थोराकोएब्डोमिनल महाधमनी एन्यूरिज्म मरम्मत - भाग 1

अध्याय 1

हाय, मैं वीरेन्द्र पटेल हूँ। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में संवहनी सर्जनों में से एक हूं। आज हम आपको एक मरीज का एक वीडियो दिखाने जा रहे हैं - एक टाइप 1 थोराकोएब्डोमिनल महाधमनी एन्यूरिज्म मरम्मत। यह इस रोगी के एन्यूरिज्म के कैंडी बेंत दृश्य में एक सीटी स्कैन है। आप देख सकते हैं कि महाधमनी एन्यूरिज्म बाएं सबक्लेवियन धमनी की उत्पत्ति से परे शुरू होता है और उसके पूरे अवरोही वक्षीय महाधमनी में फैलता है और उसके आंत के खंड के स्तर पर समाप्त होता है। हमारी योजना पूरे वक्षीय थोरैकोएब्डोमिनल और समीपस्थ इन्फ्रारेनल पेट महाधमनी को उजागर करने की है। फिर हम प्रदर्शन करेंगे - आंत के सभी जहाजों का नियंत्रण। हम रोगी को दिल लेने के लिए एक बाएं अलिंद ऊरु बाईपास में रखेंगे - बाएं दिल से रक्त और पुनर्निर्माण करते समय निचले छोरों और रीढ़ की हड्डी को पार करेंगे। हम यहां एक समीपस्थ एनास्टोमोसिस के साथ शुरू करेंगे और इस क्षेत्र में कहीं भी हमारे समीपस्थ - डिस्टल एनास्टोमोसिस को खत्म करेंगे। हम सीलिएक धमनी और बाएं गुर्दे की धमनी के पुनर्निर्माण के लिए चुन सकते हैं यदि उन्हें इसकी आवश्यकता होती है। पुनर्निर्माण के पूरा होने पर, हम कैनुला को हटा देंगे और पर्फ - परिधि को अपने आप पर परफ्यूज करने की अनुमति देंगे, और फिर हम पेट बंद कर देंगे।

अध्याय 2

3 थोराकोएब्डोमिनल महाधमनी एन्यूरिज्म के माध्यम से एक सीमा के लिए, हम रोगी को एक सही पार्श्व डेक्यूबिटस स्थिति में तैयार करते हैं। हम कूल्हों को लगभग 45 डिग्री पर वापस गिरने की अनुमति देते हैं, जिससे हमें छाती और पेट के संपर्क में आते हैं। रोगी को इस तरह से तैनात किया जाता है कि हाथ को आगे बढ़ाया जाता है। स्पाइनल ड्रेन और मोटर evoked संभावित लाइनों यहाँ और वहाँ हैं. ठीक। ठीक है, आप लोग तैयारी कर सकते हैं।

अध्याय 3

तो हमारा - हमारा साथी है - डॉक्टर अंग्रेजी - सर्जिकल चीरा को चिह्नित कर रहा है। वह स्कैपुला की नोक की पहचान कर रहा है और रीढ़ की हड्डी और स्कैपुला की औसत दर्जे की सीमा के बीच के बिंदु को ढूंढ रहा है। तो चीरा उस रेखा के साथ गर्दन के आधार से फैलता है कि वह स्कैपुला की नोक के नीचे चिह्नित कर रहा है और फिर पसलियों के समानांतर पूर्वकाल में और फिर नीचे - अम्बिलिकस के नीचे पेट पर - कहीं बी - सिम्फिसिस प्यूबिस और रोगी के उम्बिलिकस के बीच बीच में। तो वह उस निशान को वक्ष के पार रोगी के सामने तक बढ़ाएगा।

हम शुरू करेंगे। मैं यहाँ दूसरी हेडलाइट लेने जा रहा हूँ, सज्जन. आप पेट की दीवार पर जाने जा रहे हैं और प्रावरणी में नहीं जा रहे हैं। अब हम सिर्फ त्वचा को खोल रहे हैं, पीठ और पेट के चमड़े के नीचे वसा में हो रही है। हम किसी भी रक्तस्राव को सूखते हैं जो हम बनाते हैं ताकि, जब हेपरिन दिया जाता है, तो रक्त की हानि कम से कम हो। तो यह trapezius मांसपेशी यहाँ है. Latissimus dorsi यहाँ है - पीठ पर छाती की मांसपेशियों. आप बस प्रावरणी पर सही होने जा रहे हैं और इंतजार कर रहे हैं, शॉन। यदि आप पहले से ही वहां हैं, तो इस तरफ कुछ रेक के साथ मेरी मदद करें। यह latissimus dorsi अब विभाजित किया जा रहा है. यह latissimus dorsi का अंत था। मैं बस इसके नीचे कुछ फ्लैप बनाऊंगा ताकि मैं इसे बाद में पुनर्निर्माण में मदद कर सकूं। ठीक। यह अब जाल है, इसलिए हम ट्रेपेज़ियस मांसपेशी को विभाजित करने जा रहे हैं। और मैं इसे परतों में अलग करता हूं और इसे परतों में वापस एक साथ रखता हूं। तो मैं जाल और rhomboids एक साथ एक बड़ी परत के रूप में नहीं लेता; मैं उन्हें अलग से सिर्फ इसलिए लेता हूं क्योंकि उन्हें एक साथ वापस रखना आसान है, लेकिन कुछ लोग उन्हें एक परत के रूप में लेते हैं और इसे एक साथ इस तरह से वापस जोड़ते हैं। ये rhomboids हैं।

चलो serratus के लिए एक विपणन सिलाई है. यह सेराटस पूर्वकाल है। पीछे की सीमा को चिह्नित किया गया है ताकि यह हमें बाद में मरम्मत को लाइन करने में मदद कर सके। सेराटस का विभाजन पूर्वकाल में आगे बढ़ता है - जहां पसलियों जा रहे हैं, उसके समानांतर। आप देख सकते हैं कि स्कैपुला को झूलने से रोकने में मदद करने के लिए पसलियों के लिए आसंजन और फाइब्रोसिस होना शुरू हो रहा है। तो आमतौर पर, पहली पसली जिसे आप यहां महसूस कर सकते हैं वह दूसरी पसली है - यह वास्तव में पहली पसली नहीं है। वह छोटी है। उसका serratus अच्छी तरह से पालन किया जाता है, इसलिए मैं वास्तव में इसे बाधित नहीं करना चाहता। यदि आप अब यहां महसूस करते हैं - सेराटस के आसंजन के बीच, ठीक है - पहली पसली है। यह फ्लैट पहली पसली है। तो यह एक, दो, तीन, चार, पांच है - गिनती और पुष्टि करें। DeBakey मेरे लिए. ठीक है, इसलिए हम पांचवीं पसली को चिह्नित करेंगे। यह हमारा प्रवेश बिंदु होने जा रहा है। मैं बस चीजों को वहां तक सुखाना चाहता हूं और बीफ करना चाहता हूं - इससे पहले कि हम उन सभी को वापस नीचे गिरने दें।

