a. Injerto de anastomosa (distal)

b. Verifique la anastomosis para detectar fugas

c. Abrazaderas distales abiertas secuencialmente

1. Anastomosis de la aorta descendente distal

a. Vena pulmonar dengulada L. Inf.

b. Sutura de cuerda de bolsa cerrada de L. Inf. Vena pulmonar

c. Decannulado L. Arteria femoral

2. Extirpación del bypass atrio-femoral

a. Crear un punto de salida del brazo lateral en el injerto aórtico

b. Injerto de brazo lateral de anastomosa a injerto aórtico

c. Verifique la anastomosis para detectar fugas

d. Anastomosis de extremo a extremo del injerto de arteria celíaca a brazo lateral

e. Verifique la anastomosis para detectar fugas

3. Reconstrucción de la arteria celíaca

a. Cerrar el saco del aneurisma sobre el injerto aórtico

b. Reparar el hemidiafragma izquierdo

c. Inserte drenajes torácicos

d. Reparar la toracotomía

4. Cierre

Los aneurismas aórticos toracoabdominales (TAAA) son generalmente asintomáticos y se descubren incidentalmente en las imágenes de tórax. Cuando se vuelven sintomáticos, estos aneurismas se manifiestan como dolor abdominal relacionado con la isquemia de las ramas de la aorta. Cuando se identifican, el manejo a menudo es expectante, dependiendo del tamaño del aneurisma y su tasa de crecimiento. La cirugía está indicada para aneurismas más grandes y aquellos que se expanden rápidamente para evitar la ruptura catastrófica del aneurisma. Aquí, presentamos el caso de una mujer de 70 años con un TAAA a quien habíamos estado siguiendo con angiografías tomográficas computarizadas en serie. La decisión de operar se tomó cuando el aneurisma comenzó a revelar un crecimiento en diámetro. Su anatomía no era propicia para el tratamiento endovascular; por lo tanto, reparamos su aneurisma utilizando un enfoque abierto tradicional. 

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

Vamos a tener cuatro toallas blancas. Arrepentido. Puedes dejar ir esto. Quería una goma roja y un chasquido en ella, pero - chupa allí por favor. Gracias. Ahora es tu turno de no poder ver nada, Jahan. Otro zapato por favor. Shod por favor. Sí, dame un poco. Sostengamos eso: calzado. Voy a querer algunos, voy a querer algunos puntos de transición con promesas aquí, Bruce, ¿de acuerdo? Un chorro para las hebras. Ahora estamos levantando v, estamos haciendo esto muy suavemente. Está bien, detente allí. Sigue rebotando. Deténgase allí. Calzado. Tira de él. Tira de él. Detente por un segundo allí, no tires de él cuando yo, cuando veas un bucle como ese. Está bien, tira. Manténgalo en tensión ahora. Está bien, calzado, calzado. 

Vamos a tener una puntada de transición para mí con una promesa. Solo déjalo fuera de mi camino, sí. Pon eso a través de la promesa. Tira de tu - vamos a poner ese otro a través de la promesa también. Sostenga estos dos así. Dame un conductor. No, solo dame un conductor. Recogida para mí. Nevermind - Jahan me está ayudando. Necesita una recogida. Mantén esa tensión quieta, Sean. Vamos chicos, tenemos tiempo de isquemia visceral aquí. Sostenga este. Ese va a ser mi próximo corredor. Suéltame. Le metió ese a Jahan. Vamos a hacer uno de mi lado, en realidad, vamos a correr por mi lado y hacer lo mismo.

¿Cuánto tiempo lleva en la isquemia visceral? 15 minutos. Gracias. Sí, córtelo, no corte el otro. Conductor vacío, por favor. Chupa allí. Pon la promesa en esa. Dame la otra puntada para que podamos poner esa promesa a través de ella también. El primer corredor. Dame este. Tira de este hacia arriba en tensión. Corte cuadrado por favor. Tomemos esto, demasiados, por supuesto. Toma este. Dame eso. Conductor vacío - mano derecha. Toma esto. Calza ese. Dame el otro. Levántalo bien y cómodo, por favor. ¿Los motores siguen siendo buenos? Quita el otro para calzarlo. Mantén esa en tensión. Voy a seguirme a mí mismo. Va a querer una promesa, Bruce. Sí, adelante y ponlo en eso.

