Resezione laparoscopica del cuneo gastrico per un GIST

CAPITOLO 1

Quindi aveva già avuto un lembo TRAM precedente. Quindi dobbiamo stare attenti. Giusto, suppongo. Sì, ma sei fuori dalla linea centrale. Vuoi restare fuori dalla linea centrale o venire... Sì, la linea mediana dovrebbe andare bene. Andrei così. Coltello. Hai un emostato? Due Army-Navy e due Kocher. Puoi rilassarti. Il cordone ombelicale è il nostro percorso visivo. È quello che facciamo nella maggior parte di questi casi laparoscopici. Ecco. Questa è la fascia. Va bene. Mettiamo il punto lì dentro. Uno per lato. Proprio lì. Sì. Eccolo. Sei dentro. Quindi in questa situazione fai sempre un collocamento diretto? Faccio sempre la regia, con tutti loro. Premi il gas, per favore. Ok. Quindi di solito uso un mirino a 30 gradi per questi. 45 va bene. Vuoi, va bene? No, va bene così. Ok.

CAPITOLO 2

Sì, quindi questo è... Quello è lo stomaco laggiù. Fegato, falciforme, cistifellea. Sì, era enorme alla TAC. Facciamo un rapido giro. Sì. Sembra una bella aderenza con un'ernia in divenire, o un'ostruzione intestinale in fase di sviluppo, giusto? È l'incisione normale? Sì, aveva un TRAM flaps e poi una addominoplastica con quello. Quindi potrebbe essere che se potessero entrare qui, probabilmente sono riusciti a entrare un po'. Di solito non si entra nell'addome con i flap TRAM? No. Sì, faremo attenzione a rimuoverlo. Quindi, dove vuoi mettere i tuoi port? Quindi ti servirà tipo una 12 per la cucitrice. E poi probabilmente due qui. Sì, probabilmente farei come facciamo normalmente con le milze. Probabilmente ne metterei uno qui e due qui. In questo modo è più simile all'area triangolare. Quindi 5 qui e poi 12... Sì, quindi metti un 5 qui per la retrazione, un 12 qui per la cucitrice e LigaSure, e poi un altro 5, molto laterale qui per la retrazione. Perché potrò triangolare fino a dove si trova il tumore. Quindi mettiamo prima questi. Vediamo dov'è questa cosa qui sotto. È tutto qui? Quindi dovrebbe andare bene. Almeno di qua. È qui. Perché questo e quello... Perché così puoi lavorare verso il basso. Ok. Cos'è quello? È qualcosa che dovremmo togliere? Potremmo. È facile. Possiamo, è facile. Posso avere il paziente in qualche modo al contrario? Reverse-T? Grazie. Va bene. Grazie. Guardiamo di nuovo lo stomaco. Voglio solo vedere dove siamo arrivati. Sì. Proprio qui. Potrebbe essere troppo basso. Penso che sia meglio così. Hai il coltello? Lama 15? 15? Mhm. So di aver fatto l'incisione della pelle abbastanza grande - forse no. Hai di nuovo quella lama da 15? Ecco fatto. Posso avere i cinque, per favore? Quindi ora probabilmente sceglierei di più. Ma dovremmo essere su - probabilmente vorremmo stare qui per evitare di passare attraverso il falciforme. Vedi quello, quindici due? Penso che tu sia dentro. Tu semplicemente... Però vai oltre il falciforme. Sì, posso andare sotto quello.

