a. Anastomose Graft (distal)

b. Überprüfen Sie die Anastomose auf Lecks

c. Sequentiell offene distale Klemmen

1. Distale absteigende Aorta Anastomose

a. Lungenvene dekantieren L. inf.

b. Schließen Geldbeutelnaht der Lungenvene L. inf.

c. Arteria femoralis dekanutieren

2. Atrio-Femoral-Bypass-Entfernung

a. Erstellen Sie einen Seitenarmaustrittspunkt im Aortentransplantat

b. Anastomose Seitenarmtransplantat zu Aortentransplantat

c. Überprüfen Sie die Anastomose auf Leckagen

d. End-to-End-Anastomose der Zöliakiearterie zum Seitenarmtransplantat

e. Überprüfen Sie die Anastomose auf Leckagen

3. Rekonstruktion der Zöliakiearterie

a. Schließen Sie den Aneurysmasack über dem Aortentransplantat

b. Reparieren Sie die linke Hemi-Membran

c. Thoraxdrainagen einsetzen

d. Thorakotomie reparieren

4. Schließung

Thorakoabdominale Aortenaneurysmen (TAAAs) sind in der Regel asymptomatisch und werden zufällig auf der Thoraxbildgebung entdeckt. Wenn sie symptomatisch werden, manifestieren sich diese Aneurysmen als Bauchschmerzen im Zusammenhang mit Ischämie der Aortenäste. Wenn sie identifiziert werden, ist das Management oft erwartungsvoll, abhängig von der Größe des Aneurysmas und seiner Wachstumsrate. Eine Operation ist indiziert für größere Aneurysmen und solche, die sich schnell ausdehnen, um einen katastrophalen Bruch des Aneurysmas zu vermeiden. Hier präsentieren wir den Fall einer 70-jährigen Frau mit einer TAAA, die wir mit seriellen computertomographischen Angiographie-Scans verfolgt hatten. Die Entscheidung für den Betrieb wurde getroffen, als das Aneurysma begann, ein Durchmesserwachstum zu zeigen. Ihre Anatomie war für eine endovaskuläre Behandlung nicht förderlich; Daher haben wir ihr Aneurysma mit einem traditionellen offenen Ansatz repariert. 

<h4>KAPITEL 1</h4>

Lasst uns vier weiße Handtücher haben. Tut mir Leid. Sie können das loslassen. Ich wollte einen roten Gummi und einen Druckknopf drauf, aber - saugen Sie bitte dort ein. Vielen Dank. Jetzt bist du an der Reihe, nichts mehr sehen zu können, Jahan. Noch ein Beschlag bitte. Beschlagen bitte. Ja, gib mir ein wenig. Halten wir das - beschlagen. Ich werde einige wollen - ich werde ein paar Übergangsstiche mit Zusagen hier wollen, Bruce, okay? Ein Spritzer für die Stränge. Wir ziehen jetzt v hoch - wir machen das sehr sanft. Okay, hör hier auf. Springen Sie weiter. Hören Sie hier auf. Beschlagen. Ziehen Sie daran. Ziehen Sie daran. Halten Sie dort für eine Sekunde an - ziehen Sie nicht daran, wenn ich - wenn Sie eine solche Schleife sehen. Okay, ziehen. Halten Sie es jetzt an Spannung. Okay, beschlagen, beschlagen. 

Lassen Sie uns einen Übergangsstich zu mir mit einem Zusage machen. Lass es mir einfach aus dem Weg, ja. Setzen Sie das durch das Versprechen. Ziehen Sie Ihre - lassen Sie uns auch den anderen durch das Versprechen bringen. Halten Sie diese beiden so. Gib mir einen Fahrer. Nein - gib mir einfach einen Fahrer. Abholung zu mir. Egal, Jahan hilft mir. Brauche eine Abholung. Halte das immer noch unter Spannung, Sean. Komm schon, Jungs - wir haben viszerale Ischämiezeit hier. Halten Sie dieses. Das wird mein nächster Läufer sein. Loslassen. Beschlage das zu Jahan. Wir werden eine meiner Seiten machen - eigentlich werden wir meine Seite hochlaufen und dasselbe tun.

