흉복부 대동맥류 수리 - 파트 1

챕터 1

안녕하세요, 저는 비렌드라 파텔입니다. 저는 여기 매사추세츠 종합 병원의 혈관 외과 의사 중 한 명입니다. 오늘 우리는 환자의 비디오 인 제 1 형 흉복부 대동맥류 수리를 보여 드리겠습니다. 이것은 이 환자의 동맥류에 대한 사탕 지팡이 보기의 CT 스캔입니다. 대동맥류는 왼쪽 쇄골 하 동맥의 기원을 넘어 시작하여 하행 흉부 대동맥 전체에 걸쳐 확장되어 내장 세그먼트 수준에서 끝나는 것을 볼 수 있습니다. 우리의 계획은 전체 흉부 흉복부와 근위 하부 복부 대동맥을 노출시키는 것입니다. 그런 다음 모든 내장 혈관을 제어합니다. 우리는 환자를 좌심방 대퇴 우회술에 넣어 왼쪽 심장에서 심장 혈액을 채취하고하지와 척수를 관류하면서 재건을 수행합니다. 우리는 여기서 근위 문합으로 시작하여이 부위 어딘가에서 근위부 원위 문합을 마칠 것입니다. 필요한 경우 체강 동맥과 왼쪽 신장 동맥을 재건하도록 선택할 수 있습니다. 재건이 완료되면 캐뉼러를 제거하고 perf - 주변부가 자체적으로 관류되도록 허용 한 다음 복부 폐쇄를 수행합니다.

챕터 2

1에서 3까지의 흉복부 대동맥류에 대해 우리는 환자를 오른쪽 측면 욕창 위치에 준비합니다. 우리는 엉덩이가 약 45도 뒤로 떨어지도록 하여 가슴과 복부에 노출되도록 합니다. 환자는 팔이 앞으로 테이프로 고정되도록 배치됩니다. 척추 배수 및 모터 유발 전위 라인이 여기 저기에 있습니다. 그래. 좋아, 너희들은 준비 할 수있다.

챕터 3

그래서 우리 - 우리 동료는 - 의사 영어 - 외과 절개를 표시하고 있습니다. 그는 견갑골의 끝을 식별하고 척추와 견갑골의 내측 경계 사이의 중간 지점을 찾고 있습니다. 따라서 절개는 목의 기저부에서 견갑골 끝 아래에 표시한 다음 갈비뼈와 앞쪽으로 평행하게 뻗은 다음 배꼽 아래의 복부로 내려갑니다. 그래서 그는 그 표시를 흉부를 가로 질러 환자의 앞쪽으로 확장 할 것입니다.

시작하겠습니다. 다른 헤드라이트를 여기서 가져갈게요, 여러분. 당신은 복벽에 올라 타서 근막에 들어 가지 않을 것입니다. 우리는 이제 피부를 열고 등과 복부의 피하 지방에 들어갑니다. 우리는 우리가 만든 모든 블리더를 건조시켜 헤파린을 투여 할 때 혈액 손실을 최소화합니다. 이것이 여기 승모근입니다. latissimus dorsi는 여기 있습니다 - 뒤쪽의 가슴 근육. 당신은 근막으로 바로 가서 기다릴 것입니다, Sean. 이미 거기에 있다면 이쪽의 갈퀴를 도와주세요. 이것은 지금 분열되고 있는 라티시무스 도르시입니다. 그것이 라티시무스 도르시의 종말이었다. 나중에 재구성하는 데 도움이 될 수 있도록 그 아래에 플랩을 만들 것입니다. 그래. 이것이 지금 함정입니다, 그래서 우리는 승모근을 나눌 것입니다. 그리고 나는 그것을 레이어로 분해하고 레이어로 다시 조립합니다. 그래서 나는 함정과 마름모꼴을 하나의 큰 층으로 함께 사용하지 않습니다. 다시 조립하기가 더 쉽기 때문에 별도로 가져 가지만 어떤 사람들은 단일 층으로 가져 와서 그런 식으로 다시 봉합합니다. 이들은 마름모꼴입니다.

세라투스에 대한 마케팅 스티치를 갖자. 이것은 전방의 세라 투스입니다. 뒤쪽 테두리는 나중에 수리를 정렬하는 데 도움이 되도록 표시되어 있습니다. serratus의 분할은 갈비뼈가가는 곳과 평행하게 앞쪽으로 진행됩니다. 견갑골이 흔들리는 것을 방지하기 위해 갈비뼈에 유착과 섬유증이 생기기 시작하는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 보통, 당신이 여기에서 느낄 수있는 첫 번째 갈비뼈는 두 번째 갈비뼈입니다 - 그것은 실제로 첫 번째 갈비뼈가 아닙니다. 그녀는 키가 작다. 그녀의 serratus는 잘 붙어 있기 때문에 나는 그것을 방해하고 싶지 않습니다. 당신이 지금 여기에서 느낀다면 - serratus의 유착 사이, 바로 거기 - 첫 번째 갈비뼈가 있습니다. 평평한 첫 번째 갈비뼈입니다. 그래서 그것은 하나, 둘, 셋, 넷, 다섯입니다 - 계산하고 확인하십시오. 나에게 드베이키. 자, 이제 다섯 번째 갈비뼈를 표시하겠습니다. 그것이 우리의 진입점이 될 것입니다. 나는 단지 우리가 모두 다시 떨어지게하기 전에 거기에서 물건을 말리고 싶습니다.