ठीक है अब retractor के साथ बाहर आओ. हम रेक पर वापस जाने जा रहे हैं और इस कस्टम मार्जिन को उजागर करने जा रहे हैं। यहाँ और यहाँ। वास्तव में, हम छठी पसली के शीर्ष पर जा रहे हैं, है ना? यह है - यह एक चौथा इंटरस्पेस होगा। हाँ। तो मैं आपके लिए एक रिब को उजागर करूंगा ताकि आप देख सकें, और फिर हम बस यहां आएंगे, इसलिए। इसलिए हम धीरे-धीरे यहां इंटरकोस्टल मांसपेशियों को विभाजित कर रहे हैं। तो मेरी प्रारंभिक त्रुटि पांचवीं पसली को जुटाने की कोशिश कर रही थी। यह वास्तव में है - छह पसली के नीचे जो हम छाती में प्रवेश कर रहे हैं।

चलो मेरे लिए एक बड़ा केली है। इसे पहले ले लो, शॉन। अब कॉस्टल मार्जिन के नीचे आओ। कृपया कुछ और घुमाएं। डायाफ्राम यहां जुड़ा हुआ है, और हम वहां की हड्डी के पिछले किनारे के साथ जलने जा रहे हैं ताकि हम इसे बंद कर सकें। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, यह पर्याप्त है। चलो एक बड़ा केली और एक घर भारी सीधे कैंची है. यह अच्छा है - बंद करो। बंद करें - कैंची मत करो - बस बंद करो। देखो जहां युक्तियाँ - कम युक्तियाँ जा रहा कृपया. तुम वहाँ जाओ। तुम वहाँ जाओ।

आप यहां ऊपर उठाने जा रहे हैं। आप यह देखने जा रहे हैं कि क्या नीचे कोई ब्लीडर हैं, और आप उन्हें पकड़ने और उन्हें मारने जा रहे हैं। वहां से अपना हाथ बाहर निकालें - आपको इसकी आवश्यकता नहीं है - मुझे लगता है कि आपको इसकी आवश्यकता है। हो सकता है कि वहाँ पर एक रेक अच्छा होगा. ठीक है, आप यहां रिब को उठाने जा रहे हैं। मैं यहां नीचे आने जा रहा हूं और इस पेरी में से कुछ को जुटाने जा रहा हूं - पेरिकार्डियल वसा बंद हो गया है। मैं उस DeBakey ले जाऊँगा. अपनी उंगली को यहां वापस ले जाएं और उस तरह से ऊपर उठाएं। तुम वहाँ जाओ। मैं अब एक पिकअप होगा. इसे दूर ले जाओ, ब्रूस। अब हमारी फ्रेनिक तंत्रिका कहां है? एक सेकंड के लिए रुकें। वहीं, मैं शर्त लगाता हूं। ठीक है। चलो मेरे लिए अंकन सिलाई है. आइए सुनिश्चित करें कि यहां कोई फ्रेनिक तंत्रिका नहीं है।

ठीक है, तो इस तरह से मुझे पता है कि जीआई स्टेपलर को अब कहां जाना है। ठीक है, चलो शॉन के लिए एक जीआईए स्टेपलर है। आप इसे इस तरह से पार करने जा रहे हैं। आप यहां केंद्रीय डायाफ्राम से दूर रहने जा रहे हैं। वहीं - बंद करो। कटौती। और कोण को न बदलें क्योंकि आप नीचे आना शुरू कर रहे हैं, इसलिए - यह अच्छा है। मेरे ब्लूज़ की आग जाओ। सुई वापस - एक और सिलाई. जहां, इसे लंबे समय तक रखें बस मत करो - हम उन्हें अंत में काट देंगे, ताकि हम उन्हें हैंडल के रूप में उपयोग कर सकें। क्या यह बेहतर महसूस करता है? हाँ। धन्यवाद।

मुझे एक पिकअप है और शॉन एक Bovie कृपया ले लो. हम इनमें से कुछ फेफड़ों के आसंजन को लेने जा रहे हैं। हम डायाफ्राम के मांसपेशियों के हिस्से में दूर काम करते रहेंगे क्योंकि हम इसे विभाजित करते हैं। तो बोवी फेफड़ों के आसंजन. DeBakey, ब्रूस, कृपया। दिल पर जोर न दें। हम दिल के लोगों पर धक्का दे रहे हैं, ठीक है? ठीक है, यह पर्याप्त होना चाहिए। चलो एक और जीआईए स्टिप लेते हैं - स्टेपलर आग। अब वह थोड़ा बहुत केंद्रीय है। मैं चाहता हूं कि आप इस तरह से बाहर आएं। चलो एक बड़ा मूत्राशय है। सामान मैं विभाजित करने की कोशिश कर रहा हूँ उठाओ. महाधमनी है। सूखी है कि वहाँ से खून बह रहा है. यह अवर फुफ्फुसीय शिरा ऊपर आ रहा है. बस, बहुत हुआ। क्या आप मेरे लिए एक Duval फेफड़ों क्लैंप कृपया है? समकोण वापस। इसे खोलें। इसे उठाओ और इसे मार डालो।

तो अब हमारे यहां सीने में एक्सपोजर है। हमें अभी भी कुछ और फेफड़ों को जुटाना है जो एन्यूरिज्म से अटक गया है। हाँ, बाएं फेफड़े बहुत अच्छा लग रहा है. धन्यवाद।

अध्याय 4

अब जब हमने इसे खोल दिया है, तो चलो इसे थोड़ा और पीछे हटना देते हैं। कृपया समकोण वापस करें। पुल, शॉन. उस शाखा को चार करें जो अभी पार कर रही है। यहीं स्कोर करें। जारी रखो। कोई बात नहीं। डायाफ्राम को न जलाएं - यहां रेशेदार सामान है। आप मेरी उंगलियों के किनारे को ठीक नीचे देख सकते हैं। धन्यवाद।

किडनी अब ऊपर है। समकोण। मेज वापस मेरी ओर बारी बारी से दोस्तों. कृपया इसे चार करें। चलो मेरे लिए एंडो-जीआईए स्टेपलर है। चलो एक सिलाई है। एक और आग। एक और सिलाई. क्या आप लोग मेज को मेरी ओर घुमा सकते हैं कृपया? इसे बाहर निकालो। हाँ।

