GIST için Laparoskopik Gastrik Kama Rezeksiyonu

Mide, gastroözofageal reflü hastalığı, mide ülseri ve kanser dahil olmak üzere birçok yaygın rahatsızlıkta rol oynar ve bunların ikincisi birçok şekilde olabilir. Başlangıçta, GIST'ler, daha yaygın ve daha ölümcül mide adenokarsinomunun kökenini bulduğu astardan ziyade midenin bağ dokusundan veya stromadan kaynaklanır. Bununla birlikte, zamanla, çalışma, GIST'in mide ve ince bağırsaktaki kasılma zamanlamasından sorumlu olan Cajal'ın interstisyel hücreleri adı verilen çok spesifik bir hücreden kaynaklandığını ortaya koydu. GİST kitleleri genellikle gastrik adenokarsinomdan daha yavaş hareket eder, uzak veya lenf nodu metastazı nadir görülen bir özelliktir, ancak karaciğer ve periton tutulumu tanımlanmıştır. Bu tembel yapısı nedeniyle, bazı kitleler endoskopik biyopsi ile GİST olarak tanımlandıktan sonra izlem için adaydır. Bununla birlikte, daha büyük kitleler (görüntülemede nekroz bulguları ile tanımlandığı gibi) ve hızla büyüyen kitleler öncelikle cerrahi rezeksiyon ile tedavi edilir. Geçmişte cerrahi rezeksiyon büyük bir abdominal insizyon ve uzun bir ameliyat sonrası iyileşme gerektirirken, laparoskopik teknikler mide rezeksiyonunun sadece bir gece kalmayı gerektiren kısa bir prosedür haline gelmesine izin vermiştir.

63 yaşında kadın hasta epigastrik bölgede hafif ağrı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Kontrastlı BT'de midenin arka duvarında 6 cm'lik iyi tanımlanmış ekzofitik kitle saptandı. Kitle heterojen bir görünüme sahipti ve nekroz ve tutulum alanları vardı. Lenfadenopati veya uzak metastaz belirtisi gözlenmedi. Bu özellikler gastrointestinal stromal tümörü (GİST) düşündürücüydü.

Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde midenin arka duvarında submukozal kitle ve üzerinde mukozal ülserasyon saptandı. Biyopsi yapıldı ve histopatolojide gastrointestinal stromal tümör (GİST) tanısı ile uyumlu iğsi şekilli hücreler ortaya çıktı. Tümörün lokalizasyonu nedeniyle laparoskopik gastrik wedge rezeksiyonu yapılmasına karar verildi.

Hastanın cerrahi öyküsü, TRAM flep rekonstrüksiyonu ile multifokal meme kanseri için cilt koruyucu sağ mastektomiyi içerir. Geçmiş tıbbi öyküsü kontrollü grade 2 hipertansiyon (ACC/AHA sınıflaması) içerir. Bilinen bir alerji ve ailede genetik hastalık öyküsü bildirilmemiştir.

GİST ile başvuran hastaların çoğu semptomatiktir, yaygın şikayetler belirsiz karın ağrısı ve melena veya sindirilmiş kanlı dışkı veya hematokezya yoluyla gastrointestinal kanama kanıtıdır. Başvuru sırasında metastazların mevcut olduğu durumlarda, karaciğer yetmezliği belirtileri, ancak bu nadirdir. GİST, von Hippel-Lindau hastalığı veya nörofibromatozis gibi endokrin sendromlar ortamında da ortaya çıkabilir, ancak çoğunluğu izole bulgulardır. Küçük, ancak görüntüleme çalışmalarındaki genel artış nedeniyle, artan sayıda hasta abdominal görüntüleme ile teşhis edilmekte ve bu nedenle asemptomatiktir.

GIST'li hastalarda, tümör belirgin şekilde ilerlemedikçe, fiziksel bulgular açısından çok az şey vardır, bu sırada midenin üzerinde ele gelen bir abdominal kitle tanımlanabilir. Hastalarda ayrıca karın palpasyonuna kadar ağrı ve karaciğer tutulmuşsa sarılık bulguları olabilir.

Gastrik GİST'in doğal seyri değişkendir, bazı tümörler yavaş davranırken, diğerleri lokal ve uzak metastaz gösterir. Metastazı öngören iki değişken özellikle tanımlanmıştır. Birincisi, tümörün boyutudur ve en büyük boyutta 10 santimetreden büyük olması kötü bir prognostik işarettir. Tümörün histolojik analizinde yüksek güç alanı başına 5 mitozdan büyük olması da metastaz habercisidir.