좋아, 지금 견인기를 가지고 나와. 우리는 갈퀴로 돌아가서 이 사용자 지정 여백을 노출할 것입니다. 여기와 여기. 사실, 우리는 여섯 번째 갈비뼈의 꼭대기를 넘어가고 있지 않습니까? 그것은 - 그것은 네 번째 공간이 될 것입니다. 예. 그래서 나는 당신이 볼 수 있도록 갈비뼈를 노출시킬 것이고, 우리는 여기서 건너 올 것입니다. 그래서 우리는 여기서 늑간근을 천천히 나누고 있습니다. 그래서 나의 초기 실수는 다섯 번째 갈비뼈를 동원하려고했습니다. 우리가 가슴에 들어가는 6 개의 갈비뼈 아래에 있습니다.

나에게 큰 켈리를 갖자. 이걸 먼저 가져 가라, 션. 이제 늑골 가장자리 아래로 오십시오. 좀 더 회전하십시오. 횡격막이 여기에 부착되어 있고, 우리는 그것을 제거 할 수 있도록 뼈의 뒤쪽 가장자리를 따라 태울 것입니다. 잘 했어요. 좋아, 그것으로 충분해. 큰 켈리와 집 무거운 스트레이트 가위를 갖자. 좋아요-가깝습니다. 닫기 - 가위질하지 마십시오 - 그냥 닫습니다. 팁이 어디 있는지 지켜보십시오 - 낮은 팁이 제발. 잘 했어요. 잘 했어요.

당신은 여기서 들어 올릴 것입니다. 당신은 아래에 블리더가 있는지 볼 것이고, 당신은 그들을 잡아서 죽일 것입니다. 거기에서 손을 꺼내십시오 - 당신은 필요하지 않습니다 - 나는 당신이 그것을 필요로한다고 생각합니다. 어쩌면 거기에 갈퀴가 좋을 것입니다. 좋아, 당신은 여기서 갈비뼈를 들어 올릴 것입니다. 나는 여기 밑으로 와서 이 심낭 주위 지방의 일부를 동원할 것입니다. 나는 그 DeBakey를 가져갈 것이다. 손가락을 여기로 다시 움직여 그 방향으로 들어 올리십시오. 잘 했어요. 지금 픽업하겠습니다. 이걸 치워, 브루스. 이제 우리의 횡격막 신경은 어디에 있습니까? 잠깐만요. 바로 거기에, 나는 내기. 괜찮아. 나에게 마킹 스티치를 갖자. 여기에 횡격막 신경이 없는지 확인합시다.

자, 이렇게 하면 GI 스테이플러가 지금 어디로 가야 하는지 알 수 있습니다. 좋아, Sean에게 GIA 스테이플러를 갖자. 당신은 이것을 이런 식으로 전달할 것입니다. 여기서 중앙 다이어프램에서 멀리 떨어져 있어야 합니다. 바로 거기 - 닫습니다. 삭감. 그리고 내려오기 시작할 때 각도를 바꾸지 마십시오. 내 블루스 파이어를 가져와. 바늘 뒤 - 또 다른 스티치. Jahan, 오래 보관하지 마십시오 - 마지막에 잘라서 손잡이로 사용할 수 있습니다. 기분이 나아지나요? 예. 감사합니다.

픽업을 하고 Sean이 Bovie를 가져갈 수 있도록 하겠습니다. 우리는 이러한 폐 유착 중 일부를 취할 것입니다. 우리는 횡격막을 나눌 때 횡격막의 근육 부분에서 계속 노력할 것입니다. 그래서 보비 폐의 유착. 드베이키, 브루스, 제발. 계속 심장을 누르지 마십시오. 우리는 심장을 밀고 있습니다, 알았죠? 좋아, 그것으로 충분할 것이다. 또 다른 GIA 줄기-스테이플러 화재를 가져 가자. 이제 그 중 하나가 너무 중심적입니다. 나는 당신이 그렇게 나오기를 바랍니다. 큰 방광을 갖자. 내가 나누려고하는 것들을 집어 들고. 대동맥이 있습니다. 그 블리더를 거기에서 말리십시오. 하부 폐정맥이 올라오고 있습니다. 충분해요. 듀발 폐 클램프가 있습니까? 직각 뒤로. 열어보세요. 그것을 집어 들고 죽여라.

이제 우리는 여기 가슴에 노출이 있습니다. 우리는 여전히 동맥류에 붙어있는 폐를 더 동원해야합니다. 예, 왼쪽 폐가 좋아 보입니다. 감사합니다.

챕터 4

이제 이것을 열었으므로 조금 더 철회해 보겠습니다. 직각 뒤로 부탁 드립니다. 당겨, 션. 지금 건너고 있는 그 가지를 숯. 바로 여기에서 점수를 매기십시오. 계속 하세요. 신경 끄시고. 다이어프램을 태우지 마십시오 - 여기 섬유질이 있습니다. 바로 아래에 내 손가락 가장자리가 보입니다. 감사합니다.

신장은 지금 올라 왔습니다. 직각. 테이블을 다시 내 쪽으로 돌려라. 숯 주세요. 엔도-GIA 스테이플러를 갖춰 주자. 스티치를 갖자. 또 다른 화재. 또 다른 스티치. 테이블을 좀 더 회전시켜 주시겠습니까? 그것을 꺼내십시오. 네.