हमारे अवर फुफ्फुसीय स्नायुबंधन और नस है। हमने अवर फुफ्फुसीय स्नायुबंधन को विभाजित किया है। श्मिट कृपया। इसे यहां उठाएं। समकोण। वह बोवी ले जाएगा। इस लाइन को मेरे रास्ते से बाहर निकालें - लाइन। तार। चलो एक हथेली है। मैं एक और Duval फेफड़ों क्लैंप होगा. इस सामान को यहां नीचे ले जाएं - मुझे देखने दें कि क्या मैं वहां थोड़ा और अधिक जुटा सकता हूं। यह जल्द ही पेरिकार्डियम में होना शुरू होने जा रहा है।

ठीक है, वहाँ pericardium है. इसलिए जब मैंने जोश के साथ ऐसा किया, तो वह कहता था कि बस पेरिकार्डियम में जाओ। समस्या यह है कि जब आप अपनी सिलाई को नस में लेते हैं और आप इसे पेरिकार्डियम में चिपकाते हैं तो आपको वास्तव में नस नहीं मिलती है, इसलिए हम शायद हमारे कैनुलेशन पर्स-स्ट्रिंग को वहीं रखेंगे। सबक्लेवियन यहीं है, इसलिए हमारा समीपस्थ एनास्टोमोसिस यहां सही होने जा रहा है। चलो इस पसली को झुकाते हैं। मेरे लिए पिक. अब ले लो - तुम पसली बस Bovie के ऊपरी किनारे पर सभी तरह से सही के माध्यम से प्राप्त कर सकते हैं, है ना? उस पसली के ऊपरी किनारे पर 1 सेंटीमीटर से 1 और 1/2 सेंटीमीटर छेद प्राप्त करने के लिए। कृपया मैं एक समकोण लूंगा। बोवी मेरे लिए। इसे देखने के लिए शुरू के माध्यम से आ रहा है - आते रहो.

ठीक। आप देख सकते हैं कि वहाँ है - पायदान है कि मैं के लिए साफ कर दिया है - ऊपर - जहां intercostal पोत आमतौर पर चलाता है. इसे मेरी ओर छील लें। हड्डी पर रहो। पीछे की तरफ सामान को छील लें। अच्छा। चलो एक कैंची है। और नीचे स्लाइड और कटौती, और फिर एक सेंटीमीटर ऊपर स्लाइड और काट। बोवी । आप कुछ Bovie और हड्डी मोम या जो कुछ भी आप वहाँ चाहते हैं डाल सकते हैं. धीरे-धीरे विभाजित करें - पास न करें। बिंदु गहरा कारण है कि नीचे गुर्दे की धमनी है. भनभनाहट। चर्चा यहाँ - क्या मैं खुला पकड़ रहा हूँ. देखें कि आप क्या कर रहे हैं? धीरे-धीरे चार। ठीक है, एक और। आपको यहाँ से जाना है। एक और सिलाई. भारी कैंची. ठीक है, मुझे चर्चा करने के लिए तैयार हो जाओ जहां। भनभनाहट। भनभनाहट। भनभनाहट। भनभनाहट। भनभनाहट। यहाँ बज़. मुझे लगता है कि यह सील है - एसएमए - जितना मैंने सोचा था कि यह होने जा रहा था उससे बहुत कम है। सीलिएक है कि पत्तियों के रूप में यहाँ चूसना. सीलिएक को कुछ छोटी शाखा मिल गई है जो जल्दी से बंद हो रही है। चूसना, चूसना, चूसना. चूसना। चलो एक सूखी स्पंज और एक पिकअप है। ठीक है, यहाँ चूसना.

अध्याय 5

आइए देखें कि क्या हम यहां इन्फ्रारेनल महाधमनी के चारों ओर प्राप्त कर सकते हैं। सबसे पहले क्लैंप के लिए जाने जा रहा है - शुरू में, हम एक क्लैंप और अनुक्रमिक के लिए एक क्लैंप करने जा रहे हैं। फिर मैं क्लैंप, क्लैंप करने जा रहा हूं - सीलिएक को बंद कर दें - यहां एक बेवल डिस्टल एनास्टोमोसिस करें। मैं शायद सिर्फ सीलिएक के नीचे एक बेवेल करने जा रहा हूं और सीलिएक को फिर से प्रत्यारोपित कर रहा हूं, ठीक है? नहीं। हमें इतने नीचे जाने की जरूरत नहीं है। नहीं। यहाँ बहुत सारी सूजन वापस आ गई है। यह वास्तव में अटक गया है। इसलिए हम फंस गए थे। हमने आंशिक रूप से उन इंटरकोस्टल में से एक को खोल दिया है। वहाँ दूसरी जोड़ी है कि वहाँ वापस पालन किया गया था, तो यही कारण है कि मैं इसे इस तरह से जुटाने के लिए दूसरे एक में कटौती की थी - उन दोनों के पीछे मिल गया, चारों ओर महाधमनी बारी बारी से करने में सक्षम था, और फिर इसे मरम्मत. आपको यहाँ से जाना है। कृपया एक और। और याद रखें - बस सीलिएक धमनी के साथ किसी न किसी तरह से मत बनो क्योंकि यह चीर देगा। और यहाँ। हां, जहाज को थोड़ा सा उत्तर की ओर ले जाएं। चूसना। मुझे यहाँ एक चर्चा दे, जहान. आप कर रहे हैं - आप अपनी जरूरत जा रहे हैं - यह ... यहाँ चूसना. कृपया समकोण करें। एक Surgicel जाओ? आकस्मिक। पोत पाश कृपया. इसे वहां धक्का दें, हाँ। क्या आपके पास एक और टुकड़ा है? और एक और? और उस टुकड़े के साथ जो अभी भी वहां वापस आ गया था - काठ का जो अभी भी जुड़ा हुआ था - अगर हम महाधमनी को और अधिक रोल करते रहे, तो मैं एक बड़ा एडवेंटियल छेद बना रहा था, यही कारण है कि मैंने रोक दिया और अधिक जुटाया - इसे रोकने के लिए। यहाँ पैर की अंगुली. चूषण। मैं एक Metz मिल सकता है?

