Ressecção laparoscópica de cunha gástrica para GIST

O estômago está envolvido em várias doenças comuns, incluindo doença do refluxo gastroesofágico, úlceras gástricas e câncer, o último dos quais pode assumir várias formas. Originalmente, os GISTs surgem do tecido conjuntivo, ou estroma, do estômago, e não do revestimento, do qual o adenocarcinoma gástrico mais comum e mortal encontra sua origem. No entanto, com o tempo, o estudo revelou que o GIST surge de uma célula muito específica, chamada de células intersticiais de Cajal, que são responsáveis pelo tempo de contração no estômago e no intestino delgado. As massas GIST geralmente se comportam de forma mais indolente que o adenocarcinoma gástrico, com metástases à distância ou linfonodais sendo uma característica rara, embora o envolvimento do fígado e do peritônio tenha sido descrito. Devido a essa natureza indolente, certas massas, uma vez identificadas como GIST por meio de biópsia endoscópica, são candidatas à vigilância. No entanto, massas maiores (identificadas por meio de evidências de necrose em exames de imagem) e massas de crescimento rápido são tratadas principalmente com ressecção cirúrgica. Enquanto no passado a ressecção cirúrgica envolveria uma grande incisão abdominal e uma longa recuperação pós-operatória, as técnicas laparoscópicas permitiram que a ressecção gástrica se tornasse um procedimento curto, necessitando apenas de uma pernoite.

Paciente do sexo feminino, 63 anos, foi admitida em nosso ambulatório com queixa de dor incômoda na região epigástrica. A TC com contraste revelou uma massa exofítica bem definida de 6 cm na parede posterior do estômago. A massa tinha aparência heterogênea com áreas de necrose e realce. Não foi observada evidência de linfadenopatia ou metástase à distância. Essas características foram sugestivas de um tumor estromal gastrointestinal (GIST).

A endoscopia digestiva alta demonstrou uma massa submucosa com ulceração mucosa sobrejacente na parede posterior do estômago. Uma biópsia foi realizada e a histopatologia revelou células fusiformes, consistentes com o diagnóstico de tumor estromal gastrointestinal (GIST). Devido à localização do tumor, optou-se por realizar uma ressecção laparoscópica em cunha gástrica.

A história cirúrgica da paciente inclui uma mastectomia direita com preservação da pele para câncer de mama multifocal com reconstrução com retalho TRAM. Sua história médica pregressa inclui hipertensão controlada de grau 2 (classificação ACC/AHA). Não foram relatadas alergias conhecidas e nenhum histórico familiar de doenças genéticas.

A maioria dos pacientes que apresentam GIST é sintomática, com as queixas comuns sendo dor abdominal vaga e evidência de sangramento gastrointestinal, seja por melena, fezes com sangue digerido ou hematoquezia. Em situações em que existem metástases no momento da apresentação, sinais de insuficiência hepática, embora isso seja raro. O GIST também pode ocorrer no contexto de síndromes endócrinas, como a doença de von Hippel-Lindau ou neurofibromatose, mas a maioria são achados isolados. Um número pequeno, mas, devido ao aumento geral dos estudos de imagem, um número crescente de pacientes está sendo diagnosticado por meio de imagens abdominais e, portanto, assintomáticos.

Pacientes com GIST têm poucos achados físicos, a menos que o tumor esteja marcadamente avançado, momento em que uma massa abdominal palpável sobrejacente ao estômago pode ser identificada. Os pacientes também podem apresentar dor à palpação do abdome e, se o fígado estiver envolvido, achados de icterícia.

A história natural do GIST gástrico é variável, com alguns tumores se comportando de forma indolente, enquanto outros exibem metástases locais e à distância. Duas variáveis em particular foram identificadas como preditivas de metástase. O primeiro é o tamanho do tumor, sendo maior que 10 centímetros em maior dimensão um sinal de mau prognóstico. Mais de 5 mitoses por campo de alta potência na análise histológica do tumor também é um prenúncio de metástase.

