Laparoskopische Magenkeilresektion für einen GIST

Der Magen ist an mehreren häufigen Erkrankungen beteiligt, darunter gastroösophageale Refluxkrankheit, Magengeschwüre und Krebs, von denen letzterer viele Formen annehmen kann. Ursprünglich entstehen GISTs aus dem Bindegewebe oder Stroma des Magens und nicht aus der Schleimhaut, aus der das häufigere und tödlichere Adenokarzinom des Magens seinen Ursprung hat. Im Laufe der Zeit ergab die Studie jedoch, dass GIST aus einer sehr spezifischen Zelle entsteht, den interstitiellen Zellen von Cajal, die für das Timing der Kontraktion im Magen und Dünndarm verantwortlich sind. GIST-Massen verhalten sich im Allgemeinen träger als Adenokarzinome des Magens, wobei Fern- oder Lymphknotenmetastasen ein seltenes Merkmal sind, obwohl eine Beteiligung der Leber und des Peritoneums beschrieben wurde. Aufgrund dieser indolenten Natur sind bestimmte Massen, sobald sie durch endoskopische Biopsie als GIST identifiziert wurden, Kandidaten für die Überwachung. Größere Massen (die durch den Nachweis einer Nekrose in der Bildgebung identifiziert wurden) und schnell wachsende Massen werden jedoch hauptsächlich mit chirurgischer Resektion behandelt. Während in der Vergangenheit eine chirurgische Resektion einen großen Bauchschnitt und eine langwierige postoperative Genesung erforderte, hat die laparoskopische Resektion die Magenresektion zu einem kurzen Eingriff gemacht, der nur eine Übernachtung erforderte.

Eine 63-jährige Patientin wurde mit Beschwerden über dumpfe Schmerzen in der Magengegend in unsere Klinik eingeliefert. Die kontrastmittelverstärkte CT zeigte eine 6 cm große, gut definierte exophytische Masse in der hinteren Magenwand. Die Masse hatte ein heterogenes Erscheinungsbild mit Bereichen mit Nekrose und Verstärkung. Es wurden keine Hinweise auf eine Lymphadenopathie oder Fernmetastasierung beobachtet. Diese Merkmale deuteten auf einen gastrointestinalen Stromatumor (GIST) hin.

Die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts zeigte eine submuköse Raumforderung mit darüber liegenden Schleimhautulzerationen in der hinteren Magenwand. Eine Biopsie wurde durchgeführt, und die Histopathologie zeigte spindelförmige Zellen, die mit der Diagnose eines gastrointestinalen Stromatumors (GIST) übereinstimmen. Aufgrund der Lage des Tumors entschied man sich für eine laparoskopische Magenkeilresektion.

Die Operationsgeschichte der Patientin umfasst eine hauterhaltende rechte Mastektomie bei multifokalem Brustkrebs mit TRAM-Lappenrekonstruktion. Ihre Vorgeschichte umfasst eine kontrollierte Hypertonie 2. Grades (ACC/AHA-Klassifikation). Es wurden keine bekannten Allergien und keine Familienanamnese von genetischen Erkrankungen berichtet.

Die meisten Patienten, die sich mit GIST vorstellen, sind symptomatisch, wobei die häufigsten Beschwerden vage Bauchschmerzen und Hinweise auf gastrointestinale Blutungen sind, entweder durch Meläna oder Stuhl mit verdautem Blut oder Hämatochezie. In Situationen, in denen zum Zeitpunkt der Präsentation Metastasen vorhanden sind, Anzeichen von Leberversagen, obwohl dies selten ist. GIST kann auch im Rahmen von endokrinen Syndromen wie Morbus von Hippel-Lindau oder Neurofibromatose auftreten, wobei es sich mehrheitlich um Einzelbefunde handelt. Eine kleine, aber aufgrund der allgemeinen Zunahme bildgebender Untersuchungen wird eine zunehmende Anzahl von Patienten über die abdominale Bildgebung diagnostiziert und ist somit asymptomatisch.

Patienten mit GIST haben nur geringe körperliche Befunde, es sei denn, der Tumor ist deutlich fortgeschritten und zu diesem Zeitpunkt kann eine tastbare Bauchmasse über dem Magen identifiziert werden. Die Patienten können auch Schmerzen beim Abtasten des Bauches und, wenn die Leber betroffen ist, Befunde von Gelbsucht haben.

Der natürliche Verlauf der Magen-GIST ist variabel, wobei sich einige Tumoren träge verhalten, während andere lokale und Fernmetastasen aufweisen. Insbesondere zwei Variablen wurden als prädiktiv für Metastasen identifiziert. Die erste ist die Größe des Tumors, wobei mehr als 10 Zentimeter in der größten Dimension ein schlechtes prognostisches Zeichen sind. Mehr als 5 Mitosen pro Hochleistungsfeld bei der histologischen Analyse des Tumors sind ebenfalls ein Vorbote der Metastasierung.