मैं उस तरफ करने जा रहा हूँ। बस मेरे विपरीत पकड़ो - नीचे, वहां में। यह पहली शाखा है जिसे हमने देखा था। एक बार जब यह चला जाता है, तो हम और अधिक जुटा सकते हैं। अब जोर से खींचते न रहें - बस अपने बाएं हाथ से खींचें। इसे अपनी ओर पकड़ो। चलो एक 15 ब्लेड है। चलो एक कैंची है। चलो एक सक्शन लेते हैं। कश्मीर - टाई है कि ऊपर, शॉन. मैं एक ठीक सही कोण और एक 3-0 रेशम टाई वापस की जरूरत है. छोटी क्लिप. छोटी क्लिप. सामान को नीचे जाने से रोकने की कोशिश कर रहा है, आप जानते हैं? मेट्ज़ । क्या आप अपने संदंश के साथ धमनी को इस तरह से नज कर सकते हैं? यहां तक कि यह भी मदद करेगा। हाँ। और फिर बताओ कि कब चूसने वाले को वहां रखना है। उस सामान को पीछे ले जाओ। यह सामान वहीं है। सिलाई करने के लिए बहुत बेहतर है। मैंने कहा कि यह सिलाई करने के लिए एक बेहतर पोत की तरह दिखता है। क्या यह निशुल्क है? जाने दो। ठीक है, यह काफी अच्छा है। अब तालिका को दूसरी तरफ घुमाएं। हाँ। अब मैं दूसरी तरफ जा रहा हूँ।

अध्याय 6

चलो देखते हैं। एक, दो अनुक्रमिक क्लैंप साइटों - अच्छा लगता है. पिक्स और Schnidt मेरे लिए. शॉन के लिए बोवी। चलो एक स्कूपी चारों ओर चलते हैं। अपनी उंगली के साथ चारों ओर महसूस करें - बस एक उंगली के माध्यम से सही रखो। ऐसा लगता है - मैं चारों ओर पूरे रास्ते adventitial पर हूँ. आप जानते हैं, अन्यथा हम प्राप्त करेंगे - चलो एक और स्ट्रिंग है। कृपया एक और स्ट्रिंग। इसे पकड़ो। इसे खींचें। इसे चारों ओर खींचें। इसे अपने आप को खिलाएं। चूषण कृपया। आप लोग मेज को मुझसे कुछ और दूर घुमाते हैं। अब एक सेकंड पर लटका। बस इसे मोड़ें, और महाधमनी के समानांतर अपना हाथ रखें - और बस अपना रखें - यह अच्छा है। चलो एक श्मिट है। मैं बड़ा चाहता हूं - सामान्य - बड़ा सीधे बड़ा बदसूरत। यहां एक कोण वाले को चाहते हैं - शायद यहां नीचे के लिए एक कोण वाला एक, और फिर हम बस अपना रास्ता नीचे काम करेंगे। चलो एक और स्ट्रिंग है। अब हमें यहां ब्रोन्कियल शाखाओं की तलाश करनी होगी। चलो स्कूपी दौर जाना है. बज़ दाहिने हाथ. भनभनाहट। भनभनाहट।

मैं देखना चाहता हूं कि मैं यहां कहां कटौती करता हूं, शॉन, 'एकमात्र अन्य संरचना का कारण बनता है जो यहां है, और मैं वहां प्रहार नहीं करना चाहता हूं। फुफ्फुसीय धमनी का अंत है, ठीक है? यहाँ चूसना. यहाँ स्नायुबंधन है. अब यदि आप यहां एक संदंश के साथ पकड़ सकते हैं और इसे पकड़ सकते हैं, तो मैं देख सकता हूं कि संरचनाएं नीचे कहां हैं, और फिर कोई और बोवी कर सकता है। यह कैसे है? यह सब मध्यस्थानिका में लसीका। आप शायद आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को उस तरह से वापस जा रहे देख सकते हैं। फुफ्फुसीय धमनी उस तरफ होने जा रही है। कैंची। सिर्फ बंद संदंश के साथ इस तरह से बाहर vetted तंत्रिका ले जाएँ. Buzz कृपया. कृपया इसे ले लो। इसे अपने एक हाथ से ऊपर खींचें।

यह फुफ्फुसीय स्नायुबंधन है जिसे मैं किसी भी तरह से बांध रहा हूं। कृपया। चिमटा। आप बस धीरे से वहाँ पकड़ने के लिए जा रहे हैं। हम कर रहे हैं - मैं यहाँ संरचनाओं के ऊपर और cephalad भाग पर काम करने के लिए जा रहा हूँ. वहाँ अपने subclavian धमनी है. वहाँ subclavian है. इसे उठाओ और इसे पकड़ो। धन्यवाद। मेहराब पर एक सूखा स्पंज रखो और धीरे से इसे अपनी उंगलियों के साथ खींचें। ठीक है, इस पर पकड़ो।

Subclavian है सही वहाँ है. तो यह वह जगह है जहां मैं क्लैंप पूर्ण शो चला जाता हूं, और हमारे एनास्टोमोसिस को यहां सही होना चाहिए। जहाँ, धीरे से यहाँ महाधमनी पर खींच. आपके हाथों में मेहराब है। ठीक है, चलो अब महसूस करते हैं - यह थोड़ा अधिक ढीला है। हमें हमारी वेगस मिला - हमारी आवर्तक लारिन - स्वरयंत्र चल रहा है - यहां वापस चलने जा रहा है क्योंकि हमने कुछ भी नहीं काटा था। वहाँ हमारे स्नायुबंधन है. वहाँ हमारे phrenic है. ठीक। ठीक है, चलो एक ला है - Duval मेरे लिए फेफड़ों के क्लैंप. यहाँ पकड़ो. चलो एक सूखी गोद है। मेरे लिए पिकअप. वहां एक और शाखा आ रही है। और मैं एक सूखी स्पंज कृपया पहले मिल सकता है? और आप इसे ऐसे ही पकड़ेंगे। यह एकदम सही है। कृपया चारों ओर घूमना बंद करें। जब आप बहुत मुश्किल से खींच रहे हैं, तो चीजें यहां फट रही हैं - आप इसे देखते हैं? ठीक। चलो उस सिलाई है. चलो इस एक यहाँ एक प्रतिज्ञा के माध्यम से डाल दिया.