우리의 하부 폐 인대와 정맥이 있습니다. 우리는 하부 폐 인대를 나누었습니다. 슈니트 제발. 여기에서 선택하십시오. 직각. 그녀는 보비를 가져갈 것입니다. 이 라인을 내 방식에서 벗어나십시오. 철사. 손바닥을 갖자. 나는 또 다른 듀발 폐 클램프를 가질 것입니다. 여기 아래에서이 물건을 잡아 - 내가 조금 더 동원 될 수 있는지 보자. 곧 심낭으로 들어가기 시작할 것입니다.

좋아요, 심낭이 있습니다. 그래서 내가 조쉬와 함께 이것을 했을 때, 그는 심낭에 들어가라고 말하곤 했습니다. 문제는 바늘을 정맥에 넣고 심낭에 꽂을 때 실제로 정맥을 얻지 못하기 때문에 캐뉼러 지갑 끈을 바로 거기에 놓을 것입니다. 쇄골 하 (subclavian)가 바로 여기에 있으므로 근위 문합이 바로 여기에있을 것입니다. 이 갈비뼈를 슁글합시다. 나에게 픽업. 이제 가져 가라 - 당신은 갈비뼈의 위쪽 가장자리에 바로 Bovie를 끝까지 얻을 수 있습니다, 그렇죠? 그 갈비뼈의 위쪽 가장자리에 1cm에서 1 및 1/2 센티미터의 구멍을 얻으려면. 직각으로 하겠습니다. 나에게 보비. 그것이 오는 것을 보기 시작합니다 - 계속 오십시오.

그래. 늑간 혈관이 일반적으로 작동하는 곳에 내가 정리한 노치가 있음을 알 수 있습니다. 나를 향해 벗겨 내십시오. 뼈에 머물러 라. 뒷면의 물건을 떼어냅니다. 좋다. 가위를 갖자. 그리고 아래로 밀어서 자르고 센티미터 위로 밀어 잘라냅니다. 보비. Bovie와 뼈 왁스 또는 원하는 것을 넣을 수 있습니다. 천천히 나누십시오-통과하지 마십시오. 그 아래의 신장 동맥 인 깊은 원인을 가리 킵니다. 버즈. 여기 버즈 - 내가 열려있는 것. 뭘 하고 있는지 알겠어? 천천히 숯. 좋아, 하나 더. 여기 있어. 또 다른 스티치. 무거운 가위. 좋아, 자한을 윙윙 거리게 할 준비를해라. 버즈. 버즈. 버즈. 버즈. 버즈. 여기에 버즈. 나는 그것이 인감 - SMA - 내가 생각했던 것보다 훨씬 낮다고 생각합니다. 떠나는 체강으로 여기를 빨아. Celiac은 초기에 작은 가지가 나옵니다. 빨아, 빨아, 빨아. 빨다. 마른 스펀지와 픽업을 합시다. 좋아, 여기 빨아.

챕터 5

여기서 대동맥을 둘러 볼 수 있는지 봅시다. 먼저 클램프가 들어갈 것입니다 - 처음에는 클램프와 클램프를 순차적으로 할 것입니다. 그런 다음 클램프, 클램프-체강 제거-여기에서 베벨 원위 문합을 할 것입니다. 아마 체강 바로 아래에서 경사를 만들고 복강을 다시 이식 할 것입니다. 아니. 우리는 그렇게 낮게 갈 필요가 없습니다. 아니요. 여기에 염증이 많이 있습니다. 정말 붙어 있습니다. 그래서 우리는 붙어있었습니다. 우리는 그 늑간 중 하나를 부분적으로 잘라 냈습니다. 거기에 붙어있는 다른 쌍이 있었기 때문에 다른 쌍을 잘라서 이런 식으로 동원했습니다 - 둘 다 뒤에 서서 대동맥을 회전시킨 다음 수리 할 수있었습니다. 여기 있어. 하나 더 부탁드립니다. 그리고 기억하십시오 - 체강 동맥이 찢어지기 때문에 거칠지 마십시오. 그리고 여기. 네, 배를 북쪽으로 조금 옮기십시오. 빨다. 여기서 버즈를 줘, 자한. 당신은 - 당신은 당신의 - 이... 여기 빨아. 직각을 부탁드립니다. 서지셀을 받으시겠습니까? 꺾다. 선박 루프를 부탁드립니다. 거기에 밀어 넣어, 네. 다른 작품이 있습니까? 그리고 또 다른? 그리고 아직 거기에 있던 그 조각, 즉 여전히 붙어 있는 요추로 대동맥을 계속 더 굴리면 더 큰 외래 구멍을 만들고 있었기 때문에 그것을 방지하기 위해 멈추고 더 많이 동원했습니다. 여기에 발가락. 흡입. 메츠를 가질 수 있습니까?

나는 그 쪽을 할 것이다. 내 반대편을 잡으십시오 - 아래, 거기에. 그것이 우리가 본 첫 번째 지점입니다. 그것이 사라지면 우리는 더 많이 동원 할 수 있습니다. 이제 더 세게 당기지 말고 왼손으로 당기십시오. 그것을 당신을 향해 잡으십시오. 15 블레이드를 갖자. 가위를 갖자. 흡입하자. K - 묶어, 션. 나는 미세한 직각과 3-0 실크 넥타이가 필요합니다. 작은 클립. 작은 클립. 물건이 내려가는 것을 막으려 고 노력하고 있습니다. 메츠. 집게로 그런 식으로 동맥을 살짝 움직일 수 있습니까? 그것조차도 도움이 될 것입니다. 네. 그리고 거기에 빨판을 넣을 때를 말하십시오. 그 물건을 뒤에 잡으십시오. 바로 거기에 그 물건. 바느질하는 것이 훨씬 낫습니다. 나는 그것이 바느질하기에 훨씬 더 좋은 그릇처럼 보인다고 말했다. 무료인가요? 풀어 주세요. 좋아요, 그것으로 충분합니다. 이제 테이블을 다른 방향으로 회전합니다. 네. 나는 지금 반대편으로 갈거야.