Wie lange ist es auf der viszeralen Ischämie? 15 Minuten. Danke. Ja, schneiden Sie es - schneiden Sie nicht das andere. Leerer Treiber bitte. Saugen Sie dort rein. Setzen Sie das Versprechen darauf. Geben Sie mir den anderen Stich, damit wir dieses Versprechen auch durchbringen können. Der erste Läufer. Gib mir dieses. Ziehen Sie diesen auf Spannung hoch. Schneiden Sie bitte quadratisch. Nehmen Sie das - natürlich zu viele. Nimm dieses. Gib mir das. Leerer Treiber - rechte Hand. Nimm das. Beschlagen Sie das. Gib mir den anderen. Ziehen Sie es bitte schön und gemütlich hoch. Motoren noch gut? Nimm den anderen aus, um ihn zu beschlagen. Halten Sie das auf Spannung. Ich werde mir selbst folgen. Ich will ein Pfand, Bruce. Ja, mach weiter und leg es drauf.

K - viszerale Schicht - viszerales Segment wird sich hier in einer Sekunde öffnen. Lassen Sie Ihre Pumpe fallen - die Pumpe fließt herunter, aber schalten Sie sie nicht aus. Ich werde hier ein wenig rückwärts spülen. Okay. Okay, sichern Sie sich. Lass uns haben - ihr habt das Versprechen schon an? Guter Mann. Lass los. Schneiden, spritzen bitte. Okay, wir werden jetzt die distale Klemme abnehmen. Wir werden gah - drehen Sie den Pumpendurchfluss hier in einer Sekunde auf 500, okay? Und Sie haben vielleicht - wenn Sie einen Druck auf das Transplantat brauchen, weil das Viszeral und die Beine zurückkommen, lassen Sie es mich wissen, obwohl die Beine in Ordnung waren, also ist es nur eine Eingeweide. Schneiden. Nimm das. Okay, drehen Sie Ihre Pumpe bitte auf 500 herunter. K - Beine sind offen. Die rechte Nieren ist offen und SMA hat gerade geöffnet. Es ist also alles offen.

Wie lange war die Klemmzeit? 20 Minuten? Ja, er hatte gleichzeitig eine rechte renale SMA und Zöliakie-Ischämie. Wie geht es uns in Bezug auf die distale Perfusion? Gut. Lassen Sie uns bitte einen Motor laufen lassen. Weißt du was? Wärmen Sie ihn ein wenig auf und dann - denn ich bin bereit, die Kanülen tatsächlich herauszunehmen. Vielen Dank. Also distale Perfusion - ich will mehr als 60 mil - Mittelwert von 65 zu jeder Zeit, aber ich möchte ihren Blutdruck wie systolisch etwa 120 postop, okay - Minimum. Lass uns - ich werde ein paar Seprafilm auf dem Feld Jungs wollen. Lasst uns noch eine trockene Runde drehen. Okay, lass uns ein paar Thrombeanies haben, wenn es dir nichts ausmacht. 

<h4>KAPITEL 2</h4>

Lass uns noch einen haben. Machen wir uns bereit, hier zu dekannulieren. Brauchen Sie hier mehr Volumen? Nein. Lasst uns alle Bovie und den Zellretter hier oben holen, ohne sie diesmal zu verlieren. Bitte schön. Drehen Sie sich zu mir. Ich werde einfach tun - sollten wir das Venöse herausnehmen und durchpumpen, oder sind Sie - wollen Sie nichts von diesem Blut? Sollten wir es auf das Feld werfen und Ihnen dann einen Zellsparer geben? Tun Sie das? Okay.

Ich bin - lass es jetzt einfach für 500 laufen. Lass mich - was? Ja, machen wir uns darüber keine Sorgen, bis ich schließe. Es tut mir leid, aber - ich weiß, dass ich danach gefragt habe. Danke, dass du es so schnell bekommen hast. Normalerweise hat es nie jemand. Jetzt lasst uns das hier lockern. Lass uns das bekommen - du kannst - du kannst das loslassen. Es geht nirgendwo hin. Lasst uns das öffnen und diese Linie hier rausholen. Lasst uns bitte eine Duval-Lungenklemme haben. Nun, wer auch immer die Klemme hält, das wirst du sein - du wirst sie unter Spannung ziehen, wenn wir sie herausnehmen, aber dann, wenn ich anfange, sie festzubinden, wirst du sie loslassen, damit ich die Vene nicht reiße, okay? Okay, Jahan, stattdessen - ja, bitte. Spreizen Sie Ihre Hände und - okay. Nimm das. Tun Sie nichts. Noch nicht. Noch nicht.