क्या आप अपनी उंगलियों को थोड़ा और अधिक धक्का दे सकते हैं, शॉन? आप देख सकते हैं कि सुई दिल में चिपकी हुई है। यह अच्छा होगा यदि आप अपनी उंगलियों को वहां नीचे ले जा सकते हैं और मदद कर सकते हैं क्योंकि यह नस बहुत छोटी है। मुझे यहां वास्तव में व्यापक काटने की आवश्यकता है। इसे इस तरह पकड़ो। मैं इसे यहाँ हुक करने जा रहा हूँ. आप इसे खिलाने जा रहे हैं, और फिर जब सुई होती है - जब मुझे मिलता है - जब मुझे नीली चीज के अपने पक्ष में ये किस्में मिलती हैं, तो आप सुइयों को पकड़ने जा रहे हैं। इसलिए मैंने ऐसा करने के लिए कहा। अब आप में फ़ीड करने जा रहे हैं - मुझे खिलाओ, मुझे खिलाओ, मुझे खिलाओ, मुझे खिलाओ - अपनी उंगली के ठीक बगल में सुइयों को काटें। स्नैप कृपया. कश्मीर - अभी के लिए Duval फेफड़ों क्लैंप बंद ले लो. Bovie इस सामान बंद. Buzz यहाँ. समकोण वापस। वह रहा। सक्शन अच्छा होगा, दोस्तों। उस दूसरे को ले लो और कृपया इसे एक प्रतिज्ञा के माध्यम से रखें। ठीक है, चलो वहाँ रुकते हैं। हाँ।

मुझे पता है जब यह 5 मिनट हो गया है. चलो मेरे लिए एक पिकअप है। चलो उन cannulas असली जल्दी है. कैंची - इस कट. चलो शिरापरक है। भारी रेशम। यह आमतौर पर 5 या 10 है। 5, है ना? हाँ। K - चलो एक छोटे से टी-बर्ग है. शॉन को अब एक लाइन क्लैंप दें, और जब मैं आपको बताता हूं - तो हम कैनुला को अंदर डालने जा रहे हैं। फिर आप इसे नीचे रखने जा रहे हैं - वास्तव में, शायद इसे एक सेकंड के लिए यहां रखें। आप यहां एक कैनुला रखने जा रहे हैं और इसे नीचे स्लाइड नहीं करने देंगे, जबकि मैं उस पर नीचे सिंच करता हूं, ठीक है? मैं इन दोनों को एक साथ बांधने जा रहा हूं, और फिर आप उस आंतरिक कैनुला को बाहर निकालने जा रहे हैं। और आप कैथेटर को नीचे रखने जा रहे हैं ताकि बाएं अलिंद रक्त इसमें आ सकें। और फिर मैं नीचे क्लैंप करूंगा, और फिर हम इसे नीचे लाएंगे, ठीक है? क्या आप मुझे थोड़ा और टी-बर्ग दे सकते हैं? और आप इस पर तनाव रखने जा रहे हैं, इसलिए मैं यहां धक्का देने के लिए आपके खिलाफ आ सकता हूं, ठीक है? और फिर चलो अब एक सक्शन है कृपया. और फिर वह schnitz अगले है. ठीक है, कृपया अपनी साँस पकड़ो। श्मिट । श्मिट । कैनुला । ठीक है, एक सेकंड के लिए रुकें। यह मुझे दे दो। ठीक है, इसे यहां पकड़ो, शॉन, अपने बाएं हाथ से। मुझे लगता है - यहाँ, मुझे लाइन क्लैंप दे. अब उस श्मिट पर तनाव - वहाँ तुम जाओ. इसे वापस स्लाइड करें, ब्रूस। इसे अपने साथ पकड़ो - वास्तव में, क्या आप इसे यहां रख सकते हैं, ब्रूस? आप सांस ले सकते हैं। ठीक है, चलो एक भारी रेशम सिलाई है। नहीं सिर्फ एक टाई, क्षमा करें। तुम वहाँ जाओ। किसी के पास कैंची तैयार है। हाँ, यह आपके लिए नहीं है। मैं एक scis ले जाएगा.

ठीक है, शॉन, आप अब जाने दे सकते हैं। हाथों को स्विच करें - हाथों को स्विच करें - ताकि यह यहां - यहां - यहां - इसे यहां रखता है, और यह यहां इसे रखता है। मैं अगले एक asepto ले जाएगा और फिर तीन तस्वीरें. कैंची पहले। K - चलो एक सिलाई है. चलो एक पोत पाश और एक तस्वीर है. अपने दाहिने हाथ से इसे ले लो, जहां, स्नैप कृपया। इसे मेरे रास्ते से बाहर ले जाएं ताकि मैं यहां प्रवेशनी सिलाई कर सकूं। आपको यहाँ से जाना है। बस तारों को तना हुआ पकड़ो - इसे बाहर न खींचें। K - इस तार पर बंद चलना. मुझे तार मिल गया। जैसे- जाने दो। इसे खींचो। चलो चलते हैं। चलो अगले dilator है. इसे थोड़ा नीचे रखें। में तार पुश. खींचना। इसे बंद करो। अगला - अगले स्तर dilator कृपया. इसे बंद करो। चलो अगले cannula है. बस इसे पकड़ो। जहां, आप तार पकड़ने जा रहे हैं, और ब्रूस, आप लाल और सफेद को एक साथ रखने जा रहे हैं। ठीक है, बस एक सेकंड के लिए वहीं रहें। ठीक है, चलो एक लाइन क्लैंप कृपया है. तार निकलने पर आप अपने अंगूठे को छेद पर रखने जा रहे हैं। मेरे प्रवेशनी को बाहर मत खींचो, जैसा कि आप इसे पकड़ रहे हैं - ठीक है। अब आप दिल - सफेद dilator बाहर ले जा रहे हैं.

क्या यह पॉप आउट होता है, या यह है - जाने वाला है? आपको थोड़ी तेजी से बाहर आना होगा, दोस्तों। जाने दो। ठीक है, चलो एक asepto कृपया है. यहां मेरी मदद करें। जाने दो। यह है - मैं बस चाहता हूं कि आप मेरी मदद करें और इसे मेरे विचार में प्राप्त करें। मुझे यहां कुछ हवा मिली है। कृपया मुझे एक सिरिंज मिल सकती है? ठीक है, इसे उतार दो। चलो ड्रिप करने के लिए खारा का एक छोटा सा है, यहाँ ड्रिप. ठीक है, आपकी लाइन खुली है। 500 प्रति घंटे की दर से दौड़ना शुरू करें। चलो एक हेपा है - एंटीबायोटिक रेशम स्पंज. चलो यहाँ एक आधा शीट है, और चलो मेरे लिए एक सिलाई है. चलो एक टाई कृपया, पहले है. इसे पकड़ो। मैं इसे सही कोण पर जरूरत है, कृपया, सामान्य की तरह.

ठीक है, आपका प्रवाह अच्छा है? ठीक है, हम लगभग 70 मतलब के डिस्टल परफ्यूजन के लिए शूट करने जा रहे हैं। चलो मेरे लिए एक भारी कैंची है। आगे बढ़ो - और एक सिलाई। कृपया इसे गिरने दें। अपने दूसरे हाथ से मेरी मदद करें। तुम- तुम मुझे पकड़े हुए देखते हो- जाने दो। चलो इनमें से एक और है। वहाँ।

अध्याय 7

हम अब पूरे समय फ्लैट रखने जा रहे हैं। हाँ। लाइन क्लैंप आप के लिए वापस आ गया है, ब्रूस. चलो मेरे क्लैंप को देखते हैं। क्या आप मेरे ऊपर लोड कर सकते हैं - क्या आप बच्चे के सीटी स्कैन को देख सकते हैं और मुझे बता सकते हैं कि उसका थ्रोम्बस कहां समाप्त होता है? क्या यह है - मुझे लगता है कि यह सब इस बुलबुले में है, है ना?