챕터 6

어디 한번 봅시다. 하나, 두 개의 순차적 클램프 사이트 - 좋은 소리. 나에게 픽업과 슈니트. 보비에서 션으로. 스쿠피를 가지고 돌아 다니자. 손가락으로 주위를 둘러보십시오-손가락을 바로 통과 시키십시오. 그것을 느끼십시오 - 나는 모든 길을 우발적 인 것입니다. 알다시피, 그렇지 않으면 우리는 얻을 것입니다 - 다른 문자열을 갖자. 다른 문자열주세요. 잡아. 당겨. 드래그하십시오. 자신에게 먹이십시오. 흡입 부탁드립니다. 너희들은 테이블을 나에게서 좀 더 멀리 돌린다. 이제 1 초만 기다려라. 그냥 접어서 손을 대동맥과 평행하게 놓고 그냥 넣으십시오. 슈니트를 먹자. 나는 큰 - 보통 - 큰 직선 큰 못생긴 것을 원할 것입니다. 여기 위로 각진 것을 원할 것입니다 - 아마도 여기 아래를 위해 각진 것을 원할 것입니다. 다른 문자열을 갖자. 이제 우리는 여기에서 기관지 가지를 찾아야합니다. 스쿠피를 돌자. 버즈 오른손. 버즈. 버즈.

내가 여기서 자른 곳을 보고 싶어, Sean, '여기 있는 유일한 다른 구조물이기 때문에 거기에 찌르고 싶지 않습니다. 폐동맥의 끝이 있습니다. 여기 빨아. 여기 인대가 있습니다. 이제 여기 집게로 잡고 이것을 들어 올릴 수 있다면 구조가 아래에 있는 위치를 볼 수 있고 다른 사람이 보비를 할 수 있습니다. 어때요? 종격동에있는이 모든 림프. 재발 성 후두 신경이 그런 식으로 되돌아가는 것을 볼 수 있습니다. 폐동맥은 그쪽에있을 것입니다. 시저. 닫힌 집게만으로 검증 된 신경을 이와 같이 방해가되지 않도록 이동하십시오. 버즈 부탁드립니다. 이거 가져가세요. 한 손으로 이것을 위로 당깁니다.

그것은 내가 어떻게 든 묶고있는 폐 인대입니다. 부탁해요. 집게. 당신은 부드럽게 거기에 붙잡을 것입니다. 우리는 - 나는 여기 구조의 위와 두부 부분에 대해 작업할 것입니다. 쇄골 하 동맥이 있습니다. 쇄골수가 있습니다. 그것을 집어 들고 내밀어라. 감사합니다. 아치에 마른 스폰지를 놓고 손가락으로 부드럽게 끕니다. 좋아, 이걸 잡아.

서브클라비안이 바로 거기에 있습니다. 그래서 이것은 내가 클램프가 완전히 보여지는 곳이며 우리의 문합은 바로 여기에 있어야 할 것입니다. 자한, 여기 대동맥을 부드럽게 잡아당깁니다. 당신은 당신의 손에 아치를 가지고 있습니다. 좋아, 이제 느껴 보자 - 조금 더 느슨해졌다. 우리는 우리의 미주 - 우리의 재발 성 후두 - 후두가 달리고 있습니다 - 우리가 아무것도 자르지 않았기 때문에 여기에서 다시 달릴 것입니다. 인대가 있습니다. 우리의 프레닉이 있습니다. 그래. 좋아, 나를 위해 라 - 듀발 폐 클램프를 갖자. 여기서 잡아. 마른 무릎을 꿇자. 나에게 픽업. 거기에 또 다른 지점이 올라오고 있습니다. 그리고 먼저 마른 스폰지를 가질 수 있습니까? 그리고 당신은 그것을 그렇게 유지할 것입니다. 완벽해요. 제발 움직이지 마세요. 너무 세게 당기면 여기에서 일이 찢어지고 있습니다. 그래. 그 스티치를 갖자. 여기에 pledget을 통해 이것을 넣어 봅시다.

손가락을 조금 더 밀어 넣을 수 있습니까, 션? 바늘이 심장에 달라 붙는 것을 볼 수 있습니다. 손가락을 아래로 내리고 이 정맥이 너무 작기 때문에 도움을 줄 수 있다면 좋을 것입니다. 나는 여기서 정말 넓은 물기를 얻을 필요가있다. 이렇게 잡아. 나는 그것을 여기에 걸겠다. 당신은 그것을 먹일 것이고, 바늘이 있을 때 - 내가 얻을 때 - 내가 이 가닥을 파란색 물건의 내 쪽에 놓았을 때, 당신은 바늘을 잡을 것입니다. 그래서 그렇게 해달라고 요청했습니다. 이제 당신은 먹일 것입니다 - 나를 먹이고, 먹이를주고, 먹이를주고, 먹이를주십시오 - 손가락 바로 옆에있는 바늘을 자르십시오. 스냅 해주세요. K - 지금은 듀발 폐 클램프를 벗으십시오. 보비 이거 꺼져. 여기 버즈. 직각 뒤로. 이거에요. 흡입이 좋을 것입니다. 다른 하나를 가져 와서 pledget을 통해 넣어주세요. 좋아, 거기서 멈추자. 네.