Leute, macht euch bereit, hier in einer Sekunde den Atem anzuhalten. Lassen Sie uns eine Leitungsklemme haben. Setzen Sie die Leitungsklemme hierher. Ich kann hier hart durchgreifen. Okay, wir haben es verstanden. Nur zu. Nur zu. Halten Sie Ihre Pumpe. Klemme - den ganzen Weg über. Klick, klick, klick. Auf geht es. Sean, zieh die Kanüle, wenn ich sage. Mach weiter - schiebe es heraus. Atmen Sie durch. Schere.

Sie wollen also nicht die Lautstärke? Ja, richtig? Okay. Oder können Sie es jetzt nehmen? Schneiden. K - Drehen Sie den Tisch zu mir. Auf Tischhöhe herunterfallen. Okay, lass uns bitte einen abgewinkelten Gerbode und einen Pickup haben. Lassen Sie uns einen abgewinkelten Hydrogrip haben. K - legen Sie die Venenkanüle in den warmen Eimer Kochsalzlösung. Geben Sie mir hier die arterielle Kanüle. Wo befindet sich die arterielle Kanüle? Okay, lass uns den Zellsparer haben. Setzen Sie das dort hinein. Halten Sie es auf der Unterseite. Gehen Sie voran und - ja, nehmen Sie die Klemme ab. Nimm das bitte, Bruce - mit dem Cell Saver hier drin. Genau dort unten. Okay, ich habe meine Klemme auch hier geöffnet. Mach weiter und pumpe langsam ins Feld. Ja, nur zu. Ja, legen Sie den Zellenschoner hier ab. Sie können - das ist gut. Ja, mach weiter. Nun, wenn wir sehen - wenn wir sehen, dass das Zeug klar wird, geben wir Ihnen Ihre Linien. Lassen Sie uns eine Leinenklemme für mich und Jahan zurückgeben. Wir sind fast ganz unten - wir haben ungefähr 400 ccm. Okay, lassen Sie uns ein bisschen mehr geben. Okay, das sieht gut aus. Klemme, Klemme.

<h4>KAPITEL 3</h4>

Okay, jeder bewegt sich so, damit wir ihm seine Leinenklemmen zurückgeben oder seine Leinen zurückgeben können. Okay, ihr wollt das schließen - das auf? Jahan, du machst es zu. Weißt du, wie man es richtig macht? 

Okay. Lass uns haben - lass uns unsere Retraktoren zurückhaben, und wir werden hier einen kleinen Seitenbeißer anlegen und diese Zöliakiearterie einsetzen. Danke. Haben Sie dieses 8-Millimeter-Dacron-Transplantat? Wir machen es hier - etwas über die richtige Linie und nur - K. Kann ich Schnidt haben? Gib ihm eine 11 Klinge. Lassen Sie uns eine seitlich beißende Satinsky-Klemme haben. Ich hoffe nicht. Lassen Sie uns eine Schiffsschleife und einen Schnappschuss machen. Wie - kann man einen Motor betreiben? Es füllt sich wieder. Sehen Sie, wie es sich füllt? In Ordnung, drücken Sie es, und es füllt sich. Okay, lassen Sie es uns auf Spannung setzen. Gib mir eine 11 Klinge. Zange. Lass uns diesen Schnitt sehen - Brett. Wir werden bitte ein 4:0 machen. K - lass uns vier weiße Handtücher haben. Geben Sie ein - geben Sie Sean ein 5-0, um loszulegen - nur um dies ein wenig zu öffnen. Bleibt - ist genau. Zwei 5-0s für Aufenthalte und dann mit dem 4-0 für die Anastomose. Ich nehme einen Beschlag. Vielen Dank. Und ein etwas längerer Fahrer. Sogar sie aus. Gut. Nur zu. Ganz oben auf dem Hecht. Etwas weniger. Mach weiter - rund um die drei. Setzen Sie ein - können wir bitte einen Beschlag haben? Bewegen Sie sich für eine Sekunde zurück. 