और यहां एक सेकंड आराम करें क्योंकि मैं थोड़ा ऊपर होना चाहता हूं। आप वहां तक कैसे कर रहे हैं, रैफ? आप एक क्लैंप के लिए तैयार हैं? ठीक है, मुझे कुछ मिनट दे दो। वहाँ ऊपर। मैं एक सीधे हाइड्रो की जरूरत है, और फिर - हाँ - आप इन हुक करने के लिए जा रहे हैं और ऐसा तो मैं सबक्लेवियन धमनी के पास क्लैंप डाल सकते हैं, ठीक है? मैं clamps देख सकते हैं? और वह सक्शन कहां है, या वह मलबा कहां है, माइक? मेरे लिए पिक. यह पीए है - इसे अकेला छोड़ दें। बेकार है - मैं एक पिकअप ले जाऊंगा कृपया, बी - ब्रूस। ठीक है, एक सेकंड के लिए अपने प्रवाह को नीचे घुमाएं। ठीक है, वापस ऊपर. क्या मेरे पास इंट्रारियल पर क्लैंप हो सकता है - मध्य-अवरोही - समीपस्थ अवरोही वक्ष। चलो यहाँ समीपस्थ है. चूसना। K - कैंची. Metz - आप थोड़ा सा वापस ले जाने के लिए मिला, शॉन - मैं यहाँ महसूस नहीं कर सकता. और हम एक करने के लिए जा रहे हैं - यहाँ में चूसना कृपया. वापस ले जाएँ. उसे चूसने वाला देने की कोशिश करें - आपकी मदद कर सकते हैं। हाँ कृपया। कृपया मेरे लिए इस aorata उठाओ. चूसना और आप की ओर पैर की अंगुली तो हम देख सकते हैं कि हम क्या काट रहे हैं - सुनिश्चित करें कि यह हंस नहीं है, है ना?

चलो एक रेशम 2-0 रेशम सिलाई है. अब आप क्लैंप करते हैं। इसे लो। यह यहाँ अच्छा है. चलो एक Metz है. कृपया मेरे लिए इस निचले महाधमनी पकड़ो. ठीक है, एक सेकंड के लिए आराम करो। इसका मतलब है कि आप शॉन। ठीक है, चलो एक - चार सफेद तौलिए है। एक और प्राप्त करें। मुझे यहां नीचे की आवश्यकता है, और अब यह है - आपकी उंगलियां पीए पर हैं, इसलिए खुदाई न करें - बस फ्लैट। एक संदंश पकड़ो, शॉन. आप अपना पकड़ लेते हैं - जहां के ग्राफ्ट का पक्ष। धन्यवाद। कश्मीर - चलो एक shod कृपया है. रुको, क्या यह 3-0 इस से अधिक लंबी सिलाई में आता है? अपने हाथ में संदंश, शॉन. ब्रूस, क्या आप मेरे लिए यहां वापस ग्राफ्ट पकड़ सकते हैं? यहाँ पकड़ो. इसे मेरे लिए तनाव पर रखें। कृपया शोड करें। जूता पहना हुआ। क्या आप चाहते हैं कि मैं आपका अनुसरण करूं? हाँ, यह अच्छा होगा. कश्मीर - ब्रूस, बस उस पर एक तस्वीर डाल कृपया. कृपया मुझे एक और DeBakey प्राप्त करें। चलो एक तेज हुक है। यह वहां पर्याप्त है - अब और नहीं। किसी भी कठिन खींच मत करो। ठीक है, तनाव पर इसे पकड़ो। अब इसे इस तरह से खींचना बंद करो 'क्योंकि हमें 'मोसिस' के साथ उस तरह से चारों ओर आना होगा। के - तो जहान, चूषण नीचे डाल दिया. शॉन को यह दें, और आप अपने कोण से पालन करें। चालक। पीए से सुई को बाहर रखने के लिए धन्यवाद। तनाव पर खींचो। आप शॉन को जानते हैं, चलो बस इसे जाने दें ताकि मैं ठीक से उन्मुख हो सकूं। अन्यथा, हम वहाँ सही में एक बड़ा pucker बनाने के लिए जा रहे हैं. ठीक है शॉन, ड्राइवर. आप इसे तनाव पर रखते हैं। आपको यहाँ से जाना है। मेरे करीब आओ। यह तनाव पर मिल गया।

रुको मैं - मैं तुम्हारा अनुसरण करूंगा। अपने हाथ में एक संदंश प्राप्त करें। उस का एक काट लो। हाँ। इसे के माध्यम से लाओ। अब आपका अगला एक उस तरह से जाने जा रहा है, और आप इसे अपने आप पर क्रीच करने जा रहे हैं। और आप हथियाने के बिना उस चीज के साथ एक अच्छा गहरा काटने मिलता है - अब महाधमनी के बजाय अपने आप की ओर क्रिच। इसलिए यदि आप ऐसा नहीं कर सकते हैं, तो इसे जाने दें और क्रिच वापस आ जाएं। जैसे, मैं चाहता हूं कि यह क्लैंप के पास यहां होने के लिए सीवन लाइन हो - यही वह है जो मैं कहने की कोशिश कर रहा हूं। गहरी। तुम वहाँ जाओ। अब इसे वापस लाओ। वहाँ - यह अच्छा है। गहरी। तुम वहाँ जाओ। यह वापस Creech 'कारण है कि सब वहाँ फैला हुआ है. आपको इसे जितना संभव हो सके क्लैंप के करीब लाने की आवश्यकता है। गहरा। रोलबैक। वहाँ जाओ - यह अच्छा है। महाधमनी पर raunch मत करो. अब इसे बाहर निकालें - इसे पकड़ो। अब इसे उन्मुख करें ताकि आप वहां से बाहर आ सकें। इस चीज को छड़ी मत करो क्योंकि मैं इसे पीछे छोड़ना चाहता हूं। और यदि आप कर सकते हैं, तो बहुत अच्छा है। यदि आप नहीं कर सकते हैं, तो दूसरे काटने में वापस आ जाएं। आपको पकड़ना होगा - हाँ, मैं हूं, लेकिन आपको सुई पर थोड़ा और वापस पकड़ना होगा, इसलिए हम इस तरह से संघर्ष नहीं कर रहे हैं। पक्का। ड्राइव - सुई वापस रोल - ऊपर ड्राइव. हाँ - हाँ, मैं हूँ, और मैं चाहता हूँ कि आप पीठ पर बड़ी सुई के साथ सभी तरह से आने के लिए चाहते हैं। तुम वहाँ जाओ। अब इसे फ्लिप करें, और इसे छड़ी करें - और बस अपने बाएं संदंश को वहां रखें। और बस सुई को बाहर निकालें, और इसे अपने हाथों से समायोजित करें।

क्या समय है दोस्तों? नहीं, कोई क्रॉस-क्लैंप समय नहीं है क्योंकि हमारे पास कहीं भी इस्केमिया नहीं है। मैं आंत खंड के लिए बाद में ischemia समय जानना चाहते हैं.