K - capa visceral - segmento visceral se abrirá aquí en un segundo. Suelte la bomba: la bomba fluye hacia abajo, pero no la apague. Voy a dar un poco de rubor hacia atrás aquí. Bien. De acuerdo, copia de seguridad. Vamos a tener, ¿ustedes ya tienen la promesa puesta? Buen hombre. Déjalo ir. Corte, chorrear por favor. Bien, vamos a quitar la pinza distal ahora. Vamos a gah - bajar el flujo de la bomba a 500 en un segundo aquí, ¿de acuerdo? Y es posible que lo haya hecho: si necesita un apretón en el injerto debido a lo visceral y las piernas están regresando, hágamelo saber, aunque las piernas han estado bien, por lo que es solo una víscera. Cortar. Toma esto. De acuerdo, baje su bomba, por favor, a 500. K - las piernas están abiertas. El riñón derecho está abierto y la AME acaba de abrirse. Así que todo está abierto.

¿Cuánto tiempo duró la pinza? ¿20 minutos? Sí, tenía AME renal derecha e isquemia celíaca al mismo tiempo. ¿Cómo estamos en cuanto a la perfusión distal? Bien. Hagamos funcionar un motor, por favor. ¿Sabes qué? Caliéntalo un poco y luego, porque estoy listo para sacar las cánulas en realidad. Gracias. Así que perfusión distal - quiero más de 60 mil - media de 65 en todo momento, pero quiero su presión arterial como sistólica alrededor de 120 postop, está bien - mínimo. Vamos a querer un poco de seprafilm en el campo chicos. Vamos a tener otra vuelta seca. Bien, vamos a tener algunas thrombeanies si no te importa. 

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

Vamos a tener otro. Preparémonos para decanular aquí. ¿Necesitas más volumen aquí? No. Vamos a conseguir todo el Bovie y el ahorro de células aquí sin perderlo esta vez. Aquí tienes. Gira hacia mí. Solo voy a hacer, ¿deberíamos sacar lo venoso y bombear, o no quieres nada de esa sangre? ¿Deberíamos volcarlo en el campo y luego darle un ahorrador de celdas? ¿Hacer eso? Bien.

Estoy, solo déjalo ir por 500 por ahora. Déjame, ¿qué? Sí, no nos preocupemos por eso hasta que esté cerrando. Lo siento, pero sé que lo pedí. Gracias por conseguirlo tan rápido. Normalmente, nadie lo tiene. Ahora vamos a aflojar esto aquí. Vamos a conseguir el - usted puede - usted puede dejar que eso vaya. No va a ninguna parte. Abramos esto y saquemos esta línea de aquí. Vamos a tener una pinza de pulmón Duval, por favor. Ahora, quienquiera que esté sosteniendo la abrazadera, que va a ser usted, la va a tirar de la tensión cuando la saquemos, pero luego, cuando comience a atarla, la va a soltar para que no le arranque la vena, ¿de acuerdo? Está bien, Jahan, en lugar de esto, sí, por favor. Extiende tus manos y - está bien. Toma esto. No hagas nada. Todavía no. Todavía no.

Chicos, prepárense para contener la respiración aquí en un segundo. Vamos a tener una abrazadera de línea. Coloque la abrazadera de línea aquí. Puedo reprimir aquí. Bien, bueno, lo conseguimos. Adelante. Adelante. Sostenga la bomba. Abrazadera - todo el camino a través. Haga clic, haga clic, haga clic. Vamos. Sean, tira de la cánula cuando digo. Adelante, deslízalo hacia afuera. Sigue adelante y respira. Tijeras.

¿Entonces no quieres el volumen? Sí, ¿correcto? Bien. ¿O puedes tomarlo ahora? Cortar. K - girar la mesa hacia mí. Bajar a la altura de la mesa. Bien, tengamos un Gerbode en ángulo y una pastilla, por favor. Vamos a tener un hidrogrip en ángulo. K - poner la cánula venosa en el cubo caliente de solución salina. Dame la cánula arterial aquí. ¿Dónde está la cánula arterial? Bien, tengamos el ahorrador de celdas. Pon eso ahí. Manténgalo en la parte inferior. Adelante y, sí, quítese la abrazadera. Toma esto por favor, Bruce, con el ahorrador de celdas aquí. Ahí abajo. De acuerdo, tengo mi abrazadera abierta aquí también. Sigue adelante y bombea lentamente al campo. Sí, adelante. Sí, pon el ahorrador de celdas aquí. Puedes, eso es bueno. Sí, sigue adelante. Ahora, cuando veamos, cuando veamos que las cosas se vuelven claras, le daremos sus líneas. Hagamos una abrazadera de línea tanto para mí como para Jahan. Estamos casi en la parte inferior, tenemos unos 400 cc. Bien, vamos a dar un poco más. Está bien que se vea bien. Abrazadera, abrazadera.