5분이 지났을 때 알려주세요. 픽업을 해줘. 그 캐뉼러를 정말 빨리 갖자. 가위 - 이것을 자르십시오. 정맥을 갖자. 무거운 실크. 따라서 일반적으로 5 또는 10입니다. 5 맞죠? 예. K - T-Berg를 조금 먹자. 지금 Sean에게 라인 클램프를 주고 내가 말할 때 - 그래서 우리는 캐뉼러를 넣을 것입니다. 그럼 당신은 이것을 내려 놓을 것입니다 - 사실, 어쩌면 잠깐 동안 여기에 두십시오. 당신은 여기에 캐뉼라를 잡고 내가 그것에 내려 앉는 동안 아래로 미끄러지지 않도록하겠습니다, 알았지? 나는 이 두 가지를 함께 묶을 것이고, 그러면 당신은 그 내부 캐뉼라를 꺼낼 것입니다. 그리고 좌심방 혈액이 올라올 수 있도록 카테터를 아래로 유지합니다. 그런 다음 아래에 고정하고 아래로 가져옵니다. T-Berg를 조금 더 주실 수 있나요? 그리고 당신은 이것에 대해 긴장을 유지할 것이므로 내가 당신을 대적하여 여기로 밀어 넣을 수 있습니다. 그럼 이제 흡입합시다. 그리고 그 슈니츠는 다음입니다. 좋아, 숨을 참아주세요. 슈니트. 슈니트. 정 맥. 좋아, 잠깐 멈춰. 이걸 나에게 줘. 좋아, 왼손으로 여기 숀을 잡아. 내 생각에-여기, 라인 클램프를 줘. 지금 그 schnidt에 긴장 - 당신은 간다. 뒤로 밀어, 브루스. 이걸 당신과 함께 잡아 - 사실, 이걸 바로 여기서 잡을 수 있니, 브루스? 숨을 쉴 수 있습니다. 좋아, 무거운 실크 스티치를 갖자. 아니 그냥 넥타이, 죄송합니다. 잘 했어요. 누군가 가위를 준비했습니다. 네, 그건 당신을위한 것이 아닙니다. 나는 가위를 취할 것이다.

좋아, 션, 이제 놓아도 돼. 손을 바꾸십시오 - 손을 바꾸십시오 - 그래서 이것은 여기 - 바로 여기 - 이것을 여기에 쥐고, 이것은 이것을 여기에 붙잡습니다. 나는 다음에 asepto를 취할 것이고 그 다음에 세 번의 스냅을 취할 것이다. 먼저 가위. K-스티치를 갖자. 선박 루프와 스냅을 갖자. 이걸 오른손으로 가져가, 자한, 스냅 해주세요. 여기에 캐뉼라를 꿰맬 수 있도록 내 길을 비켜주세요. 여기 있어. 전선을 팽팽하게 잡고 당기지 마십시오. K - 이것을 와이어로 걸어 나가십시오. 나는 철사를 얻었다. 좋아요-가자. 당겨. 가자. 다음 확장기를 갖자. 조금 누르고 있습니다. 와이어를 밀어 넣습니다. 끌다. 걸어 내십시오. 다음 - 다음 단계 확장기를주세요. 걸어 내십시오. 다음에 캐뉼라를 갖자. 그냥 잡아. Jahan, 당신은 와이어를 잡을 것이고 Bruce, 당신은 빨간색과 흰색을 함께 잡을 것입니다. 좋아, 잠깐만 거기있어. 좋아, 라인 클램프를 갖자. 와이어가 나올 때 구멍 위에 엄지 손가락을 대게됩니다. 내 캐뉼러를 꺼내지 마십시오. 이제 딜-흰색 확장기를 꺼낼 것입니다.

이것이 튀어 나오나요, 아니면 갈 건가요? 좀 더 빨리 나와야 해, 얘들아. 풀어 주세요. 좋아, 제발 아셉토를 먹자. 여기서 도와주세요. 풀어 주세요. 그것은-나는 당신이 나를 도와주고 내 관점에서 그것을 얻기를 바랍니다. 나는 여기에 약간의 공기를 가지고있다. 주사기 좀 드릴까요? 좋아, 벗어. 여기에 물방울을 떨어 뜨릴 약간의 식염수를 갖도록합시다. 좋아, 당신의 라인이 열려 있습니다. 시간당 500에서 달리기 시작합니다. 헤파 - 항생제 실크 스폰지를 먹자. 여기에 반 시트를 가지고 나를 위해 스티치를 갖자. 먼저 넥타이를 매자. 이거 잡아. 평소처럼 직각으로 필요합니다.

좋아, 당신의 흐름은 좋은가요? 좋아, 우리는 약 70 평균의 원위 관류를 위해 쏠 것입니다. 나에게 무거운 가위를 갖자. 어서-그리고 스티치. 제발 떨어지게하십시오. 다른 손으로 나를 도와주세요. 당신은 - 당신은 내가 잡히는 것을 봅니다 - 놓아주세요. 이것들 중 하나를 더 갖자. 거기.

챕터 7

우리는 지금 내내 평평하게 누워있을 것입니다. 예. 라인 클램프가 당신에게 돌아 왔습니다, 브루스. 내 클램프를 보자. 내 로드를 할 수 있습니까 - 아이의 CT 스캔을 보고 혈전이 끝나는 곳을 알려주실 수 있습니까? 그것은-이 거품에 모든 것이 있다고 생각합니다.