सुई को वापस चलाएं। इसे ऊपर ड्राइव करें। अब बस इसे जाने दें और इसे के माध्यम से लाएं - सुई। अपने संदंश को जाने दें। सुई पकड़ो। इसे रोल आउट करें और फिर इसे वापस लाएं ताकि जैसे ही यह यहां हो जाए, यह थोड़ा तंग होने जा रहा है, इसलिए कुछ सम्मान दिखाना सीखें। हम यहां क्लैंप के ठीक बगल में हैं। आप Creech के लिए मिल गया है - वहाँ तुम जाओ. यह सब आप की जरूरत है - आप एक की जरूरत नहीं है ... यह यहां दो और काटने की तरह है। इसे सही पार ड्राइव करें।

आप सबक्लेवियन धमनी को देख सकते हैं और वह घुंडी हमारे ऊपर है - हमारे क्लैंप के बाईं ओर, जहां, यह सबक्लेवियन धमनी है। यह एक अच्छा संकेत है कि यह बंद नहीं किया गया है। और आपको अच्छा लंबा - अच्छा तनाव मिल गया है, जहां, और यह वहां सही जा रहा है - ठीक है - ठीक है - ठीक है - हाँ, इसके पार या बीच में आते हैं? मैं चाहता हूं कि आप बस इसके लिए सही जाएं, और फिर शायद यदि आप इसे पार करना चाहते हैं, तो आप ऐसा भी कर सकते हैं। ठीक है के माध्यम से आओ. इसे बांध दो। चलो एक एसेप्टो है। फुफ्फुसीय धमनी को देखें। उसे एक कट दे, धारा निकलना. Trig, ट्रिगर, ट्रिगर. अच्छा। कैंची। अब मेरे लिए asepto. तो यह 'mosis' का परीक्षण करने का एक अच्छा तरीका है। और यहाँ चूषण कृपया. ठीक है सफेद तौलिए को थोड़ा सा वापस ले जाएं। जहान, अपने हाथ को थोड़ा पीछे ले जाएं। समीपस्थ clamps यहाँ बंद आ रहा है. बेशक। चलो एक Crayford सहकार्य है. इसे लो। मैं एक प्रतिज्ञा 4-0 सिलाई कृपया की जरूरत है. जाने दो। कट, धारा निकलना कृपया, ब्रूस. दाहिने हाथ से धारा निकलना। कैंची। ठीक है, जब आप ऐसा कर रहे हैं, तो आपको इस धमनी सम्मान को दिखाना होगा। अपने क्रीच को सही करने के लिए थोड़ा सा भी टॉर्क्विनग कहीं और एक छेद को फाड़ रहा है जो आपके क्रिच की तुलना में अधिक महत्वपूर्ण है। आप हमेशा दो में अपने Creech कर सकते हैं।

वहाँ अब वहाँ कुछ और खून बह रहा है. कटौती। आपको यहाँ से जाना है। चलो एक और कोण हाइड्रो पर्ची क्लैंप है अगर हम इसे कृपया कर सकते हैं. चलो एक सूखी गोद पैड है. हमारे पास बड़ा बदसूरत नहीं है। मुझे बड़ा बदसूरत और एक पिकअप दे दो। आप उन thrombeanies है? Thrombeanies - चलो उन्हें है. इसे वहां सुखा लें। मैं देखना चाहता हूं कि क्या खून बह रहा है। कुछ नहीं। ठीक है, चलो कुछ और है। चलो मैं फिर से एक सूखी गोद है.

अध्याय 8

चलो अब आप धीरे से यहाँ पकड़ अपने दिल और फेफड़ों है. आप है कि सीधे हाइड्रो पर्ची क्लैंप है? कृपया अपने प्रवाह पर नीचे आओ। नीचे। ठीक है और बैकअप. फिर से एक मोटर चलाएं। अब हमारे पास मध्य अवरोही वक्षीय महाधमनी क्लैंप्ड है। मैं इस क्लैंप को बंद करने जा रहा हूं। हम इस चर्चा करने जा रहे हैं - Bovie इस खुला. और आप वहां चूसने जा रहे हैं और मुझे दिखाने जा रहे हैं कि ब्लीडर कहां हैं, और मैं उन सभी को बांधने जा रहा हूं, इसलिए। मैं उस बोवी को ले जाऊंगा, और फिर हम कुछ 2-0 लेंगे। चूसने वाले को वहां रखो और इसे खोलो। तुम वहाँ जाओ। अधिक पकड़ो, शॉन, मेरी मदद करो। K - चलो एक सिलाई अगले है. DeBakey कृपया है. आपके हाथ में कैंची मिलती है, जहान। ले जाएँ - मेरे रास्ते से बाहर अपने संदंश. यह मेरी मदद नहीं कर रहा है। तो यहाँ? पक्का। सुनिश्चित करें कि हंस वहां नहीं है। यहां काटें।

जैसा कि मैं इसे नीचे बांधता हूं, आपको अगला ब्लीडर मिलता है जिसे मुझे बांधने की आवश्यकता है। इसे काट दो, जहान। पिकअप - एक और सिलाई. यहाँ हंस कहाँ है? वहाँ बाहर. ठीक। सुनिश्चित करें कि मैं इसे दूसरी तरफ नहीं चिपकाता हूं, जहान। मैं बढ़िया हूँ। इसे पलटें और जांचें। अच्छा - जाने दो, और फिर मेरे रास्ते से बाहर निकल जाओ। और फिर हम अगले एक को खोजने जा रहे हैं, हाँ। DeBakey. पिकअप। हाँ, मुझे पता है, तो, जहान, और अधिक हंस पर. उठाना। मैं बस एक छोटा सा काट लूंगा। इस तरह आपको एक महाधमनी मिलती है। कटौती। मुझे समझ में आ गया। मैं एक नया सही दस्ताने कृपया मिल सकता है? हमारा अगला एक, शॉन कहाँ है? यहां एक। ठीक है, पिकअप और एक और सिलाई। सक्शन और मुझे दिखाओ कि अगला एक कहां है। तो यह - लक्ष्य - अनुक्रमिक क्लैंप तकनीक के बारे में अच्छी बात यह है कि आप रक्त की हानि को कम करते हैं और यहां एक छोटे से खंड में काम करते हैं। कटौती। चलो एक है - डिस्टल परफ्यूजन क्या है? आपको यहाँ से जाना है। कशीदा। पिकअप। चूसना। आपको यहाँ से जाना है। कटौती। चूसना, चूसना, चूसना. अगले एक का पता लगाएं। पिकअप। कृपया कटौती करें, ब्रूस।