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

De acuerdo, todos se mueven de esa manera para que podamos darle sus abrazaderas de línea hacia atrás o sus líneas hacia atrás. De acuerdo, ustedes quieren cerrar esto, ¿esto? Jahan, lo cierras. ¿Sabes cómo hacerlo bien? 

Bien. Vamos a tener - vamos a tener nuestros retractores de vuelta, y vamos a poner un pequeño mordedor lateral aquí y poner esta arteria celíaca. Gracias. ¿Tienes ese injerto de Dacron de 8 milímetros? Lo haremos aquí mismo, un poco más a la línea correcta y solo - K. ¿Puedo tener Schnidt? Dale una hoja 11. Vamos a tener una abrazadera Satinsky mordiendo lateralmente. Espero que no. Vamos a tener un bucle de vasija y un chasquido. ¿Cómo, puedes hacer funcionar un motor? Se está llenando de nuevo. ¿Ves cómo se está llenando? Muy bien, apriétalo y se llena. Bien, pongámoslo en tensión. Dame una cuchilla 11. Fórceps. Veamos ese corte - Brett. Vamos a hacer un 4-0 por favor. K - vamos a tener cuatro toallas blancas. Dale un - dale a Sean un 5-0 para comenzar, solo para abrir esto un poco. Estancias - es exactamente. Dos 5-0 para las estancias y luego con el 4-0 para la anastomosis. Voy a tomar un zapato. Gracias. Y un poco más largo conductor. Incluso ellos fuera. Bien. Adelante. Hasta la pica. Un poco menos. Sigue adelante, alrededor de los tres. Poner un - ¿podemos tener un zapato por favor? Retrocede un segundo. 

¿Lo enjuagaste bien proximal y distalmente primero? ¿Distalmente primero y luego proximalmente? Bien. Voy a tomar un zapato. Relájate un segundo de lado. Está bien, rebota. Zapato este. Vamos a tener otra puntada para mí: zurdo. ¿Calzado este? Sí. Gracias.
 
¿Vamos a dar más heparina? No. Vamos a revertir una vez que el celíaco se haya abierto, ¿de acuerdo? Hago 2-0 PDS y 3-0 PDS en la ingle, chicos. ¿No hay vicryl? No. Ata esto. Oh, tenemos un gancho. Si necesitas cargar la batería, ahora es un buen momento. De acuerdo, calzado. Conductor vacío a Sean por favor. Toma - corta, chorrea a mí por favor. Prepárate para coser con tu otro lado.

¿Tenemos mucho en el camino de una acidosis láctica después de ese temporizador de pinza ahora? Probablemente no - 21 minutos. ¿Cómo son los coags y esas cosas? Bien. ¿Qué? Gracias. Tijera. Sí, eso es lo que estoy diciendo. Chasquido por favor. En realidad, ¿puedo tener una abrazadera hidrogrip? ¿Puedo tener otra puntada, por favor, Bruce? Zurdo. Otro 4-0. Necesito que Satinsky regrese. Cose a mí, por favor. Cortar, chorrear. 