Haben Sie es zuerst proximal und distal gut gespült? Distal zuerst dann proximal? Gut. Ich nehme einen Beschlag. Entspannen Sie sich für eine Sekunde auf Ihrer Seite. Okay, Bounce. Beschlagen Sie diesen. Lass uns noch einen Stich zu mir machen - links. Beschlagen Sie diesen? Ja. Vielen Dank.
 
Werden wir mehr Heparin geben? Nein. Wir werden umkehren, sobald die Zöliakie geöffnet ist, okay? Ich mache 2-0 PDS und 3-0 PDS in der Leiste, Jungs. Kein Vicryl? Nein. Binden Sie das zusammen. Oh - wir haben einen Haken. Wenn Sie Ihren Akku aufladen müssen, ist jetzt ein guter Zeitpunkt. Okay, beschlagen. Leerer Fahrer zu Sean bitte. Nehmen - schneiden, spritzen Sie mir bitte. Machen Sie sich bereit, mit Ihrer anderen Seite zu nähen.

Haben wir jetzt viel von einer Laktatazidose nach dieser Klemme? Wahrscheinlich nicht - 21 Minuten. Wie sind die Coags und so? Okay. Was? Vielen Dank. Schere. Ja, das ist es, was ich sage. Schnappen Sie bitte. Kann ich eigentlich eine Hydrogrip-Klemme haben? Kann ich bitte noch einen Stich machen, Bruce? Linkshänder. Ein weiteres 4:0. Ich brauche diesen Satinsky zurück. Stitch zu mir bitte. Schneiden, spritzen. 

Ich musste hier teilweise umklemmen. Können Sie sicherstellen, dass die distale Perfusion oben bleibt, weil ich hier eine 50%ige Klemme an der Aorta habe? Schneiden Sie diesen. Das ist - nimm das. Schere. Bitte hören Sie auf, daran hochzuziehen. Es wird das Transplantat weiter reißen. Es hat jetzt 5000 Stiche drin. Saug all das Zeug raus. Kommen. Kann ich bitte eine Fro-Pinzette haben? Zange. Wie wäre es mit einem - ja, danke. Kann ich noch eines davon haben? Haben Sie jetzt die Nierenzange? Kann ich eine Potts-Schere haben? Lass uns einen weißen Schwamm haben. Ich hab es. Und einen Markierstift. Lasst uns bitte einen anderen Hydrogrip haben. Lass uns eine Schere haben. Lass uns einen 5-0 Prolene Stich zu mir haben. Du schnappst dir diese Ecke und ziehst sie - greifst diese Ecke. Ziehen Sie es so, ja. Nein. Na bitte. Loslassen. Saugen Sie hier an der Oberfläche, damit ich sehen kann, was was ist, sanft. Beschlagen Sie mich bitte. Beschlagen Sie genau hier. Spritzen Sie wirklich gut. Sie werden dieses Transplantat festhalten. Lassen Sie das einfach los - ich werde es scharf zurückhaken, damit wir diese Arterie nicht reißen. Also wirst du das so festhalten. Ich nehme diesen scharfen Haken. Lasst uns ein blaues Handtuch für die - unter die Klemme legen. Lass uns mir bitte noch einen Stich machen. Wir werden drei davon nehmen. Beschlagen. Schnappen Sie sich die schwarze Linie mit Ihrer Pinzette und drücken Sie das Transplantat nach unten, damit ich den Zeh festbinden kann. K - mach weiter und folge, Jahan. Ziehen Sie jetzt nicht hart - dies ist ein sehr empfindliches Gefäß. Loslassen. Wir werden hier ein paar mehr Nähte mit Pfandverträgen haben wollen. Runde Griffzange zu mir.

K - gib ihr Protamin und fang bitte an, sie umzukehren. Okay, lasst uns sie tanken, denn das ist nicht akzeptabel - dieser Druck. Lassen Sie bitte einen Motor laufen. Okay. K - wir haben die meisten Blutungen hier gestoppt. Viel FFP und Blutplättchen jetzt, Leute, okay? Lass uns - können wir eine warme Bewässerung im Raum haben? Nehmen wir das, Jungs. Können Sie den Tisch von mir weg drehen? Lasst uns etwas mehr warme Bewässerung haben. Drehen Sie sich noch etwas von mir weg. K - jetzt viel Protamin, Koags und Blutplättchen, Jungs. Letzte Chance, die Anastomose zu betrachten.