그리고 여기서 1 초 긴장을 푸십시오 '왜냐하면 나는 조금 더 높은 곳에 있고 싶기 때문입니다. 거기까지 어떻게 흘러가, 라프? 클램프를 사용할 준비가 되셨습니까? 좋아, 몇 분만 기다려줘. 저기에. 나는 직선 하이드로가 필요하고, 그 다음에-예-당신은 이것을 연결하고 그렇게 할 것이므로 쇄골 하 동맥 근처에 클램프를 넣을 수 있습니다. 클램프가 보이나요? 그리고 그 흡입은 어디에 있습니까, 아니면 그 파편이 어디에 있습니까, 마이크? 나에게 픽업. 이것은 PA입니다-내버려 두십시오. 짜증 - 픽업을 할게요, B - 브루스. 좋아, 잠시 흐름을 줄이십시오. 좋아, 백업. 나는 intrareal에 클램프를 가질 수 있습니까 - 중간 하강 - 근위 하강 흉부. 여기에 근위가 있습니다. 빨다. K - 가위. 메츠 - 당신은 조금 뒤로 물러나야 합니다, Sean - 나는 여기서 느낄 수 없습니다. 그리고 우리는 - 여기를 빨아들일 것입니다. 뒤로 이동합니다. 그에게 빨판을 주려고 노력하십시오-당신을 도울 수 있습니다. 네 제발. 이 아오라타를 여기에서 가져와 주세요. 우리가 자르는 것을 볼 수 있도록 빨고 발가락을 당신 쪽으로 들어오십시오 - 거위가 아닌지 확인하십시오, 그렇죠?

실크 2-0 실크 스티치를 갖자. 이제 클램프. 이거 가지세요. 여기 좋습니다. 메츠를 먹자. 이 하부 대동맥을 잡아주세요. 좋아, 잠깐 쉬어. 그것은 당신이 션을 의미합니다. 좋아, 네 개의 흰색 수건을 갖자. 다른 것을 얻으십시오. 나는 당신이 여기 아래에 필요합니다, 그리고 지금 그것은 - 당신의 손가락 끝이 PA에 있습니다, 그래서 파고 들지 마십시오 - 그냥 평평합니다. 집게를 잡아라, 션. 당신은 당신의 것을 잡습니다 - Jahan의 이식편 측면. 감사합니다. K - 신을 신어 봅시다. 잠깐,이 3-0은 이것보다 더 긴 스티치로 나옵니까? 손에 집게, 션. 브루스, 나를 위해 이식편을 다시 잡아 줄 수 있니? 여기서 잡아. 나를 위해 긴장을 유지하십시오. 신발 주세요. 쇼드. 내가 당신을 따르기를 원하십니까? 예, 좋을 것입니다. K - 브루스, 그냥 찰칵 찍어주세요. 다른 DeBakey를 가져 오십시오. 날카로운 갈고리를 갖자. 그것으로 충분합니다-더 이상은 없습니다. 더 세게 당기지 마십시오. 좋아, 긴장감을 유지해. 이제 이런 식으로 끌어 올리지 마세요 '왜냐하면 우리는 'mosis'와 함께 그런 식으로 돌아 다녀야하기 때문입니다. K - 그래서 자한, 흡입을 내려 놓으십시오. 그것을 Shawn에게 주면 당신은 당신의 각도에서 따릅니다. 운전사. PA에서 바늘을 지켜 주셔서 감사합니다. 장력을 당깁니다. 션도 알잖아, 내가 제대로 방향을 잡을 수 있도록 그냥 놔두자. 그렇지 않으면 바로 거기에 큰 퍼커를 만들 것입니다. 좋아, 숀, 운전사. 당신은 그것을 긴장 상태로 유지합니다. 여기 있어. 내게 더 가까이 오너라. 긴장감을 느꼈다.

잠깐만요 - 따라갈게요. 손에 집게를 가져 오십시오. 한 입 먹어. 네. 그것을 가져 오십시오. 이제 당신의 다음 것은 그 길로 갈 것이고, 당신은 그것을 스스로 삐걱 거리게 될 것입니다. 그리고 당신은 그것을 잡지 않고 그것으로 좋은 깊은 물기를 얻습니다 - 이제 대동맥 위로 올라가는 대신 자신을 향해 크리치하십시오. 그래서 당신이 그것을 할 수 없다면, 그것을 놓아주고 다시 크리치하십시오. 예를 들어, 나는 이것이 봉합선이 클램프 근처에 있기를 원합니다 - 내가 말하려는 것입니다. 깊은. 잘 했어요. 이제 다시 가져 오십시오. 거기 - 멋지다. 깊은. 잘 했어요. 다시 크리치하면 모든 것이 확장되어 있기 때문입니다. 가능한 한 클램프에 가깝게 가져와야합니다. 깊은. 롤백할. 거기에 들어가십시오-좋습니다. 대동맥에 야유하지 마십시오. 이제 꺼내십시오-잡으십시오. 이제 방향을 정하여 밖으로 나오십시오. 내가 그것을 남겨두고 싶기 때문에이 물건을 붙이지 마십시오. 그리고 당신이 할 수 있다면, 좋습니다. 할 수 없다면 두 번째 물기로 돌아 오십시오. 당신은 잡아야합니다 - 예, 저는,하지만 바늘을 조금 더 뒤로 잡아야하므로 우리는 그렇게 고군분투하지 않습니다. 물론. 드라이브-바늘을 뒤로 굴리십시오-더 높이 운전하십시오. 예-예, 그렇습니다, 그리고 나는 당신이 등에 큰 바늘을 들고 끝까지 오기를 바랍니다. 잘 했어요. 이제 뒤집어서 꽂고 왼쪽 집게를 잡으십시오. 그리고 바늘을 잡고 손으로 다시 조정하십시오.