CAPITOLO 3

Posso avere anche io una pinza? Certo, ecco qua. Tira giù l'omento. Con attenzione, pettinate così, la ruoterei, sì, così. Perché è bloccato qui sopra? Aspetta un attimo. Quindi questo omentum è bloccato. Devo solo toglierlo. Scusa. Quindi questo aumenta. Tutto questo è omentum minore. Vedi? Pensavo fosse un omentum più forte. Posso avere un'altra pinza, per favore? Vuoi le cesoie endoshear? Ok. No, stiamo bene. Afferra la pancia, tirala verso di te. È sulla curva posteriore maggiore, in alto. Probabilmente è qui, proprio qui. Va bene, rilassati un attimo. Fammi vedere... Non posso tirare oltre così. È tutto il limite che si può fare. Voglio solo vedere il, sì, sarà proprio qui. Quindi quella è la milza, lì. Penso che sarà proprio qui. Quindi io direi, togliamo i piccoli. Ok. Queste masse possono mai essere innocue? Tipo un leiomioma o qualcosa del genere? Sì, beh, è un tumore GIST, che è ciò a cui hanno una forte propensione, a seconda della dimensione e di quante figure mitotiche ci sono possono metastatizzare. Il problema è che non puoi... Non sai se qualcosa è maligno o meno finché non è già andato da qualche parte. Quindi guardi se sono diventati più grandi. Mitotico... Quindi, c'è un obiettivo nel monitorare certi tipi di masse gastriche? Puoi farlo se sono piccoli. E il suo, il suo era già piccolo, era circa un centimetro e mezzo. Poi è cresciuto e la biopsia è risultata che era un GIST. Vai proprio lì. Più vicino. Un po' più vicino a me. Lì. Quindi la maggior parte dei pazienti prende Gleevec dopo se è a rischio più alto solo per evitare che si ripresenti o se è una forma maligna che conosci - a causa della chemioterapia. Vuoi solo assicurarti che prendiamo i gastri corti, non quelli gastroepiploici qui. Beh, sei sceso qui sotto. Perché non provi a trovare un po' quel punto. Ecco. Quindi ora stiamo solo rimuovendo i gastri corti. Sì. Ok. Fammi fare un attimo. È tutto qui? Quello è il sondino nasogastrico. Tubo nasogastrico. Bella idea, ma no. Puoi avvicinarti allo stomaco se vuoi. Forse dovrò davvero afferrare la pancia. Prendi semplicemente lo stomaco. Ecco, tiralo verso di noi. Buono. Puoi avvicinarti di nuovo allo stomaco. Sì. Ecco perché volevo scegliere l'altro, perché questo ci vorrà un'eternità. Quindi penso che anche questo sia tatuato. Quindi dovremmo riuscire a vedere, c'è un po' di blu, il che è positivo. Quindi sto iniziando a vedere il blu qui da dove hanno tatuato il tumore. Oh, se l'hanno tatuato? Sì. Altrimenti può essere difficile... Trovarlo, sì, a volte è facile. A volte no. La sua misura circa 2,5 cm. Circa un pollice. Quindi potrebbe essere un po' difficile. Quindi come fanno i gastroenterogeni a tatuarlo? Sì. Sì. Se potessimo restare più vicini al bordo allora potremmo semplicemente prendere... Evita tutto quel grasso. Avvicinati un po' allo stomaco, se puoi. Devi avere più aderenza quindi io... Attento a non strapparlo. So di aver detto più tensione, ma capisci cosa intendo. Quindi sarei più vicino allo stomaco, proprio dove c'è la parte trasparente. Laggiù più in fondo? Sì. Sta bene? È perché il suo braccio della pressione è dallo stesso lato. Sì, era quello che pensavo. Quindi starei attento a prendere lì, perché hai già fatto un LigaSur, giusto? Quindi se la prendi puoi finire per strapparla. Lascia che te lo riprenda. Continua a tirare verso il basso, verso i piedi. Lascia che riprenda ora. Se lo fai due volte nello stesso posto, è - sì... Bene, vediamo cosa abbiamo in ballo qui. Certo che non lo sento. Andiamo avanti. Hai capito? Sembrava troppo basso. Quindi dobbiamo essere molto in alto vicino alla milza. Scusa. Fai un passo indietro e puoi vedere quel piccolo... Proprio lì dentro. No, questo. Proprio lì. È proprio lì. Sì. Quindi inclinalo in modo che tu, come la tua, tu con la mano sinistra. Puoi inclinare in modo da poter regolare l'angolo di quell'angolo. Tira quello. Ok, sì. Ok, vediamo cosa abbiamo qui. Non riesco ancora a farlo bene. Appiccicoso. Va bene, vediamo se riesci a prenderlo. Va bene, bene. Lascio andare un attimo. Quindi, su cosa siamo bloccati? Niente. Questo piccolo gambo lì. Su questo tumore, bisogna stare molto attenti alla fuoriuscita e tutto il resto? Sì, non vuoi. Perché in realtà lo faranno, seminarlo. Ok.