Bei Massen von weniger als 2 Zentimetern, die bei der endoskopischen Biopsie keine erhöhte mitotische Aktivität zeigen, ist der natürliche Verlauf einheitlich gutartig und es muss nichts weiter getan werden. Bei Tumoren, die entweder zwischen 2 und 5 Zentimeter groß sind und keine erhöhte mitotische Aktivität aufweisen, oder bei Tumoren mit weniger als 2 Zentimetern, aber erhöhter mitotischer Aktivität, kann eine wachsame Wartestrategie mit Überwachungs-CT angewendet werden. Bei größeren Tumoren (>5 Zentimeter), die mit einer erhöhten mitotischen Aktivität oder Anzeichen von Nekrose in der Bildgebung einhergehen, ist die Resektion der Masse jedoch die Hauptstütze der Behandlung.

Bei diesem speziellen Patienten wurde nach einer Endoskopie infolge von Bauchschmerzen eine Magenmasse entdeckt. Aufgrund der geringen Größe und der fehlenden mitotischen Aktivität bei der Biopsie wurde zunächst eine Überwachung gewählt. Die Masse wuchs jedoch im Laufe eines Jahres an, und die wiederholte Biopsie zeigte eine Zunahme der mitotischen Aktivität sowie eine positive c-KIT-Färbung. Nach Gesprächen mit dem Patienten wurde die Entscheidung getroffen, mit der Resektion der Masse fortzufahren.

Obwohl der GIST der häufigste sarkomatöse Tumor des Magen-Darm-Trakts ist, handelt es sich immer noch um eine seltene Krebserkrankung, die nur ein Prozent aller gastrointestinalen Tumoren ausmacht.  1 Aus diesem Grund haben sich effektive Screening-Strategien als schwer fassbar erwiesen. Die meisten Patienten mit Magen-GIST zeigen Symptome, am häufigsten Bauchschmerzen, obwohl immer mehr zufällig entdeckt werden. Fast ein Drittel der GIST-Massen birgt ein hohes Risiko für malignes Potenzial oder ist offen malign, und der schlechte Zustand der adjuvanten Therapie im Zusammenhang mit GIST spiegelt sich in den hohen Sterblichkeitsraten wider, die mit diesen risikoreichen und offen malignen Tumoren verbunden sind. ^{arabische Ziffer}
Die Diagnose der Magen-GIST basiert auf der histologischen Analyse des Gewebes, das zum Zeitpunkt der Endoskopie gewonnen wurde. Dies ist auf zwei spezifische Fehler zurückzuführen, die als Ursache für GIST identifiziert wurden. Die häufigste findet sich im c-KIT-Gen der betroffenen Zellen. Das c-KIT-Gen kodiert für einen Transmembranrezeptor, von dem angenommen wird, dass er eine entscheidende Rolle bei der zellulären Apoptose spielt.  3 In betroffenen Zellen ist die c-KIT-Tyrosinkinase konstitutiv aktiv und bewirkt eine Deregulierung des Zellwachstums.  1 Ein weiterer Gendefekt, der sich gegenseitig ausschließt, ist derjenige, der in dem Gen gefunden wird, das für den von Blutplättchen abgeleiteten Wachstumsfaktor alpha (PDGFR-α) verantwortlich ist. ⁴

Das Vorhandensein einer dieser Mutationen ist diagnostisch für GIST; Sie sagen jedoch kein malignes Potenzial der Masse voraus. Vielmehr ist die Kombination aus der Anzahl der Mitosen oder sich aktiv teilenden Zellen, die während der histologischen Analyse zu sehen sind, in Kombination mit der Größe des Tumors selbst sehr prädiktiv für das Metastasierungspotenzial. ⁵ In einer großen pathologischen Übersichtsarbeit von Patienten, bei denen GIST festgestellt wurde, wiesen 86 % der Patienten mit mehr als 5 Mitosen pro fünfzig Hochleistungsfeld in der Mikroskopie in Kombination mit einer Tumormasse von mehr als 10 Zentimetern schließlich eine Metastasierung von GIST auf, während nur zwei bis drei Prozent der Patienten, die keinen der beiden Befunde aufwiesen. ⁵

Wenn ein GIST festgestellt wird und Bedenken hinsichtlich eines erhöhten malignen Potenzials bestehen, ist die Entfernung der Masse durch chirurgische Resektion die Hauptstütze der Behandlung. Mit dem Aufkommen der Laparoskopie ist die Resektion von Magenmassen bei ansonsten unkomplizierten Patienten zu einem viel weniger krankhaften Verfahren geworden, bei dem die Patienten innerhalb von vierundzwanzig Stunden nach Hause zurückkehren und bald nach der Operation zu einer normalen Ernährung zurückkehren. Dies ist insbesondere der Fall bei Tumoren, die sich an der größeren Krümmung des Magens befinden, wo die Masse relativ einfach zugänglich ist und einfach durch Heften über die Basis der Masse mit einem endoskopischen gastrointestinalen Stapler entfernt werden kann.

Bei metastasierten oder inoperablen ^{Erkrankungen6} oder bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko aufgrund von Primärtumormerkmalen7 kann eine adjuvante Therapie mit Imatinab, einem Tyrosinkinase-Inhibitor, in Betracht gezogen werden. Tatsächlich war die Reaktion auf Imatinib so positiv, dass seine kontinuierliche Anwendung bei Patienten mit GIST von der Federal Food and Drug Administration zugelassen wurde. ⁸

Es wird keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.