<h4>KAPITEL 4</h4>

In Ordnung, wir sehen Gerinnsel auf dem Feld, also danke. K - lasst uns Bonnie's und eine 2-0 Seide haben. Mal sehen, wird das das Transplantat verengen? Versuch es. Schließen Sie es dann nicht vollständig. Ja, das ist gut. Das ist in Ordnung. Wir werden es hier schließen. Es gibt einen guten hier und einen unter Seans linker Hand. Hatte sie ein PET-CT? Saug hier auf, damit es nicht über meine Beine tropft. 68-69-70-71-72. Lasst uns bitte noch einen langen Seidenläufer haben. Beschlagen Sie dies oder schnappen Sie es. Ja, kleiner Clip bitte, Laura. Kann ich ein Bonnie's haben?

Woher kommt all das Blut? Ich brauche eine - Nachlässigkeit, Jungs. Etwas mehr Bewässerung hier. Und die Coags sind okay, oder wartest du auf die? Kannst du bitte auch etwas mehr FFP bekommen? Vielen Dank. Weit und weg - weit genug weg von Gans dort. Das ist gut. Okay, nehmen wir das. Ich nehme noch einen dieser schweren Vicryl-Läufer für den Aneurysmasack. Jetzt sollte es hier oben als Chip trocken sein, und das ist es auch. Entspannen Sie sich bitte für eine Sekunde. Hier ist viel Mediastinum geöffnet. Kann ich die Bonnie's bitte zurückhaben? Wenn jemand das später noch einmal erforschen muss, denken Sie daran, dass ich diesen Stich dort platziert habe. Schnappen Sie sich dies mit einer Bonnie und ziehen Sie es um, damit es nicht herausreißt. Ich werde versuchen, es festzubinden.

Hier oben wird noch viel geschnalzt. In Ordnung, mach weiter - arbeite an den Koags und Blutplättchen und so, Leute. Es gibt immer noch eine Menge roher Oberfläche, die jetzt nur noch sickert. Bonnie's - danke. ja. Vor allem in der Nähe des Halses. Lassen Sie uns diesen hochlaufen. Mal sehen, kann ich einen Vicryl-Stich haben? Sie können damit aufhören - wir sind fertig. Vielen Dank.

Wie hoch ist der Blutdruck? 120er? Das ist perfekt. Nein, 120 ist in Ordnung. Machen Sie wie 120 bis 140 - nicht überschießen, aber...

Okay, lass uns das tun, und lass uns das einfach ein wenig schließen, um eine kleine Tamponade zu bekommen. Du hast diesen Vicrylstich und noch eine Thrombeanie für mich? Okay, ich nehme diesen Vicryl-Stich als nächstes. Schneiden Sie das. Folge mit deiner anderen Hand für mich. Loslassen. Entspannen Sie sich mit dem Zug an Ihrer rechten Hand, während Sie hochziehen. Erleichtern Sie den Zug. Okay. Ich meine, es wird - es wird schön tamponaden, wenn wir es schließen können. Das wird gut genug sein. Binden Sie es zusammen. Ziehen Sie es hoch. Bitte schön. Lassen Sie uns das abnehmen. Eigentlich nehmen wir es einfach ab - ja, mach weiter. Lass uns einen schweren Seidenstich für mich haben. Wir werden uns diesen Flügel in der zweiten ansehen. Lass uns ein Bonnie's haben. Gib uns Kopf hoch in Berg. Das ist gut. Zu viel. Schneiden Sie dies bitte. Schneiden. 