Endoskopik biyopside artmış mitotik aktivite göstermeyen 2 santimetreden küçük kitlelerde, doğal öykü eşit derecede benigndir ve başka bir şey yapılmasına gerek yoktur. Mitotik aktivitesi artmamış 2 ila 5 santimetre arasında olan tümörlerde veya 2 santimetreden daha küçük ancak mitotik aktivitesi artmış tümörlerde, sürveyans BT ile dikkatli bir bekleme stratejisi benimsenebilir. Bununla birlikte, artmış mitotik aktivite veya görüntülemede nekroz bulgularının eşlik ettiği daha büyük tümörlerde (>5 santimetre), kitlenin rezeksiyonu tedavinin temelini oluşturur.

Bu özel hastada, karın ağrısına sekonder olarak endoskopi yapıldıktan sonra bir mide kitlesi keşfedildi. Biyopside mitotik aktivitenin küçük olması ve küçük olması nedeniyle başlangıçta sürveyans seçildi. Bununla birlikte, kitle bir yıl boyunca büyüdü ve tekrarlanan biyopsi, mitotik aktivitede artış ve pozitif c-KIT boyaması gösterdi. Hasta ile görüşüldükten sonra kitlenin rezeksiyonuna devam edilmesine karar verildi.

GİST, gastrointestinal sistemin en sık görülen sarkomatöz tümörü olmasına rağmen, tüm GI tümörlerinin sadece yüzde birini oluşturan nadir bir kanserdir.  1 Bu nedenle, etkili tarama stratejilerinin zor olduğu kanıtlanmıştır. Gastrik GİST'li hastaların çoğunda semptomlarla başvuran, en sık karın ağrısı olmakla birlikte, giderek artan bir sayı tesadüfen de ortaya çıkmaktadır. GİST kitlelerinin neredeyse üçte biri malign potansiyel açısından yüksek risk taşır veya açıkçası maligndir ve GİST ile ilişkili adjuvan tedavinin kötü durumu, bu yüksek riskli ve açıkçası malign tümörlerle ilişkili yüksek mortalite oranlarına yansır. ²
Gastrik GİST tanısı, endoskopi sırasında elde edilen dokunun histolojik analizine dayanır. Bu, GIST'e yol açtığı tespit edilen iki özel kusurdan kaynaklanmaktadır. En yaygın olanı, etkilenen hücrelerin c-KIT geninde bulunur. C-KIT geni, hücresel apoptozda çok önemli bir rol oynadığı düşünülen bir transmembran reseptörü kodlar.  3 Etkilenen hücrelerde, c-KIT tirozin kinaz yapısal olarak aktiftir ve hücresel büyümenin deregülasyonuna neden olur.  1 Birbirini dışlayan bir başka gen kusuru, trombosit kaynaklı büyüme faktörü alfa (PDGFR-α) sorumlu gende bulunan kusurdur. ⁴

Bu mutasyonlardan herhangi birinin varlığı GİST için tanı koydurucudur; Bununla birlikte, kitlenin malign potansiyelini öngörmezler. Daha ziyade, histolojik analiz sırasında görülen mitoz sayısının veya aktif olarak bölünen hücrelerin kombinasyonu, tümörün kendisinin büyüklüğü ile birleştiğinde, metastatik potansiyelin oldukça belirleyicisidir. ⁵ GIST'li olarak tanımlanan hastaların büyük bir patolojik incelemesinde, mikroskopide elli yüksek güçlü alan başına 5'ten fazla mitozu olan hastaların% 86'sı, 10 santimetreden daha büyük bir tümör kütlesi ile birlikte GIST'in nihai metastazı vardı, her iki bulgusu olmayan hastaların sadece yüzde iki ila üçü. ⁵

Bir GİST tespit edilir ve artmış malign potansiyel için endişeler olduğu tespit edilirse, kitlenin cerrahi rezeksiyon ile çıkarılması tedavinin temel dayanağıdır. Laparoskopinin ortaya çıkmasıyla birlikte, komplike olmayan hastalarda, mide kitlelerinin rezeksiyonu çok daha az morbid bir prosedür haline geldi, hastalar yirmi dört saat içinde eve döndü ve ameliyat sonrası kısa süre sonra düzenli diyetlere döndü. Bu, özellikle midenin daha büyük eğriliğinde yer alan, kitleye erişimin nispeten basit olduğu ve kitlenin tabanı boyunca endoskopik bir gastrointestinal zımba ile zımbalanarak basitçe çıkarılabildiği tümörler için geçerlidir.

Metastatik veya rezeke edilemeyen hastalık ^durumunda6 veya primer tümör özelliklerine bağlı olarak nüks riski yüksek olan hastalarda,7 bir tirozin kinaz inhibitörü olan imatinab ile adjuvan tedavi düşünülebilir. Aslında, imatinib'e yanıt o kadar olumlu olmuştur ki, GIST'li hastalarda sürekli kullanımı Federal Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmıştır. ⁸

Özel bir ekipman kullanılmaz.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.