얘들 아, 몇 시야? 아니요, 교차 클램프 시간이 없기 때문에 어디에도 허혈이 없습니다. 나중에 내장 부분에 대한 허혈 시간을 알고 싶습니다.

바늘을 뒤로 운전하십시오. 그것을 운전하십시오. 이제 그냥 놔두고 바늘을 가져 오십시오. 집게를 놓아주세요. 바늘을 잡아. 그것을 펼친 다음 다시 크리치하여 여기에 도착하면 약간 빡빡해질 것이므로 존경심을 나타내는 법을 배우십시오. 여기 클램프 바로 옆에 있습니다. 당신은 크리치에 도착해야합니다 - 당신은 간다. 그게 당신이 필요로하는 전부입니다 - 당신은 필요하지 않습니다 ... 여기에 두 번 더 물린 것과 같습니다. 바로 건너편으로 운전하십시오.

쇄골 하 동맥을 볼 수 있고 우리 위의 손잡이 - 클램프 Jahan의 왼쪽에이 쇄골 하 동맥이 있습니다. 그것은 그것이 고정되지 않았다는 좋은 신호입니다. 그리고 당신은 좋은 긴 - 좋은 긴장감을 가지고 있습니다, Jahan, 그리고 그것은 바로 거기에 들어가고 있습니다 - 바로 건너편 - 오른쪽 - 예, 바로 건너편에 있습니까, 아니면 중간에 오나요? 차라리 바로 가고, 건너고 싶다면 그렇게 할 수도 있습니다. 알았어. 그것을 묶으십시오. 아셉토를 먹자. 폐동맥을보십시오. 그에게 상처를 줘, 물총. 삼각, 방아쇠, 방아쇠. 좋다. 시저. 이제 나에게 아셉토. 그래서 이것은 'mosis'를 테스트하는 좋은 방법입니다. ᆞ 흡입은 여기 부탁 드립니다. 좋아, 흰 수건을 조금 뒤로 옮기십시오. 쟈한, 손을 조금 뒤로 움직여. 여기에서 떨어지는 근위 클램프. 물론. 크레이포드 코워크를 합시다. 이거 가지세요. 약속 된 4-0 스티치가 필요합니다. 풀어 주세요. 잘라, 물총 제발, 브루스. 오른손을 분출하십시오. 시저. 좋아, 당신이 그렇게 할 때, 당신은 이 동맥 존중을 보여야 합니다. 크리치를 올바르게 만들기 위한 약간의 토크는 크리치보다 더 중요한 다른 곳에 구멍을 뚫는 것입니다. 크리치는 항상 두 가지로 할 수 있습니다.

지금 거기에는 다른 피가 흐르고 있습니다. 삭감. 여기 있어. 우리가 그것을 가질 수 있다면 또 다른 각진 하이드로 슬립 클램프를 갖도록합시다. 마른 무릎 패드를 갖자. 우리는 큰 못생긴 것이 없습니다. 나에게 큰 못생긴 픽업을 줘. 당신은 그 혈전을 가지고 있습니까? 혈전 - 그들을 갖자. 거기에서 말리십시오. 나는 피가 나는 것을보고 싶다. 무. 좋아, 좀 더 보자. 다시 마른 무릎을 꿇자.

챕터 8

이제 여기의 심장과 폐를 부드럽게 잡아 줍시다. 당신은 그 직선 하이드로 슬립 클램프를 가지고 있습니까? 당신의 흐름에 내려 오십시오. 솜털. 좋아, 백업. 모터를 다시 작동하십시오. 이제 우리는 중간 하행 흉부 대동맥을 고정했습니다. 이 클램프를 벗겠습니다. 우리는 이것을 윙윙 거리게 할 것입니다 - Bovie this open. 그리고 당신은 거기를 빨아들이고 블리더가 어디에 있는지 보여줄 것이고, 나는 그것들을 모두 묶을 것입니다. 나는 그 Bovie를 가져갈 것이고, 우리는 2-0을 취할 것입니다. 빨판을 거기에 넣고 엽니 다. 잘 했어요. 더 잡아, 션, 도와주세요. K-다음에 스티치를 갖자. 드베이키 부탁드립니다. 손에 가위가 있잖아, 자한. 내 길에서 집게를 옮기십시오. 그것은 나를 돕지 않습니다. 그래서 여기? 물론. 거위가 거기에 없는지 확인하십시오. 여기에서 잘라.

내가 이것을 묶을 때, 당신은 내가 묶어야 할 다음 블리더를 찾습니다. 이걸 잘라, 자한. 픽업 - 또 다른 스티치. 여기 거위는 어디 있니? 저기. 그래. 반대편에 붙이지 않도록 하세요, 자한. 잘 지냅니다. 뒤집어서 확인하십시오. 좋아-가자, 그리고 내 길에서 벗어나. 그리고 나서 우리는 다음 것을 찾을 것입니다. 드베이키. 픽업. 그래, 알아, 그래서 자한, 거위가 더 많아. 올리다. 나는 단지 작은 물기를 취할 것이다. 그것이 대동맥을 얻는 방법입니다. 삭감. 알겠어요. 새 오른쪽 장갑을 가져도 될까요? 다음은 어디 있지, 션? 여기 하나. 좋아, 픽업과 다른 스티치. 흡입하고 다음 것이 어디에 있는지 보여주세요. 그래서 이것 - 목표 - 순차 클램프 기술의 좋은 점은 혈액 손실을 최소화하고 여기에서 작은 세그먼트로 작업한다는 것입니다. 삭감. 하자 - 원위 관류는 무엇입니까? 여기 있어. 스티치. 픽업. 빨다. 여기 있어. 삭감. 빨아, 빨아, 빨아. 다음 것을 찾으십시오. 픽업. 잘라주세요, 브루스.