Lassen Sie uns diesen Puls in der Zöliakiearterie überprüfen. Sie haben einen Doppler an? Du nimmst es aus - weniger - Kopf nach unten, hoch in Berg und gibst mir bitte eine kleine Drehung zu mir? Du willst, dass sie abgesetzt wird? Ja, nur etwas flacher - in die andere Richtung. Okay, lasst uns diesen schweren Ethibond-Läufer haben. Lassen Sie uns ein wenig Kopf nach unten gehen und die Tischhöhe ganz senken, wenn Sie können. Lasst uns diesen Ethibond-Läufer haben. Halten Sie Milz und Niere einfach sanft darüber. Ich nehme diesen Ethibond - Bonnies. Schneiden. Nehmen Sie das. Fahrer. Ja. Ja. Jahan, kannst du diese ausschneiden?

Es hat den zentralen Trend bewahrt, aber tut das - und der phrenische Nerv, aber bewahrt das wirklich die Funktion? Wer weiß. Lass mich mich fesseln. Okay. Don't p - stochern Sie kein Stinktier. Kocher bitte. Absaugung. Füße runter in Berg. Das ist gut, genau dort. Holen Sie Ihre Finger tiefer hinein. Halten Sie dies für eine Sekunde. Zieh dich hoch. Lass uns einen Kocher für mich haben. K - Jahan, du hältst das. Yep, pop through. Nah dran. Ja, das ist gut. Strecken Sie die Taschentücher nicht, um Ihre Nadel hinein zu bekommen. Bewegen Sie Ihre Nadel, um Ihre Taschentücher zu erhalten. Dieser soll hier unten sein, also musst du mehr machen. Dieser hat es dorthin gebracht. Sehen Sie, wie viel Sie reisen - dieser muss hier gemacht werden. Es ist eine kleinere Reise dorthin - größere Reise auf dieser Seite. Schere. Ihr fängt an, eine kleine Pause vom Tisch zu machen. Wir machen das zuerst und schließen es dann. Achten Sie auf Ihre Finger. Bitte schön. Jetzt muss dieser Rahmen den ganzen Weg dorthin gehen. Es sind also viel kleinere Häppchen, viel größere Reisen. Okay. Ich nehme eine - mach weiter. Du folgst dir selbst. Ich folge dir nicht mehr. Ich bin - lass uns einen Kocher zu mir haben. Lassen Sie uns ein Messer bei 2 positionieren. Okay, Messer. K - jetzt einfach für den zweiten. Du musst dir das bis dahin ausdenken, okay? Können Sie uns in Berg einen kleinen Kopf geben? Okay. Holen Sie sich einen weiteren Stich bitte einen anderen über - binden Sie es einfach - binden Sie dies. ja - nein - ein weiterer Ethibond - langjähriger Ethibond. Guter Biss. Stecken Sie nicht das Herz. Jetzt werden wir es nicht hochziehen; Wir werden es einfach weiterführen. Ah - ich habe es herausgezogen, tut mir leid. Drehen Sie sich zu mir. Können wir noch gehen oder nicht? Mach weiter so, Raf. Jahan, nimm eine Pinzette und eine Schere und schneide das aus - dieser Markerstich aus.

Nur der Rand jetzt. Das und das - lasst uns bitte diesen schweren Vicryl-Läufer haben. Schere. Bonnie's. Und dann folgen Sie hier. Bitte schön. Lasst uns den Rechen zurückhaben. Ein weiterer dieser schweren Vicryls. Du schließt sie genauso schön, wie du sie geöffnet hast, und alles klappt gut.

Massachusetts General Hospital

Thoracoabdominale Aortenaneurysma Reparatur - Teil 2

0109b Updated chaptering IAN

0109 Patel Thoracoabdominal Aneurysm Repair

Thorakoabdominale Aortenaneurysmen (TAAAs) sind in der Regel asymptomatisch und werden zufällig auf der Thoraxbildgebung entdeckt. Wenn sie symptomatisch werden, manifestieren sich diese Aneurysmen als Bauchschmerzen im Zusammenhang mit Ischämie der Aortenäste. Wenn sie identifiziert werden, ist das...

Thoracoabdominale Aortenaneurysma Reparatur - Teil 2 | Journal of Medical Insight

DOI
Publication Date	N/A
Article ID	109B
Production ID	0109.2
Volume	N/A
Issue	109B
https://doi.org/10.24296/jomi/109B

Procedure Outline

1. Distale absteigende Aorta Anastomose

2. Atrio-Femoral-Bypass-Entfernung

3. Rekonstruktion der Zöliakiearterie

4. Schließung