Tuve que reclamar parcialmente aquí. ¿Puede asegurarse de que la perfusión distal permanezca despierta porque tengo como una pinza del 50% en la aorta aquí? Corta este. Eso es, toma esto. Tijera. Por favor, deje de tirar de él. Va a seguir rasgando el injerto. Ahora tiene 5000 puntos de sutura. Chupa todas esas cosas. Venirse. ¿Puedo tener un fro - fórceps, por favor? Fórceps. Qué tal un - sí, gracias. ¿Puedo tener otro de estos? ¿Tienes los fórceps renales ahora? ¿Puedo tener una tijera Potts? Vamos a tener una esponja blanca. Entiendo. Y un rotulador. Vamos a tener otro hidrogripo por favor. Vamos a tener una tijera. Vamos a tener una puntada de Prolene 5-0 para mí. Agarras esta esquina y tiras de ella, agarra esta esquina. Tira de él de esa manera, sí. No. Aquí vamos. Suéltame. Chupa la superficie aquí para que pueda ver qué es qué, suavemente. Me calza por favor. Shod aquí mismo. Chorro muy bien. Vas a mantener este injerto. Solo déjalo ir, voy a engancharlo afiladamente para que no rompamos esta arteria. Así que vas a mantener esto así. Tomaré ese gancho afilado. Vamos a tener una toalla azul para el - para poner debajo de la abrazadera. Vamos a tener otra puntada para mí, por favor. Vamos a tomar tres de estos. Calzado. Agarra la línea negra con tus fórceps y empuja el injerto hacia abajo para que pueda atar el dedo del pie hacia abajo. K - sigue adelante y sigue, Jahan. No tires con fuerza ahora, este es un recipiente muy delicado. Suéltame. Vamos a querer algunas suturas más aquí con pledgets. Fórceps de mango redondo para mí.

K - dale protamina y comienza a revertirla por favor. Bueno, bueno, vamos a hundirla porque eso no es aceptable, esa presión. Encienda un motor, por favor. Bien. K - aquí se detuvo la mayor parte del sangrado. Un montón de FFP y plaquetas ahora, chicos, ¿de acuerdo? Vamos - ¿podemos tener un poco de riego caliente en la habitación? Tomemos esto, chicos. ¿Puedes rotar la mesa lejos de mí? Vamos a tener un poco más de riego caliente. Rota lejos de mí un poco más. K - mucha protamina, coags y plaquetas ahora, chicos. Última oportunidad para observar la anastomosis.

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

Muy bien, estamos viendo coágulos en el campo, así que gracias. K - vamos a tener Bonnie's y una seda 2-0. A ver, ¿eso va a reducir ese injerto? Pruébalo. No lo cierres por completo entonces. Sí, eso es bueno. Está bien. Vamos a cerrarlo aquí. Hay uno bueno aquí y uno debajo de la mano izquierda de Sean. ¿Se sometió a una tomografía computarizada petulante? Chupa aquí para que no gotee por todas mis piernas. 68-69-70-71-72. Tengamos otro corredor de seda largo, por favor. Calza esto o chasquearlo. Sí, pequeño clip por favor, Laura. ¿Puedo tener un Bonnie's?

¿De dónde viene toda esta sangre? Necesito un - holgura en eso, chicos. Un poco más de riego aquí. ¿Y los coags están bien, o estás esperando en esos? ¿Puede obtener un poco más de FFP también, por favor? Gracias. Lejos y lejos, lo suficientemente lejos de la oca allí. Está bien. Bien, tomemos esto. Llevaré otro de esos pesados corredores de vicryl para el saco de aneurisma. Ahora debería estar seco como un chip aquí arriba, y lo es. Relájese un segundo, por favor. Hay mucho mediastino abierto aquí. ¿Puedo tener la espalda de Bonnie, por favor? Si alguien tiene que volver a explorar esto más tarde, recuerde que puse esa puntada allí. Agarra esto con una Bonnie y tíralo para que no se rompa. Voy a tratar de atarlo.

Todavía hay mucho que rezumar aquí. Muy bien, sigan haciéndolo, trabajando en los coags y plaquetas y esas cosas, chicos. Todavía hay mucha superficie cruda que rezuma ahora. Bonnie's - gracias. Sí. Especialmente cerca del cuello. Vamos a correr hacia arriba este. A ver si puedo tener un punto de vicryl? Puedes dejar de hacerlo, hemos terminado. Gracias.

¿Cuál ha sido la presión arterial? ¿120 años? Eso es perfecto. No, 120 está bien. Haz como 120 a 140 - no te excedas, pero...

Bien, hagamos esto, y cerremos esto un poco para obtener un poco de taponamiento. ¿Tienes esa puntada vicryl y otra thrombeanie para mí? Está bien, tomaré esa puntada vicryl a continuación. Corta esa. Sigue con tu otra mano por mí. Déjalo ir. Relájese con el tirón de su mano derecha mientras se levanta. Relaja el tirón. Bien. Quiero decir, lo hará, se taponará muy bien si podemos cerrarlo. Eso va a ser lo suficientemente bueno. Átalo. Tira de él. Aquí tienes. Quitemos esto. En realidad, quitémoslo solo - sí, adelante. Vamos a tener puntada de seda pesada para mí. Veremos esta ala en el segundo. Vamos a tener un Bonnie's. Danos la cabeza en Berg. Está bien. Demasiado. Corta esto, por favor. Cortar. 