좋아, 펌프를 잠깐 꺼주세요. 네. 다시 올라가세요. 아니요, 우리는 여전히-우리는 단지 순차적으로 내려 가고 있습니다. 다른 모터를 확인하십시오. 보비를 갖자. 좋아요-여기를 잡고 꺼내십시오. 그리피스 - 줘 - 픽업을 줘. 사무실로 돌아갈 수 있습니다. Jahan 또는 당신 중 한 명에게 잠시 후에 이걸 벗을 수 있습니까? 계속 하세요. 그들은 좋은가요? 감사합니다.

제발 빨아 먹자. K-픽업과 스티치를 갖자. 예. 삭감. 스티치. 나에게 보여주고 계속 보여주십시오. 그녀를 위해 방을 조금 따뜻하게합시다. 그녀의 온도는 얼마입니까, 라프? 10-34. 괜찮아. 그게 바로 거기에 있습니까, 아니면 클램프에서 오는 것입니까? 삭감. 스티치를 갖자. 좋아, 션은 이제 반대편으로 갈거야. 시저. 사실, 중간 클립 주세요. 그리고 가위를 갖자. 당신은 여기에 쐐기를 박고 싶습니다. 크레이 - 크레이포드 코워크를 가질 수 있습니까?

이것은 내장 허혈 시간이 될 것입니다. 나에게 펜을 표시. 좋아, 켈리를 갖자. 켈리가 아니라 2-0 실크 스티치와 켈리가 죄송합니다. Raf, 우리 - BP의 장점은 무엇입니까? 여기 있어. 원위 관류가 좋은가요? 그래, 내가 줄게-나는 당신을 위해 여기 체강 동맥을 결찰 할 것입니다, 알았지? 미세한 직각.

챕터 9

그리고 불독 3 개를 먹자. K- 내장 허혈 시간에 대한 준비가 되셨습니까? 나온다. 체강 결찰이 있습니다. 누군가의 손에 가위를 빨리 가져 오십시오. K - 체강이 고정되어 있습니다. 스트레이트 불독을 갖자. 삭감. 이제 스트레이트 하이드로 슬립 클램프를 사용합시다. 흐름을 줄이십시오. 여기 빨아들여. 내가 뭘 클램핑하고 있는지 보여줘. 좋아, 제발 돌아가. 내장 세그먼트는 완전히 허혈성입니다. 다른 모터를 실행하십시오. 우리가 전에했던 것처럼 여기에 빨간 고무와 물건을 가지고 손에 흡입을 가져 갑시다. 그에게 그것을 가져 가십시오-그는 그렇게 할 수 있습니다. 손에 집게를 넣으십시오 '왜냐하면 우리는 이것을 열고 이것을 열어야 하기 때문입니다. 나는 그 2-0 실크 넥타이가 필요할 것이다. 준비된? 자 간다. 가위. 스티치 - 죄송합니다, 픽업 및 메츠. 서둘러. 여기 빨아들여 - 이 대동맥을 나눌 수 있도록 이쪽에 보여줘. 오른쪽 신장 동맥이 어디에 있는지 보여주세요. 바로 거기에 있습니다. 그래. 그 메츠를 가질 수 있습니까? 좋아, 무거운 직선 가위를 갖자. 나에게 픽업, 네-그리고 4 개의 흰색 수건. 사실, 우리가 그것을 시작하기 전에 2-0 실크를 갖자. 삭감. 예. 또 다른 스티치. 이 바늘이 몇 개 더 필요합니다, 브루스, 알았죠? 그리고 나서 우리는 쉬게 될 것입니다. 모터는 괜찮습니까?

이들은 중요한 늑간입니다. 모터는 원위 대동맥 관류에서 괜찮습니다. 그들은 간다. 당신이 그들에 대해 걱정한다면, 당신은 잘라낼 수 있습니다 - 가자 - 당신은 그들 안에 Pruitts를 넣을 수 있습니다. 프루이트가 좀 있니? 좋습니다. 당신이 나에게 반압력을 주면 도움이됩니다. 삭감. 당신의 - 거기에 흡입을 넣고 압력을 가하여 거기에 두십시오 - 그것을 탐포네이드하십시오. 잘라. 프루이트와 집게를 먹자. 흔들어. 이제 늑간골이 걱정된다면 그렇게 할 수 있습니다. 나는 정말로, 그러나 - 봐, 우리는 지금 그것을 거기에 남겨 둘 것이다. 아니, 그건 효과가 없었어 - 좋아, 스티치를 갖자. 원위 세그먼트가 걱정되는 경우 어떻게되는지 확인할 수 있습니다. 문제가 있으면 다시 이식 할 문제입니다. 모터를 작동하십시오.

원위 압력 녀석은 무엇입니까? 삭감. 클램프가 켜진 지 얼마나 되었습니까? 감사합니다. 다음으로 대동맥을 꿰매자. 먼저 가위. 알았어요. 그래.