Em massas menores que 2 centímetros, que não demonstram aumento da atividade mitótica na biópsia endoscópica, a história natural é uniformemente benigna e nada mais precisa ser feito. Em tumores que têm entre 2 e 5 centímetros sem atividade mitótica aumentada, ou tumores com menos de 2 centímetros, mas com atividade mitótica aumentada, uma estratégia de espera vigilante com TC de vigilância pode ser adotada. No entanto, em tumores maiores (>5 centímetros) que são acompanhados de aumento da atividade mitótica ou sinais de necrose na imagem, a ressecção da massa é a base do tratamento.

Neste paciente em particular, uma massa estomacal foi descoberta após a realização de uma endoscopia secundária à dor abdominal. Devido ao pequeno tamanho e à falta de atividade mitótica na biópsia, optou-se inicialmente pela vigilância. No entanto, a massa cresceu ao longo de um ano, e a biópsia repetida mostrou aumento na atividade mitótica, bem como coloração c-KIT positiva. Após discussão com o paciente, optou-se pela ressecção da massa.

Embora o GIST seja o tumor sarcomatoso mais comum do trato gastrointestinal, ainda é um câncer raro, compreendendo apenas um por cento de todos os tumores gastrointestinais.  1 Devido a isso, estratégias eficazes de triagem se mostraram evasivas. A maioria dos pacientes com GIST gástrico apresenta sintomas, mais comumente dor abdominal, embora um número crescente seja descoberto incidentalmente. Quase um terço das massas GIST apresentam alto risco de potencial maligno ou são francamente malignas, e o mau estado da terapia adjuvante associada ao GIST se reflete nas altas taxas de mortalidade associadas a esses tumores de alto risco e francamente malignos. ^algarismo
O diagnóstico de GIST gástrico é baseado na análise histológica do tecido obtido no momento da endoscopia. Isso se deve a dois defeitos específicos que foram identificados como dando origem ao GIST. O mais comum é encontrado no gene c-KIT das células afetadas. O gene c-KIT codifica um receptor transmembrana, que se acredita desempenhar um papel crucial na apoptose celular.  3 Nas células afetadas, a tirosina quinase c-KIT é constitutivamente ativa, causando desregulação do crescimento celular.  1 Outro defeito genético, mutuamente exclusivo, é aquele encontrado no gene responsável pelo fator de crescimento alfa derivado de plaquetas (PDGFR-α). ⁴

A presença de qualquer uma dessas mutações é diagnóstica de GIST; no entanto, eles não predizem o potencial maligno da massa. Em vez disso, a combinação do número de mitoses, ou células em divisão ativa, que são vistas durante a análise histológica, combinadas com o tamanho do próprio tumor, é altamente preditiva do potencial metastático. ⁵ Em uma grande revisão patológica de pacientes identificados como tendo GIST, 86% dos pacientes com mais de 5 mitoses por cinqüenta campo de alta potência na microscopia, combinados com uma massa tumoral superior a 10 centímetros, tiveram metástase eventual de GIST, enquanto apenas dois a três por cento dos pacientes que não tiveram nenhum achado. ⁵

Se um GIST for detectado e tiver preocupações com o aumento do potencial maligno, a remoção da massa por meio de ressecção cirúrgica é a base do tratamento. Com o advento da laparoscopia, em pacientes sem complicações, a ressecção de massas gástricas tornou-se um procedimento muito menos mórbido, com os pacientes retornando para casa em vinte e quatro horas, bem como retornando às dietas regulares logo no pós-operatório. Este é especialmente o caso de tumores localizados na maior curvatura do estômago, onde a massa é relativamente simples de acessar e pode ser removida simplesmente grampeando a base da massa com um grampeador gastrointestinal endoscópico.

No cenário de doença metastática ou irressecável,6 ou pacientes com alto risco de recorrência com base nas características do tumor ^primário,7 a terapia adjuvante com imatinabe, um inibidor da tirosina quinase, pode ser considerada. De fato, a resposta ao imatinibe tem sido tão positiva que seu uso contínuo em pacientes com GIST foi aprovado pela Federal Food and Drug Administration. ⁸

Nenhum equipamento específico usado.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.