Revisemos ese pulso en la arteria celíaca. ¿Tienes un doppler encendido? ¿Lo sacas de - menos - cabeza abajo, arriba en Berg y me das un poco de rotación hacia mí por favor? ¿Quieres que se establezca? Sí, solo un poco más plano, al revés. Bien, tengamos ese pesado corredor de Ethibond. Hagamos un poco de cabeza hacia abajo y bajemos la altura de la mesa todo el camino si puedes. Tengamos ese corredor de Ethibond. Simplemente sostenga el bazo y el riñón suavemente. Voy a tomar ese Ethibond - Bonnies. Cortar. Toma eso. Conductor. Sí. Sí. Jahan, ¿puedes cortarlos?

Se ha conservado la tendencia central, pero ¿eso - y el nervio frénico, pero ¿eso realmente preserva la función? Quién sabe. Permítanme atarme. Bien. No p - no pinches una mofeta. Kocher por favor. Succión. Pies abajo en Berg. Eso es bueno, ahí mismo. Profundiza tus dedos allí. Mantén esto por segundo. Levántate. Vamos a tener un Kocher para mí. K - Jahan, sostienes esto. Sí, pásate. Más cerca. Sí, eso es bueno. No estire los tejidos para introducir la aguja. Mueva la aguja para obtener los tejidos. Se supone que este está aquí abajo, así que tienes que hacer más. Ese se dirige hasta allí. Mira cuánto viajas, este tiene que hacerse aquí. Es un viaje más pequeño allí, un viaje más grande en ese lado. Tijera. Ustedes comienzan a tomar un pequeño descanso de la mesa. Lo hacemos primero y luego lo cerramos. Cuida tus dedos. Aquí tienes. Ahora este fram tiene que llegar hasta allí. Así que son bocados mucho más pequeños, viajes mucho más grandes. Bien. Voy a tomar un - sigue adelante. Te estás siguiendo a ti mismo. Ya no te sigo. Estoy - vamos a tener un Kocher para mí. Vamos a tener un cuchillo colocado en 2. De acuerdo, cuchillo. K - fácil para el segundo ahora. Tienes que inventar esto hasta allí, ¿de acuerdo? ¿Puedes darnos un poco de cabeza en Berg? Bien. Obtenga otra puntada por favor otra vía - solo átela - ate esto. Sí - no - otro Ethibond - Ethibond de larga duración. Buen bocado. No pegues el corazón. Ahora no lo vamos a levantar; simplemente vamos a seguir ejecutándolo. Ah - Lo saqué lo siento. Gira hacia mí. ¿Podemos ir más o no? Sigue hasta el final, Raf. Jahan, consigue una pinza y una tijera y corta esto: este marcador se cose.

Solo el borde ahora. Eso y aquello, tengamos ese pesado corredor vicryl, por favor. Tijera. La de Bonnie. Y luego sigue aquí. Aquí tienes. Recuperemos el rastrillo. Otro de estos pesados vicryls. Los cierras tan bien como los abriste, y todo funciona bien.

Massachusetts General Hospital

Reparación del aneurisma aórtico toracoabdominal - Parte 2

0109b Updated chaptering IAN

0109 Patel Thoracoabdominal Aneurysm Repair

Los aneurismas aórticos toracoabdominales (TAAA) son generalmente asintomáticos y se descubren incidentalmente en las imágenes de tórax. Cuando se vuelven sintomáticos, estos aneurismas se manifiestan como dolor abdominal relacionado con la isquemia de las ramas de la aorta. Cuando se identifican, e...

Reparación del aneurisma aórtico toracoabdominal - Parte 2 | Journal of Medical Insight

DOI
Publication Date	N/A
Article ID	109B
Production ID	0109.2
Volume	N/A
Issue	109B
https://doi.org/10.24296/jomi/109B

Procedure Outline

1. Anastomosis de la aorta descendente distal

2. Extirpación del bypass atrio-femoral

3. Reconstrucción de la arteria celíaca

4. Cierre