CAPITOLO 4

Quindi stiamo solo valutando quale tipo di cucitrice vogliamo usare. Vogliamo lo spessore appropriato ma non troppo spesso perché altrimenti svuoterà. Ora puoi semplicemente graffettare e la cosa è finita? È tutto quello che stiamo facendo. È una resezione a cuneo dello stomaco. Sì, voglio dire, dovremmo poterlo fare. Io userei il viola. Capito. Questo si riticola? Sì, in effetti è così. Oh, bene. Permettimi... Sì, vedo l'altra faccia. Serve avere un certo margine? Devi solo avere un margine, davvero. Preferirei che ti avviciniassi un po'. Gira dall'altra parte, girala, gira un po' verso di te. Dovrebbe andare bene. Continua. Ops. Sei laggiù. Scusa se non lo tengo in mano.

CAPITOLO 5

Dovrei lasciarlo lì. Vai con questa cosa. Due per uno. Sto per ottenere l'adesione. Ne prendo uno per cominciare. Quindi lavorerai così. Sì. C'è un punto lì. C'è una cucitura, sì. Sì, taglialo un po'. Potrebbe essere difficile. Vediamo. Guarda come si incastra lì. Sì, è decisamente tipo, tipo un... Stai solo attento. Stai solo attento - non spingere troppo, non spingere dentro così. Basta premere giù. Sì. Datti più tensione. Avvicinati un po' al... Lascia andare. Sali un po' più in alto. Puoi salire più in alto e prendere un buon morso? Più in basso. Penso che sia più basso. Proprio lì? Sì, penso di sì. Penso che tu stia togliendo un po' di peritoneo, quindi sarà un po' più difficile. Crea tensione. Sicuramente serve più tensione su quello, se puoi. Afferralo come se lo pensassi davvero. Più in alto, se puoi. Se non puoi, non puoi. Prendi un bel morso. Afferrala. Continua a tirare verso il basso. Vuoi tagliarla anche tu. Ecco. È lì. Che succede lì? Sì, resta in alto. Ecco. Bello. Penso che tu sia al sicuro lì. Potrei sbagliarmi. Ultime parole famose. Non credo sia l'uretere. Potresti dover riprendere o fare qualcos'altro con l'altra mano. Aiutati pure. Vediamo il retro, per un attimo. Dovrebbe poter semplicemente tagliare. Stai in alto, stai alto e taglia. A piena spessore. Fallo e basta. Prima che tu mi lasci andare, diamo un'occhiata. Ok. Posso avere un'altra pinza, per favore? Afferra l'estremità distale o quella prossimale, qualunque sia la situazione, e tirala verso di noi. Strofina sopra, così puoi vedere se è sieroso, muscolo o altro. Penso che vada bene così, in realtà. Sì. Stiamo bene. Io la lascerei stare

CAPITOLO 6

No, la borsa da Endo. Il blu, se puoi. La linea di riferimento. Bene, vediamo tutti i trocars. Ricorda, puoi girarlo, così puoi... oh cielo. Bene, facciamo - voglio solo vedere ancora una volta la linea delle graffette. Prendo un altro pinzatore, per favore? Eccolo. Va bene. Ok, sembra buono. Niente più sanguinamento. Va bene. Facciamo fuori quel pezzo di. Puoi spegnere tutto, per favore? Forbici, per favore? Eccolo. Ecco la fascia indietro. Ecco la fascia laggiù. Quindi tutto questo, un grande morso da quella parte. Vedi, c'è quella e quella roba dietro lì. È davvero una sensazione fantastica. Ok. Hai un locale di casa? Un locale solo. Ecco l'ago. Grazie.