lugar um pouco. Aí está. Então, estamos apenas reduzindo os gástricos curtos agora. Sim. Okey. Deixe-me fazer isso um segundo. É isso? Esse é o tubo NG. Tubo NG. Bom pensamento, mas não. Você pode se aproximar do estômago, se quiser. Pode realmente ter que agarrar o estômago. Basta agarrar o próprio estômago. Pronto, puxe-o em nossa direção. Bom. Você pode se aproximar do estômago novamente. Sim. É por isso que eu queria escolher o outro, porque este vai demorar uma eternidade. Então eu acho que isso também é tatuado. Então, devemos ser capazes de ver, há um pouco de azul, o que é bom. Então, começando a ver o azul aqui de onde eles tatuaram o tumor. Oh, eles tatuaram? Sim. Caso contrário, pode ser difícil... Para encontrá-lo, sim, às vezes é fácil. Às vezes não é. O dela tem cerca de 2,5 cm. Cerca de uma polegada. Então isso pode ser um pouco difícil. Então, como eles - o pessoal do GI tatua isso? Sim. Sim. Se pudéssemos ficar mais perto da borda do que poderíamos simplesmente aguentar... Evite toda essa gordura. Aproxime-se um pouco mais do estômago, se puder. Você precisa ter mais tração, então eu ... Cuidado para não rasgá-lo. Eu sei que disse mais tensão, mas você sabe o que quero dizer. Então eu estaria mais perto do estômago, exatamente onde está o material claro. Lá embaixo mais? Sim. Ela está bem? É porque o manguito BP dela está do mesmo lado. Sim, foi o que eu imaginei. Então eu teria cuidado ao agarrar lá, porque você já, você já LigaSured essas coisas, certo? Certo, então, se você pegar isso, pode acabar rasgando-o. Deixe-me reagarrá-lo para você. Continue puxando para baixo, em direção aos pés. Deixe-me pegar agora. Se você fizer isso duas vezes no mesmo lugar, ele - sim ... Tudo bem, vamos ver o que temos acontecendo aqui. Claro que não sinto isso. Vamos continuar. Você entendeu? Parecia muito baixo. Então temos que estar bem perto do baço. Desculpa. Volte e você pode ver que pouco... Bem ali. Não, isso. Bem ali. Isso está bem ali. Sim. Então incline-o para que você, como seu, você com a mão esquerda. Você pode inclinar para ajustar isso onde está o ângulo. Puxe isso. Ok, sim. Ok, vamos ver o que temos aqui. Ainda não consigo ficar muito bom. Pegajoso. Tudo bem, vamos ver se você consegue isso. Tudo bem, bom. Estou soltando um segundo. Então, em que estamos presos? Nada. Este pequeno talo ali. Neste tumor, você tem que ter muito cuidado em termos de derramamento de tumor e tudo mais? Sim, você não quer. Porque eles realmente vão, semear. Okey.

CAPÍTULO 4

Então, estamos apenas debatendo o tamanho do grampeador que queremos usar. Queremos a espessura apropriada, mas não muito grossa, porque então sangrará. Agora você pode simplesmente grampear e ponto final? Isso é tudo o que estamos fazendo. Isso é uma ressecção em cunha do estômago. Sim, quero dizer, devemos ser capazes. Eu usaria o roxo. Peguei. Isso reticula? Sim, na verdade. Oh, bom. Deixe que eu... Sim, eu vejo o outro lado disso. Você precisa ter uma certa margem sobre isso? Você só precisa ter uma margem, na verdade. Eu prefiro que você chegue um pouco mais perto. Vire para o outro lado, vire-o, vire-o um pouco em sua direção. Isso deve ser bom. Vá em frente. Opa. Você está lá. Desculpe, eu não estou segurando.

CAPÍTULO 5

Deveria deixar isso aí. Vá para essa coisa. Dois por um. Vou conseguir a adesão. Vou pegar um desses para começar. Então você vai trabalhar dessa maneira. Sim. Há um ponto lá. Há um ponto lá, sim. Sim, basta cortar um pouco. Isso pode ser difícil. Vamos ver. Veja como isso está acontecendo por aí. Sim, isso é definitivamente como, como um... Apenas tome cuidado. Apenas tome cuidado - não empurre também, não empurre assim. Apenas empurre para baixo. Sim. Dê a si mesmo mais tensão. Aproxime-se um pouco mais do... aqui deixe ir. Suba um pouco mais. Você pode subir mais alto e fazer uma boa mordida? Abaixar. Eu acho que é menor do que isso. Bem ali? Sim, acho que sim. Acho que você está pegando um pouco do peritônio, então vai ser um pouco mais difícil. Fique tenso. Definitivamente precisa de mais tensão sobre isso, se puder. Agarre-o como você quer dizer. Mais alto, se puder. Se você não pode, você não pode. Faça uma boa mordida. Agarre-o. Continue puxando para baixo. Você quer cortá-lo também. Aí está. Esse é o local. O que está acontecendo lá? Sim, fique no alto. Aí está. Simpático. Eu acho que você está seguro lá. Eu posso estar errado. Últimas palavras famosas. Eu não acho que seja o ureter. Você pode precisar agarrar novamente ou fazer outra coisa com a outra mão. Sirva-se. Vamos ver a parte de trás disso, por um segundo. Deve ser capaz de apenas cortar. Fique no alto, fique no alto e corte. Espessura total. Basta fazê-lo. Logo antes de você soltar, vamos dar uma olhada. Okey. Posso ter outro agarrador, por favor? Pegue a extremidade distal ou a extremidade proximal, o que for e puxe-o em nossa direção. Esfregue nele, para que você possa ver se é seroso ou músculo ou qualquer outra coisa. Eu acho que está tudo bem, na verdade. Sim. Estamos bem. Eu deixaria isso em paz

CAPÍTULO 6

Não, a bolsa Endo Catch. O azul, se você puder. A linha de grampos. Tudo bem, então vamos dar uma olhada em todos os trocartes. Lembre-se, você pode girá-lo, então você pode... oh caramba. Tudo bem, vamos - eu só quero ver a linha básica mais uma vez também. Vou pegar outra pinça, por favor? Aí está. Tudo bem. Ok, isso parece bom. Não há mais sangramento. Tudo bem. Vamos tirar esse. Você pode desligar tudo, por favor? Tesoura, por favor? Aí está. Aí está a fáscia de volta. Aqui está a fáscia lá embaixo. Então, tudo isso, grande mordida dessa maneira. Veja, há isso e aquelas coisas de volta lá. Isso é muito bom. Okey. Você tem local? Um local. Aqui está a agulha. Obrigado.