ठीक है एक सेकंड के लिए अपने पंप नीचे बारी कृपया. हाँ। वापस ऊपर जाओ। नहीं, हम अभी भी कर रहे हैं - हम सिर्फ नीचे अनुक्रमिक कर रहे हैं. कृपया एक और मोटर की जाँच करें। चलो एक Bovie है. महान - यहाँ पकड़ो और बाहर खींचो. ग्रिफ़िथ - मुझे दे दो - मुझे एक पिकअप दे दो। आप बस कार्यालय में वापस जा सकते हैं। क्या आप इसे वहां एक सेकंड में ले जा सकते हैं - जहां या आप में से एक? आगे बढ़ो। वे अच्छे हैं? धन्यवाद।

चलो वहाँ में चूसने जाओ कृपया. कश्मीर - चलो एक पिकअप और एक सिलाई है. हाँ। कटौती। कशीदा। इसे मुझे दिखाओ और फिर इसे दिखाते रहो। चलो उसके लिए कमरे को थोड़ा गर्म करते हैं, कृपया। उसका अस्थायी क्या है, Raf? 10-34. ठीक है. क्या यह एक सही है, या क्या यह क्लैंप से आ रहा है? कटौती। चलो एक सिलाई है। ठीक है, शॉन अब दूसरी तरफ जाने वाला है। कैंची। वास्तव में, कृपया मुझे एक मध्यम क्लिप दें। और चलो एक कैंची है. आप यहां कील करना चाहते हैं, इस तरह। मैं एक क्रे - Crayford सहकार्य कर सकते हैं?

यह आंत ischemia समय होने जा रहा है. मुझे पेन मार्किंग. ठीक है, चलो एक केली है. मुझे खेद है - एक केली नहीं - एक 2-0 रेशम सिलाई और एक केली। आरएएफ, हमारा क्या है - बीपी अच्छा है? आपको यहाँ से जाना है। डिस्टल परफ्यूजन अच्छा है? हाँ, मैं तुम्हें देने जा रहा हूँ - मैं तुम्हारे लिए यहाँ सीलिएक धमनी ligate करने के लिए जा रहा हूँ, ठीक है? ठीक समकोण।

अध्याय 9

और फिर चलो एक बुलडॉग है - तीन बुलडॉग। कश्मीर- आप आंत ischemia समय के लिए तैयार हैं? यह इधर आता है। सीलिएक को लिगेट किया जाता है। किसी के हाथ में जल्दी कैंची लगवाएं। K - सीलिएक clamped है. चलो सीधे बुलडॉग है। कटौती। चलो है कि सीधे हाइड्रो पर्ची क्लैंप अब है. अपने प्रवाह को नीचे की ओर मोड़ें। यहाँ में चूसना. मुझे दिखाओ कि मैं क्या clamping कर रहा हूँ. ठीक है, कृपया वापस जाओ। आंत का खंड पूरी तरह से इस्केमिक है। एक और मोटर चलाएं। चलो एक लाल रबर और सामान यहाँ की तरह हम पहले किया था, और अपने हाथ में अपने चूषण मिलता है. उसे प्राप्त करें - वह ऐसा कर सकता है। अपने हाथ में एक संदंश रखो 'क्योंकि हमें इसे खोलने और इसे खोलने की आवश्यकता है। मुझे उन 2-0 रेशम संबंधों की आवश्यकता होगी। तैयार? हम जा रहे हैं। कैंची। टांके - क्षमा करें, पिकअप और Metz. चलो भी। यहाँ में चूसना - मुझे इस तरफ से दिखाने के लिए तो मैं इस महाधमनी विभाजित कर सकते हैं. मुझे दिखाएं कि यहां सही गुर्दे की धमनी कहां है। वहीं यह वहीं है। ठीक। मैं उस Metz मिल सकता है? ठीक है, चलो भारी सीधी कैंची है। मेरे लिए पिकअप, हाँ - और चार सफेद तौलिए ऊपर। वास्तव में, चलो एक 2-0 रेशम है इससे पहले कि हम जा रहा है. कटौती। हाँ। एक और सिलाई. हमें इनमें से कुछ और टांके की आवश्यकता है, ब्रूस, ठीक है? और फिर हम आराम करने के लिए मिल जाएगा। मोटर ठीक हैं?

ये महत्वपूर्ण intercostals हैं। मोटर्स डिस्टल महाधमनी परफ्यूजन से ठीक हैं। वे जाते हैं। यदि आप उनके बारे में चिंतित थे, तो आप कटौती कर सकते हैं - चलो चलते हैं - आप उनमें प्रुइट्स डाल सकते हैं। आप कुछ Pruitts है? यह अच्छा है। यदि आप मुझे काउंटरट्रैक्शन देते हैं, तो यह मदद करता है। कटौती। अपना - सक्शन को वहां रखें, और इसे दबाव में वहां रखें - इसे बंद कर दें। काटें। चलो Pruitt और एक संदंश है. इसे रॉक करें। अब यदि आप उस इंटरकोस्टल के बारे में चिंतित हैं, तो आप कर सकते हैं। मैं वास्तव में नहीं हूं, लेकिन - देखो, हम इसे अभी के लिए वहां छोड़ देंगे। नहीं, यह काम नहीं किया - ठीक है, चलो सिलाई है। आप देख सकते हैं कि क्या होता है यदि आप डिस्टल सेगमेंट के बारे में चिंतित हैं। हमें याद दिलाएं - यदि कभी भी कोई समस्या है, तो यह वह है जिसे हम फिर से लगाने जा रहे हैं। कृपया एक मोटर चलाएं।

डिस्टल प्रेशर वाले लोग क्या हैं? कटौती। क्लैंप कब तक चला? धन्यवाद। चलो अगले महाधमनी के लिए एक सिलाई है. कैंची पहले। अब समझ में आया। ठीक।